1、YIXIAOBING1 YIXIAOBING2呼吸机的应用呼吸机的应用广东省中医院广东省中医院 李俊李俊YIXIAOBING3呼吸系统的基本生理呼吸系统的基本生理1.1.呼吸系统的基本解剖呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题YIXIAOBING4呼吸系统上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化、加温过滤、湿化、加温F咽咽F喉喉呼吸机呼吸机( (应用气插和气切应用气插和气切）: :吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子湿化器电子湿化器 人工鼻人工鼻YIXIAOBING5呼吸系统下呼吸道：下呼吸道：F气管气管F支气管支气管F终末细支气管终末细支气管F肺泡肺泡
2、( (肺内气体交换肺内气体交换) )YIXIAOBING6肺泡-肺内气体交换YIXIAOBING7重要概念 功能残气量(FRC)的临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷 机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC)YIXIAOBING8呼吸系统的基本生理呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.2.自主呼吸的基本过程自主呼吸的基本过程3.呼吸过程中的血液循环问题YIXIAOBING9整个呼吸过程(广义的“呼吸”) 肺部换气：外界
3、和肺泡之间气体的吸入和呼出 肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散 静脉血 动脉血 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管 细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散 动脉血 静脉血机械通气机械通气YIXIAOBING10肺内气体交换-氧合YIXIAOBING11自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气YIXIAOBING12呼吸肌YIXIAOBING13呼吸肌的作用胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提升前锯肌 - 提升多数肋骨斜角肌 - 提升头两条肋骨外肋间肌 - 扩张胸膛腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同时将腹
4、内物向隔膜下压内肋间肌 - 压下胸膛YIXIAOBING14肺内压的变化肺内压的变化YIXIAOBING15隔肌和肋间肌收缩隔肌和肋间肌收缩胸内容积增大胸内容积增大胸膜内压变负胸膜内压变负肺扩张肺扩张肺内压变负肺内压变负外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中胸膜内压胸膜内压肺内压肺内压肺内气量肺内气量YIXIAOBING16呼吸系统的基本生理呼吸系统的基本生理1.呼吸系统的基本解剖2.自主呼吸的基本过程3.3.呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题YIXIAOBING17呼吸过程中的血液循环问题 静脉瓣静脉瓣 肌肉泵肌肉泵“呼吸泵呼吸泵”YIXIAOBING18吸气时：吸气
5、时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的的作用作用YIXIAOBING19自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统呼吸系统和循环系和循环系统的和谐统的和谐工作工作自然自然进化的结进化的结果果YIXIAOBING20机械(正压)通气与心肺对抗YIXIAOBING21吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通
6、气与心肺对抗通气与心肺对抗YIXIAOBING22呼吸机的基本模式1.1. 呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念2. 呼吸机的几个重要参数3. 呼吸模式4. 压力触发和流速触发YIXIAOBING23人工气道的建立人工气道的建立q气管插管气管插管经口经口经鼻经鼻q气管切开气管切开YIXIAOBING24插管插管口插管鼻插管YIXIAOBING25插管插管q经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。q插管的适应证：插管的适应证： - - 机械通气机械通气 - - 高浓度给氧高浓度给氧 - - 气管内吸痰气管内吸痰 - - 防止
7、误吸防止误吸 - - 转运病人时需要保持气道通畅转运病人时需要保持气道通畅YIXIAOBING26气道阻塞l炎症炎症/ /烧伤烧伤 通气异常及先天性气管畸形通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全l肺气肿肺气肿l 哮喘哮喘外科情况l耳鼻喉科，部分或全喉切除术耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病l昏迷昏迷l破伤风，感染破伤风，感染创伤l头面部头面部气管造口术气管造口术的适应证的适应证YIXIAOBING27气道阻力气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素临床上气道阻力增加的常见因素COPDCOPD（慢性支气管炎慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿），支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）炎症炎症 喉气
8、管支气管炎喉气管支气管炎 会厌炎会厌炎 支气管炎支气管炎机械性原因机械性原因 异物异物 肿瘤肿瘤 出血出血 气管插管气管插管 呼吸管路扭曲或积水呼吸管路扭曲或积水YIXIAOBING28顺应性顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：静态顺应性： 肥胖肥胖 痰液滞留痰液滞留 肺不张肺不张 ARDSARDS 张力性气胸张力性气胸动态顺应性：动态顺应性： 支气管痉挛支气管痉挛 气道阻塞气道阻塞 气管插管扭曲气管插管扭曲YIXIAOBING29呼吸力学监测呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力
9、的金标准金标准40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610YIXIAOBING30A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceD DP = 阻力D D P = 顺应性PEEPABC0Time (sec)YIXIAOBING31 压力波形压力波形YIXIAOBING32机械通气的基本原理机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically
10、 ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。YIXIAOBING33呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统( (送气送气, , 无反馈无反馈) )Vs.闭环控制系统闭环控制系统( (监测监测-反馈控制反馈控制) )YIXIAOBING34机械通气的适应证机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护 YIXIAOBING35机械通气目的机械通气目的 提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），
11、以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合YIXIAOBING36ACCP Standards : 机械通气的目标CLINICAL 临床目标：临床目标：1. Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3. Relieve respiratory distress 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4. Prevent or reverse atelectasis 预防和改善肺不张预防和改善肺不张5
