1、呼吸衰竭护理十堰市太和医院呼吸科袁晨02病例导入COTENTS / 目录01呼衰相关知识03床边问诊、诊断04提出护理问题06分析讨论05制定护理措施呼吸衰竭相关知识01respiratory failure第一部分呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面标准大气压下，于静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭（简称呼衰）。
2、支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧呼吸衰竭病因Etiology of respiratory failure肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病胸廓与胸膜胸廓与胸膜病变病变神经肌肉病变脑血管
3、病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足分类Clinical manifestation按血气按血气型型型型按呼吸环节按呼吸环节通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍按发生过程按发生过程急性急性慢性慢性按发病机制按发病机制中枢性中枢性外周性外周性临床表现Clinical manifestation（1 1）呼吸困难）呼吸困难 最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。临床表现Cl
4、inical manifestation（2 2）发绀）发绀 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。临床表现Clinical manifestation（3 3）精神神经症状）精神神经症状轻度缺氧 注意力不集中、视力、智力、记忆力或定向力减退 缺氧加重烦躁，嗜睡、谵妄及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼夜颠倒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）临床表现Clinical manifestation（4 4
5、）循环系统症状）循环系统症状 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循坏淤血等右心衰竭表现，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。 临床表现Clinical manifestation（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。体征外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视神
6、经乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失。临床表现Clinical manifestation静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）6.7Kpa（50mmHg）为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为1型呼吸衰竭血气分析血气分析痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药痰液检查痰液检查呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症电解质检查电解质检查如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现其他检查其他检查1234检查Physical 13Step3Step3纠正酸碱失衡和代谢紊乱、病因治疗、一般支持治疗Step1Step1保
7、持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，缓解支气管痉挛，建立人工气道。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注Step2Step2 纠正缺氧，增加通气量、减少CO2潴留可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍时应使用呼吸兴奋剂或机械通气以改善低氧血症Step4Step4抗感染，感染是呼吸衰竭的重要病因之一，因此需积极抗感染治疗治疗Treatment呼吸衰竭处理原则呼吸衰竭处理原则：保持呼吸道通畅的前提下，迅速纠正缺氧、CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极处理原发病，消除诱因，防治并发症010203解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，降低气道阻
8、力，减少能量消耗改善机体的营养状况增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、血浆、白蛋白坚持锻炼每天作呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能预防Prevention保持呼吸道通畅病例导入02Case-based第二部分l患者：刘隆昌l住院号：1696566l性别：男l年龄：86岁l民族：汉族l婚姻：已婚l文化程度：文盲l入院方式：轮椅l入院日期：2018/8/1病例导入-病历资Medical Recordsl主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，再发加重4天。l现病史：患者4天前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，咳较多白色泡沫痰，伴喘息、活动后气促加重，伴乏力、纳差，无发热，无鼻塞流
9、涕，无明显双下肢水肿，无胸痛、咯血，无意识障碍。今为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期、肺心病”收入我科。l既往史：有“高血压”病史多年，血压最高达180mmHg，平素服用伲福达片等药物治疗。否认“冠心病、糖尿病、肝炎、结核”等病史。否认食物、药物过敏史。否认手术、外伤史。病例导入 - 病情介Illness introduction病例导入 辅助检查Illness introduction辅助检查血液分析血液分析WBC12.67G/L，NE#10.27G/L，LY#0.57G/L，MO#1.8G/L，NE%81.1%，LY%4.5%，MO%14.2%肝肾功能电解质肝肾功能
10、电解质钠128.3mmol/L，氯80mmol/L，白蛋白37.9g/L，白蛋白/球蛋白0.97，葡萄糖7.17mmol/L，尿素11.92mmol/L，碳酸氢根51.7mmol/L，hsCRP218.79mg/L，SAA123.04mg/L凝血功能凝血功能Fbg5.98g/L，TT10.9秒，D-二聚体0.93mg/L，FDP8.09mg/L，cTnI0.022ng/ml，BNP906.92pg/ml，ESR25mm/h。痰细菌学检查痰细菌学检查结核抗体结核抗体阳性影像学检查影像学检查床边胸片提示：慢支并感染、肺气肿心脏彩超提示：动脉瓣退行性变并少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退，E
