1、肺部感染并呼吸衰竭病人疑难病例讨论肺部感染并呼吸衰竭病人疑难病例讨论 急诊内科急诊内科 徐丽丽徐丽丽 2018.3.201查房目的查房目的l学习肺部感染并呼吸衰竭的相关知识l了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相关 护理l讨论疾病护理措施是否全面，得当2 定义 肺部感染指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。 各种原因引起的肺通气和各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不或不伴伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临
2、床综合征。临床理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。表现为呼吸困难、发绀等。3二、分类：二、分类： 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰4病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变 （慢性阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘）严重哮喘）肺血管病变肺血管病变（肺栓塞）（肺栓塞）神经肌肉病变神经肌肉病变 (重症肌无力重症肌无力)肺组织疾病肺组织疾病（肺结核、
3、（肺结核、肺水肿）肺水肿）胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）（气胸、胸廓畸形）三、病因三、病因5四、发病机制四、发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加6五、临床表现五、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6. 酸碱失衡和电解质紊乱7缺O2 、 CO2潴留对机体的影响 对中枢神经的影响对中枢神经的影响缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿CO2潴留：失眠潴留：失眠、烦躁烦躁 CO2麻醉麻醉 对心脏、循环的影响对心脏、循环的影响使使HRBp ,心脑血管舒
4、张，肺小动脉收缩心脑血管舒张，肺小动脉收缩 对呼吸的影响对呼吸的影响缺氧刺激外周化学感受器通气量缺氧刺激外周化学感受器通气量CO2潴留刺激中枢化学感受器潴留刺激中枢化学感受器急性急性CO2潴留出现潴留出现Kusmaul呼吸呼吸;CO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制）时呼吸中枢抑制8缺O2 、 CO2潴留对机体的影响 对肝肾和造血系统的影响对肝肾和造血系统的影响l缺氧致组织损害缺氧致组织损害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg时肾血管痉挛时肾血管痉挛l低低PaOPaO2使肾使肾EPOEPO分泌增多，继发分泌增多，继发RBCRBC增加，增加，增加循环血
5、粘度增加循环血粘度 对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！9基本资料基本资料 床号：1床 姓名：许俊兰 性别：女 年龄：59岁 诊断：肺部感染合并呼吸衰竭10简要病史简要病史 患者因“胸闷气促半月，晕厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5转入我科。 患者既往有“高血压、高血压性心脏病、心律失常”病史多年，入院半月前无明显诱因出现胸闷、气促、无胸痛、心慌，就诊于桐城市中医院门诊，予丹红静滴治疗，两天前在静滴丹红时突发晕
6、厥一次，被送至桐城市人民医院，胸部CT提示双侧胸腔积液，肺部感染，血气分析：PH：7.18 PCO2：126.6nnol/L PO2:62mmol/L。入院后出现嗜睡，予无创呼吸机辅助通气，控制血压等治疗，患者意识好转。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧饱和度下降，医嘱予强心、利尿、无创呼吸机辅助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧饱和度维持在95%。11入院查体入院查体 T：36，P：100次/分 R：20次/分，BP:137/80mmHg。 体格检查：患者神志清，精神差，双眼球结膜水肿，皮肤巩膜无黄染，双下肺呼吸音低，房颤律，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，
7、双下肢轻度水肿。12辅助检查13辅助检查14辅助检查15辅助检查16辅助检查17入院诊断入院诊断 肺部感染 II型呼吸衰竭 双侧胸腔积液 高血压3级18 患者入院后予吸氧，患者入科时予高流量湿化给养，3.7改为普通鼻导管吸氧。 积极抗感染，入科时予美罗培南抗感染，3.9改为哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。 静脉补钾补钠，纠正电解质紊乱 平喘、化痰，氨溴索静滴化痰治疗。 护胃制酸，泮托拉唑护胃治疗。 利尿等对症支持治疗。19护理问题及诊断 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多。 气体交换受损气体交换受损 与肺部感染、肺泡通气量不足、胸腔积液有关。 营养失调营养失