12、. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 PRIMARY前前 提：提：Avoid Iatrogenic Lung Injury避免医源性避免医源性肺损伤肺损伤YIXIAOBING37呼吸机的基本模式1. 呼吸机的基本概念2.2.呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数3. 呼吸模式4. 压力触发和流速触发YIXIAOBING38呼吸三要素:压力、容(流)量和时间流速流速- -时间曲线时间曲线压力压力- -时间曲线时间曲线压力压力(P )：Pressure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow时间时间( t )
13、：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换YIXIAOBING39重要呼吸参数压力压力- -时间曲线时间曲线流速流速- -时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气
14、量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp. = 潮气量潮气量VT / 顺应性压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量YIXIAOBING40机械通气类型：机械通气类型：1.1.无创型无创型2.有创型有创型YIXIAOBING41呼吸机
15、的基本模式1. 呼吸机的基本概念2. 呼吸机的几个重要参数3.3.呼吸模式呼吸模式4. 压力触发和流速触发YIXIAOBING42无创正压通气无创正压通气 适应证适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸频率25/min YIXIAOBING43无创正压通气无创正压通气 相对禁忌证相对禁忌证呼吸停止呼吸停止心血管状态不稳定心血管状态不稳定病人不合作病人不合作面部、食管、胃手术面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤颅面创伤或烧伤误吸危险性大误吸危险性大无法保护气道无法保护气道上呼吸道解剖结构病变上呼吸道解剖结构病变极度焦虑极度焦虑过度肥胖过度肥胖
16、分泌物多分泌物多YIXIAOBING44完全还是部分通气完全还是部分通气 完全通气支持完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人 YIXIAOBING45完全还是部分通气完全还是部分通气 部分通气支持部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryinspiratory efforts efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十
17、分重要用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应好的血流动力学反应 YIXIAOBING46呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式：
18、 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure SupportYIXIAOBING47辅助/控制模式(A/C):机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressureYIXIAOBING48优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气
19、需求 需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警YIXIAOBING49半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气YIXIAOBING50半自主型:同步间隙指令通气(SIMV) 优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸
20、机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生 缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足YIXIAOBING5140PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型组合: 同步间隙指令通气(SIMV) 强制呼吸 + 自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV)YIXIAOBING52压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线半自主型组合: 同步间隙指令通气(SIMV) 强制呼吸 + 自主呼吸
21、强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV)YIXIAOBING53自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)YIXIAOBING54 可减少呼吸作功(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)YIXIAOBING55呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间
22、 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间( (默认值：默认值：2020秒秒) )，窒息通气开窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)YIXIAOBING56呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontan
23、eous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure SupportYIXIAOBING57控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/1kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、
24、呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化YIXIAOBING58 优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求 缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸容量控制(VCV):Volume ControlYIXIAOBING59控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量-
25、-时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg YIXIAOBING60优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸压力控制(PCV): Pressure ControlYIXIAOBING61病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低 PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸
26、压力支持(PSV): Pressure SupportYIXIAOBING62自主呼吸: CPAP(持续气道正压呼吸)压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度YIXIAOBING63各各种种人人工工通通气气模模式式及及应应用用YIXIAOBING64自主呼吸改善气体分布降低的机械通气的创伤性减少镇静剂使用从上机到脱机由一个通气模式来实现改善不均质肺的气体分布PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP在两个压力水平都允许病人有自主呼吸的压力控制通气BIPAPBIPAPTM BIPAP used under licenceYIXIAOBIN
