1、儿童呼吸治疗室建设及其儿童呼吸治疗室建设及其普米克令舒的临床应用普米克令舒的临床应用温州医学院附属育英儿童医院呼吸科温州医学院附属育英儿童医院呼吸科 李昌崇李昌崇2提提 纲纲 呼吸治疗室的建设 普米克令舒的临床使用建议 令舒足剂量使用的进展3呼吸治疗室的建设4儿童呼吸门诊儿童呼吸门诊地点地点：儿童门诊第三诊区：儿童门诊第三诊区布局布局：呼吸门诊、：呼吸门诊、呼吸治疗室呼吸治疗室（雾化室、（雾化室、免疫治疗中心、哮喘宣教室）免疫治疗中心、哮喘宣教室） 、纤支镜室、纤支镜室、肺功能室（诱导痰检查）肺功能室（诱导痰检查）相对集中相对集中优点优点：方便病人、社会效益：方便病人、社会效益 优化流程、经济
2、效益优化流程、经济效益 展示形象、学科效益展示形象、学科效益温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院5门诊走廊门诊走廊门诊指示牌门诊指示牌门诊诊室门诊诊室候诊区候诊区温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院6雾化室雾化室雾化配药室雾化配药室哮喘宣教室哮喘宣教室吸入装置陈列柜吸入装置陈列柜温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院7免疫治疗诊室免疫治疗诊室免疫治疗治疗区免疫治疗治疗区免疫治疗抢救床免疫治疗抢救床免疫治疗观察区免疫治疗观察区温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院8呼吸治疗室目前开展的主要
3、服务项目呼吸治疗室目前开展的主要服务项目呼吸道喘息性疾病的雾化治疗（包括呼吸道喘息性疾病的雾化治疗（包括哮喘、毛细支气管炎、喉炎等）哮喘、毛细支气管炎、喉炎等）协定处方协定处方温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院9呼吸治疗室目前开展的主要服务项目呼吸治疗室目前开展的主要服务项目培训医务人员，定期举培训医务人员，定期举办各种讲座并接收医生、办各种讲座并接收医生、护士专科进修护士专科进修免疫治疗、过敏原皮试免疫治疗、过敏原皮试温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院10呼吸治疗室目前开展的主要服务项目呼吸治疗室目前开展的主要服务项目哮喘患儿合理用
4、药指导哮喘患儿合理用药指导指导都保及气雾剂等各种吸入装置的吸入治疗指导都保及气雾剂等各种吸入装置的吸入治疗建立哮喘档案，协助哮喘患儿建立自我管理的方建立哮喘档案，协助哮喘患儿建立自我管理的方案，以便保证长期治疗和应急的处理案，以便保证长期治疗和应急的处理指导峰速仪、储雾罐使用方法指导峰速仪、储雾罐使用方法温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院11呼吸治疗室目前开展的主要服务项目呼吸治疗室目前开展的主要服务项目哮喘患儿的健康教育哮喘患儿的健康教育对患者及家长进行哮喘知识教育、宣传对患者及家长进行哮喘知识教育、宣传举办哮喘之家进行哮喘的科普教育举办哮喘之家进行哮喘的科普教
5、育电话随访、咨询等电话随访、咨询等温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院12呼吸治疗室呼吸治疗室雾化吸入治疗喘息性疾病雾化吸入治疗喘息性疾病2.592.59万万 人次人次过敏原皮肤试验过敏原皮肤试验12701270人次，人次，200200人次人次标准化免疫治疗标准化免疫治疗20252025余人次，余人次，600600人次人次新建立哮喘专科档案新建立哮喘专科档案471471份，份， 260260人次人次给予给予491491余例次哮喘患儿用药指导余例次哮喘患儿用药指导20082008年呼吸治疗室医疗收入达年呼吸治疗室医疗收入达123.4123.4万万 温州医学院附属二院、
6、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院13普米克令舒的临床使用建议14雾化治疗的临床应用建议雾化治疗的临床应用建议适应症 哮喘哮喘急性发作期急性发作期慢性持续期慢性持续期临床缓解期临床缓解期咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 毛细支气管炎毛细支气管炎 病毒相关喘息病毒相关喘息 急性喉炎急性喉炎 早产儿慢性肺疾病早产儿慢性肺疾病 其它疾病其它疾病温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院15雾化治疗的临床应用建议雾化治疗的临床应用建议普米克令舒u普米克普米克 令舒令舒 唯一能喷射雾化吸入的皮质激素唯一能喷射雾化吸入的皮质激素u普米克普米克 令舒令舒 更更适合适合婴幼儿及儿童
7、患者婴幼儿及儿童患者u普米克普米克 令舒令舒 可在维持肺功能的情况下减少口服可在维持肺功能的情况下减少口服激素的用量激素的用量u普米克普米克 令舒令舒 可替代口服激素治疗哮喘急性加重可替代口服激素治疗哮喘急性加重u普米克普米克 令舒令舒 有效减少呼吸道合胞病毒性毛细支有效减少呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎婴儿发生哮喘的风险气管炎婴儿发生哮喘的风险u普米克普米克 令舒令舒 有效治疗喉炎等炎性疾病有效治疗喉炎等炎性疾病u普米克普米克 令舒令舒 具有良好的安全性具有良好的安全性温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院16雾化治疗的临床应用建议雾化治疗的临床应用建议药物选择1、哮