8、调 低于机体需要量 与疾病消耗 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 焦虑焦虑 与呼吸困难、缺乏疾病知识有关 便秘便秘 与长期卧床、营养低于机体需要量有关。与长期卧床、营养低于机体需要量有关。 潜在并发症潜在并发症：感染性休克20一、清理呼吸道无效护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，保持呼吸道通畅。护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22，湿度50-60 ，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。
9、215.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。滴注喘定时应注意滴速，观察有无出现不良反应。6.做好口腔护理，每日2次。7.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。效果评价：患者未出现痰液增多，痰液能及时咳出。22二、气体交换受损护理目标：患者能维持正常气体交换，疾病未加重。护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.高流量吸氧3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.予半卧位，定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。效果评价：患者疾病未加重，各项生命体征稳定。23三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间
10、未出现明显消瘦护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3.遵医嘱使用白蛋白静滴，以及肠内营养支持治疗。4.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价：患者未出现明显消瘦。24四、活动无耐力 与长期卧床 营养不良有关 保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。5、对于长期卧床病人：向病人讲解活
11、动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，鼓励病人下床活动。25五、有皮肤完整性受损的危险护理目标：防止压疮形成护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，为患者取良肢位。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护效果评价：患者无压疮形成，皮肤完整性良好。26六、焦虑 与呼吸困难、缺乏疾病知识有关护理目标：患者及家属相关疾病知识了解加深，忧虑减轻。护理措施：1.保持病室的安静舒
12、适，避免干扰。2.向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性。 3.多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪。4.多巡视患者，留意其主诉，了解其需求，且尽量满足。效果评价：患者及家属对疾病的了解加深，能积极配合治疗。27七、便秘便秘 与长期卧床、营养低于机体与长期卧床、营养低于机体需要量有关。需要量有关。 护理目标：患者排便正常 护理措施：患者3.7诉排便困难，遵医嘱予聚乙二醇散剂通便治疗，患者未再诉排便困难，症状缓解。嘱多食富含纤维素食物。 效果评价：患者每日一次大便，未出现便秘。28八、潜在并发症：感染性休克护理目标：预防并发症的发生护理措施：1.密切
13、监测病情变化生命体征：T不升，P细速，Bp，脉压变小意识状态：模糊、昏迷皮肤黏膜：指端变冷，花斑出入量：尿量减少，尿比重2.监测血常规、血气分析，及时发现异常，报告医生，配合处理。3.加强生活护理，基础护理。4.绝对卧床休息。效果评价：患者治疗期间无出现感染性休克等并发症。29八、健康指导：八、健康指导：1、 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3、 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4、 尽可能地将痰液咳出，并在
14、护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、 预防感冒、戒烟，戒酒。6、 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量 避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会7、 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。30一：如何缓解患者的胸闷症状 胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事，重者则觉得难不够用。轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。吸困难。31一：如何缓解患者的胸闷症状治疗要点治疗要点 缓解期：缓解期：呼吸肌功能训练；对症处理；加
15、强免呼吸肌功能训练；对症处理；加强免疫力；中医中药治疗。疫力；中医中药治疗。急性期：急性期：1.1. 积极控制感染积极控制感染2.2. 通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留3.3. 控制呼吸衰竭和心力衰竭控制呼吸衰竭和心力衰竭4.4. 处理并发症。处理并发症。32【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位休息与体位急性期急性期应卧床休息，保证病人充分睡应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。胸闷呼吸困难严重者，眠，促进心肺功能的恢复。胸闷呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。取半卧位或坐位。 缓解期缓解期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症活