11、F：61%l静脉输液静脉输液：美罗培南、左氧氟沙星、多索茶碱、甲强龙、泮托拉唑、氟康唑l口服用药口服用药：心痛定、吲达帕胺缓释片、曲美他嗪、比索洛尔、稳心颗粒、辅酶Q10、可定、浓钠l雾化用药雾化用药：氨溴索、普米克、可比特病例导入 治疗Treatment床边问诊、体检03asking and physical examina第三部分主要症状主要症状既往史既往史（用药）（用药）检查检查最后诊断最后诊断现病史现病史家庭社会家庭社会经济情况经济情况治疗治疗STEP 01STEP 02STEP 03STEP 04STEP 05STEP 06床边问诊asking and physical examin
12、a六问：怎么问22问诊结果：家族史床边问诊asking患者主要联系人为儿子刘某，电话：136XXXX7335 l T:36.7T:36.7，P:121P:121次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分，分，BP:152/75mmHgBP:152/75mmHg，SPO282%SPO282%。l 神志清楚，精神差，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇、指神志清楚，精神差，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇、指端无明显紫绀，双眼球结膜无水肿。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音减低，端无明显紫绀，双眼球结膜无水肿。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音减
13、低，听诊双肺可闻及明显的干、湿性啰音。心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及听诊双肺可闻及明显的干、湿性啰音。心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，剑突下可闻及心音，强于心尖部。腹软，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双病理性杂音，剑突下可闻及心音，强于心尖部。腹软，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。下肢无水肿。床边体检physical examina提出护理问题04Question of Nursing第四部分护理问题Question of Nursing护理问题护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增加而粘稠、无力咳嗽、意识障碍或人工气道有关气体交换受损气体
14、交换受损各种原因导致的肺通气和换气过程障碍有关营养失调营养失调与食物摄入减少、长期慢性机体消耗增多有关 焦虑焦虑与呼吸困难、病情危重、气管插管与预后的顾虑有关语言沟通障碍语言沟通障碍与呼吸困难、人工气道与持续机械通气有关潜在并发症潜在并发症感染、肺性脑病、水电解质紊乱、上消化道出血、休克等制定护理措施05nursing measures第五部分护理措施nursing measures鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。帮助排痰。帮助排痰。危重患者每23h翻身拍背一次。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要给予吸痰。神志清醒者可做雾化吸入神志清醒者可做雾
15、化吸入(4)(4)建立人工气道。建立人工气道。对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。(5)(5)机械通气病人的护理机械通气病人的护理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。1.保持呼吸道通畅PaO2PaO2（80-100mmHg80-100mmHg）PaCO2PaCO2（35-45mmHg35-45mmHg）氧浓度（氧浓度（% %）=21+=21+4 4氧流量（
16、氧流量（L/minL/min）。）。型60正常（低氧血症）较高浓度（35%）吸氧型6050（高碳酸血症）低浓度（35%）低流量持续吸氧氧疗疗效的观察：氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。护理措施nursing measures2.氧疗护理措施nursing measures3.用药护
17、理1.遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。2.在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。护理措施nursing measures1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。
18、3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。4.病情观察护理措施5.5.潜在并发症潜在并发症护理措施nursing measures1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。322.饮食指导给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。
19、对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。4.4.疾病知识指导疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。 1.休息与环境指导患者卧床休息，减少耗氧，营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%护理措施nursing measures5.5.疾病预防指导疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动
20、与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态 6.6.心理护理心理护理因此对神志清醒的病人，应多与其交谈，了解病人心理动态，以耐心、细致的护理工作，取得病人的信任和合作，同时在家属的配合下，帮助病人克服不良情绪，树立战胜疾病的信心。分析讨论06Analysis and discussion第六部分l 问题：优质护理服务链在呼吸衰竭中的应用 分析讨论Analysis and discussionl解答： l 问题2：经鼻高流量吸氧在呼吸衰竭患者中的应用 分析讨论Analysis and discussionl解答： 知识链接附附Knowledge link附加部分l 问题2： 知识链接Knowledge linkl 解答： l 问题2： 知识链接Knowledge linkl 解答： 演示完毕，谢谢观看袁晨呼吸科十堰市太和医院