8、喘急性加重可以选择哮喘急性加重可以选择u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +可比特溶液可比特溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +博利康尼溶液博利康尼溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +博利康尼溶液博利康尼溶液+ +爱全乐溶液爱全乐溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +全乐宁溶液全乐宁溶液+ +爱全乐溶液爱全乐溶液温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院172、急性毛细支气管炎或有喘息的肺炎可以选择急性毛细支气管炎或有喘息的肺炎可以选择u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +沐舒坦针剂沐舒坦针剂u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +细辛脑针剂细辛
9、脑针剂u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +沐舒坦针剂沐舒坦针剂+ +博利康尼溶液博利康尼溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +细辛脑针剂细辛脑针剂+ +博利康尼溶液博利康尼溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +沐舒坦针剂沐舒坦针剂+ +全乐宁溶液全乐宁溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +细辛脑针剂细辛脑针剂+ +全乐宁溶液全乐宁溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +可比特溶液可比特溶液u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +爱全乐溶液爱全乐溶液温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院183、其他肺炎可以选择其他肺炎可以选择u可以参考哮喘、急
10、性毛细支气管炎用法可以参考哮喘、急性毛细支气管炎用法4 4、急性喉炎、急性喉炎u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +生理盐水生理盐水u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +沐舒坦针剂沐舒坦针剂u普米克普米克 令舒令舒 溶液溶液+ +细辛脑针剂细辛脑针剂温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院19雾化治疗的临床应用建议雾化治疗的临床应用建议剂量1、普米克普米克 令舒令舒 （每瓶（每瓶2ml2ml含布地奈德含布地奈德1mg1mg）u1212岁岁 0.5mg-1mg bid0.5mg-1mg bidu1212岁岁 1-2mg bid1-2mg bid2 2、博利康尼溶液、博
11、利康尼溶液( (每瓶每瓶2ml2ml含博利康尼含博利康尼5mg)5mg)u体重体重20Kg,5mg/20Kg,5mg/次，次，2424小时内最多用小时内最多用3 3次次u体重体重20Kg,2.5mg/20Kg,2.5mg/次，次，2424小时内最多用小时内最多用4 4次次u急性严重哮喘可酌情加量急性严重哮喘可酌情加量u普米克令舒的最佳伴侣普米克令舒的最佳伴侣温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院203、0.5%0.5%全乐宁雾化溶液（成分沙丁胺醇，全乐宁雾化溶液（成分沙丁胺醇，5mg/ml5mg/ml）u1 13 3岁岁 0.250.250.5ml 0.5ml u3
12、36 6岁岁 0.50.50.75ml 0.75ml u6 61414岁岁 0.750.751.0 ml1.0 mlu1414岁岁 1.01.01.25 ml1.25 ml4 4、0.025%0.025%爱全乐雾化溶液（每瓶爱全乐雾化溶液（每瓶2ml2ml含异丙托溴铵含异丙托溴铵500g500g），）， 3 34 4次次/ /日日u31414岁岁,1.25,1.252.0ml/2.0ml/次次 温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院215、可必特雾化溶液（每小瓶可必特雾化溶液（每小瓶2.52.5毫升含异丙托溴铵毫升含异丙托溴铵 500g500g和硫酸沙丁胺醇和硫酸沙丁