16、动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。状为度。2饮食护理饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。入。33【护理措施护理措施】 3.精神心理治疗精神心理治疗：即调整心态、放松精神、消除顾：即调整心态、放松精神、消除顾虑，培养乐观豁达的性格，保持良好情绪，良好的虑，培养乐观豁达的性格，保持良好情绪，良好的情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一，情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一，使机体的生理代谢处于最佳状态，从而反馈性地增使机体的生理代谢处于最佳状态，从
17、而反馈性地增强大脑细胞的活力，改善神经功能。强大脑细胞的活力，改善神经功能。 4.体质锻炼体质锻炼：体育运动能调节和改善大脑的兴奋与：体育运动能调节和改善大脑的兴奋与抑制过程，调整大脑功能，另外，运动能明显改变抑制过程，调整大脑功能，另外，运动能明显改变人的情绪，坚持长期锻炼，能增强体质、心血管功人的情绪，坚持长期锻炼，能增强体质、心血管功能改善，自主神经的调节功能增强，使植物神经功能改善，自主神经的调节功能增强，使植物神经功能恢复。能恢复。34【护理措施护理措施】 5.按摩保健按摩保健平时如果感到心慌胸闷，可以试着按按平时如果感到心慌胸闷，可以试着按按内关穴内关穴。内关穴是心脏的保健。内关穴
18、是心脏的保健要穴，能够宁心安神，理气止痛，属要穴，能够宁心安神，理气止痛，属手厥阴心包经手厥阴心包经。中医里面的心包。中医里面的心包位于心脏外面，形象的比喻为心的围墙。当有外界邪气侵犯心脏时，位于心脏外面，形象的比喻为心的围墙。当有外界邪气侵犯心脏时，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高发人群高发人群，经常，经常按一按按一按内内关穴能起到很好的保健作用。关穴能起到很好的保健作用。 内关穴的位置很好找：手掌朝上，当握拳或手掌上抬时就能看到手掌内关穴的位置很好找：手掌朝上，当握拳或手掌上抬时就能看到手掌中间有两条筋，内关穴就在这两条筋中间，腕横纹上两寸。中
19、间有两条筋，内关穴就在这两条筋中间，腕横纹上两寸。 按揉内关穴力道要适当，不可太强，以酸胀为佳；以左手拇指螺纹面按揉内关穴力道要适当，不可太强，以酸胀为佳；以左手拇指螺纹面按内关穴右手内关，以右手拇指螺纹面按左手内关，交替进行，平时按内关穴右手内关，以右手拇指螺纹面按左手内关，交替进行，平时可以边走边按，也可以在工作之余进行揉按，按揉分钟就可以可以边走边按，也可以在工作之余进行揉按，按揉分钟就可以了。还要注意指甲不宜过长，否则会掐到穴位。如果时间比较充裕，了。还要注意指甲不宜过长，否则会掐到穴位。如果时间比较充裕，场所也合适，最好再加按场所也合适，最好再加按足三里足三里，也可以揉前胸、后背，这
20、些都能够，也可以揉前胸、后背，这些都能够起到疏通经络，预防保健的作用。起到疏通经络，预防保健的作用。35【护理措施护理措施】36【护理措施护理措施】（二）病情观察（二）病情观察 遵医嘱予心电监护，监测病人生命体征的变化，尤遵医嘱予心电监护，监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。其是呼吸频率、节律、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、胸闷、气短烦躁、昼睡夜密切观察病人有无头痛、胸闷
21、、气短烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等表现。醒、意识状态改变等表现。37【护理措施护理措施】（三）治疗配合（三）治疗配合1、氧疗护理、氧疗护理遵医嘱给予氧疗。遵医嘱给予氧疗。 型呼吸衰竭者，应持续低流量（型呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（）、低浓度（25%29%）吸氧）吸氧 急性气急发绀者，急性气急发绀者， 46L/min 呼吸衰竭患者予高流量呼吸湿化治疗呼吸衰竭患者予高流量呼吸湿化治疗38【护理措施护理措施】2用药护理：遵医嘱予用药并观察不良反应用药护理：遵医嘱予用药并观察不良反应镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸
22、抑制和咳嗽反射。吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。震颤等不良反应。使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。无力。洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。是否出现中毒反应。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。39【护理措施护理措施】（四）心理护理（四）心理护理 护士要多与病人护士要多与病人沟通沟通，安慰病人，帮助，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的信心。培养病人的生活情趣生活情趣，分散病人的注意，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的得家庭和社会的支持支持，增强病人战胜疾病的，增强病人战胜疾病的信信心心，缓解其焦虑急躁情绪。，缓解其焦虑急躁情绪。 40二：学习呼吸湿化治疗辅助通气 请您看高流量呼吸湿化治疗徐丽丽-急诊内科2018.3.20.pptx41谢谢大家，请指教！42