27、G65AutoFlowAutoFlow 在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动在使定容通气实现完全开放的同时，还能自动调整流量，以最低的压力输送预设容量调整流量，以最低的压力输送预设容量AutoFlow: Registered trade mark of Drgerwerk AG改善了气体分布，尤其是不均一肺改善了气体分布，尤其是不均一肺降低了峰压降低了峰压, , 改善静脉回流和血流分布改善静脉回流和血流分布病人可在通气的全过程进行自主呼吸病人可在通气的全过程进行自主呼吸病人的咳嗽等干扰不会导致通气中断和报病人的咳嗽等干扰不会导致通气中断和报警警, , 病人感觉更舒适病人感觉更舒适减少镇静剂
28、和肌松剂的使用，降低费用减少镇静剂和肌松剂的使用，降低费用更少设置呼吸机，更少报警可以降低科室更少设置呼吸机，更少报警可以降低科室的工作强度的工作强度AutoFlow YIXIAOBING66AutoFlow: Registered trade mark of Drgerwerk AGAutoFlow AutoflowAutoflow不是单独的通气模不是单独的通气模式式 作为一项附加功能，作为一项附加功能，AutoflowAutoflow是对是对DraegerDraeger呼吸机呼吸机所有定容通气模式新的补充所有定容通气模式新的补充。 只需设置更少的参数，简化只需设置更少的参数，简化了操作和培
29、训。了操作和培训。 提供了更广泛的治疗应用，提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。给病人带来更多益处。AutoflowAutoflow的设置的设置: :YIXIAOBING67新观点：压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸气流速的上升符合病人的需求范围 1 - 100% (默认值 50%)YIXIAOBING68呼吸机设置呼吸机设置 潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）YIXIAOBING69呼吸机设置
30、呼吸机设置 YIXIAOBING70状态状态帮助信息帮助信息警告警告用户信息用户信息!建议提醒报警曲线和曲线和测定值测定值触摸键构成的触摸键构成的参数和模式设参数和模式设定定YIXIAOBING71DRGER100% O2Insp.holdSettingsAlarm-LimitMeasuredValuesCalibrationConfigu- rationSpecialProceduresResetCheckStopiP6.8128CetCO2467.34.6mL/mbarmmHg5030mbarEvita 4帮助信息帮助信息功能区功能区治疗用硬键治疗用硬键智能吸痰智能吸痰;智能雾化智能雾化;
31、吸气保持吸气保持;呼气保持呼气保持YIXIAOBING72潮气量潮气量 610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） 胸壁顺应性下降时，可提高平台压YIXIAOBING73呼吸频率呼吸频率 呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避
32、免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）YIXIAOBING74吸呼（吸呼（IEIE）比比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP YIXIAOBING75吸气流速吸气流速 容量控制/
33、辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制 YIXIAOBING76氧浓度（氧浓度（F FI IO O2 2） 机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流） YIXIAOBING77PEEP(呼气末端正压) 增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已
34、打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPYIXIAOBING78PEEP / CPAP优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压YIXIAOBING79PEEP(呼气末端正压) 增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEPYIXIAOBING80PEEP / CPAP优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压YIXIAOBIN
35、G81流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速YIXIAOBING82流速触发 病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度YIXIAOBING83流速触发低水平
36、的流速满足了病人触发呼吸所作的功，有效地降低病人触发呼吸机工作所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(COPD和哮喘)的病人可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressureYIXIAOBING84机械通气并发症 呼吸机诱发的肺损伤 病人与呼吸机不同步（dyssynchrony） Auto-PEEP 气压伤 血流动力学紊乱 医源性肺炎 YIXIAOBING85停止机械通气 评估脱机条件 去除呼
37、吸衰竭的病因 停止深度镇静及神经肌阻滞 没有Sepsis 心血管状态稳定 电解质及代谢紊乱已纠正 动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O 呼吸肌功能良好 YIXIAOBING86停止机械通气 脱机参数 浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标 自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1min f/VT（次/min/L） RSBI105，预示脱机成功 YIXIAOBING87停止机械通气 自主呼吸试验 若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可进行自主呼吸试验 如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管 YIXIAOBING88停止机械通气 自主呼吸试
38、验下列情况可进行自主呼吸试验： 病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（57cmH2O） 病人脱机后连接T型管以供氧及湿化 YIXIAOBING89停止机械通气 停止自主呼吸试验 病人有呼吸窘迫体征： 呼吸次数35/min、SpO2140/min或其变化超过基线的20%、收缩压180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等 YIXIAOBING90停止机械通气 脱机方法 若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案 脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差 PSV或T管脱机方法
39、的选择取决于临床医师的习惯或经验 如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气 YIXIAOBING91停止机械通气 脱机失败 脱机失败原因 肺疾病治疗不彻底 auto-PEEP和充气过度 并存心脏疾病 营养及电解质失衡 自主呼吸试验疲劳，未充分休息 神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力 YIXIAOBING92目标:以病人为中心的呼吸策略 前提：防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并发症，如过度通气等设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation StrategiesYIXIAOBING93 阻塞型呼吸障碍 (气道阻力)哮喘支气管炎肺气肿烟雾吸入过小的插管 限制型呼吸障碍 (肺顺应性)ARDS肺炎充血性心衰CHF气胸F其他限制型其他限制型n神经肌肉障碍神经肌肉障碍n腹部扩张腹部扩张n胸壁畸形胸壁畸形以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation StrategiesYIXIAOBING94以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!