13、胺醇3 3毫克）毫克）u 1414岁岁,1.25,1.252.5ml/2.5ml/次次 u3 34 4次次/ /日日6 6、沐舒坦针剂（每支沐舒坦针剂（每支2ml2ml含盐酸氨溴索含盐酸氨溴索15mg15mg）u666岁岁,15mg/,15mg/次，次， bidbid温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院22普米克令舒足剂量使用的进展23IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮
14、细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞多种细胞及组分参与哮喘发病多种细胞及组分参与哮喘发病吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物是目前最强的气道局部抗炎药物,ICS对大多数炎症介质与对大多数炎症介质与炎症细胞具有抑制作用炎症细胞具有抑制作用24糖皮质激素作用机制的经典理论：糖皮质激素作用机制的经典理论：基因组机制基因组机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2 (COX-2)
15、磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素 -1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCS GRE:糖皮质激素糖皮质激素反应元件反应元件25糖皮质激素的基因组机制糖皮质激素的基因组机制 激素胞内受体激素胞内受体核内核内影响基因转影响基因转录录蛋白合成、激活或抑制蛋白合成、激活或抑制 特点：特点：起效慢起效慢作用消退慢作用消退慢小剂量即可引起小剂量即可引起26糖皮质激素的基因组机制糖皮质激素的基因组机制 传统上认为是糖皮质激素的主要甚至是唯一的作传统上认为是糖皮质激素的主要甚至是唯一的作用机制用机制 是指南推荐控制性药物应当每日、长期使用的理是指南推
16、荐控制性药物应当每日、长期使用的理论依据论依据 不能解释全身糖皮质激素（特别是在短期大剂量不能解释全身糖皮质激素（特别是在短期大剂量使用）的即刻效应使用）的即刻效应 不能解释某些吸入性糖皮质激素的早期效应不能解释某些吸入性糖皮质激素的早期效应27布地奈德布地奈德2400 g安慰剂安慰剂010203040p0.05吸入高剂量布地奈德吸入高剂量布地奈德6 6小时内小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞痰液中嗜酸性粒细胞(%)Gibson PG, et al (2001)28目前认为目前认为GCsGCs的作用存在二种机制的作用存在二种机制 经典机制经典机制基因组机制基因组机制
17、( (genomic mechanism)genomic mechanism)胞内受体胞内受体( (intracellular glucocorticoid receptor, iGRiGR) ) 需要数日或周起效需要数日或周起效, , 可可持续控制持续控制气道炎症气道炎症. . 非经典机制非经典机制非基因组机制非基因组机制( (non-genomic me-non-genomic me-chanismchanism) )膜受体膜受体( (membrane glucocorticoid receptor, mGRmGR) )介介导的特异性作用导的特异性作用 快速起效快速起效, , 可在几分钟内
18、控制急可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状. .温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院29温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院30激素通过膜受体的非经典作用途径激素通过膜受体的非经典作用途径Nongenomic Membrane Actions of Glucocorticoids in Vertebrates, TEM Vol. 11, No. 10, 2000温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院31两种两种GRGR受体的比较受体的比较Powell, et al. 1999
19、 EndocrineiGR mGR定定 位位 胞浆胞浆 细胞膜细胞膜分分 子子 量量 70 - 97 kD 97 -150 kD数数 量量 75% - 90% 10% - 25%解离常数解离常数 * 19.5 nM 239 nM*Scatchard 分析分析, 地塞米松地塞米松分分 布布 成熟细胞成熟细胞 未成熟细胞未成熟细胞所以起始所以起始用足量疗用足量疗效更可靠效更可靠温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院32雾化治疗的临床应用建议雾化治疗的临床应用建议足剂量吸入普米克令舒吸入足量的布地奈德雾化混悬液起效迅速多少为足量？普米克普米克 令舒令舒 （每瓶（每瓶2ml2ml含布地奈德含布地奈德1mg1mg）u1212岁岁 1mg1mgu1212岁岁 2mg2mg当多剂量给药时间间隔30分钟且持续超过90-120分钟时，早期（1-2小时）吸入布地奈德治疗儿童或成人急性哮喘是有益的.温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院33谢谢 谢谢 大大 家！家！
