1、2022-4-12心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性心力衰竭心源性呼吸困难心源性呼吸困难：由于各种原因的心脏疾病发生心功能不全时，病人自觉呼吸时空气不足，呼吸费力的状态。概论概论心力衰竭心力衰竭ACS心瓣膜病高血压性心脏病心肌炎心包积液、缩窄性心包炎原发性肺动脉高压肺栓塞输液过多过快心肌病常见常见疾病疾病2022-4-12心力衰竭心力衰竭v 心力衰竭：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为活动耐量受限（呼吸困难和乏力），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。v 急性心衰：是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见
2、。v 急性左心衰：是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排出量骤减、肺循环压力突然增高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。2022-4-12急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因类型类型病因病因慢性心力衰竭急性加重大多数（约80%）急性心衰为该病因急性心肌坏死和（或）损伤ACS如AMI或UA、AMI伴机械性并发症、右心室梗死、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物和毒物等所致的心肌损伤与坏死急性血流动力学障碍急性大量瓣膜反流和（或）原瓣膜反流加重、人工瓣膜的急性损坏、高
3、血压危象、重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心脏压塞2022-4-12导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍。肺淤血肺淤血刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢。肺泡张力增高肺泡张力增高导致肺泡通气量减少。肺泡弹力降低肺泡弹力降低对呼吸中枢的反射性刺激。肺循环压力升高肺循环压力升高左心衰引起呼吸困难的机制左心衰引起呼吸困难的机制 心肌收缩力减退或心室负荷加重心功能减退左心搏出量减少舒张末期压升高左心房压、肺静脉压和毛细血管压升高引起：呼吸困难急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次min
4、，可能是左心功能降低的最早期征兆。 继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等； 检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现2急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现3心原性休克 (1)持续低血压，收缩压降至90mmHg
5、以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。 (2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(20mlh)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 (3)血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数(CI)22 Lmin-1m-2。 (4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1心电图 心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非S
6、T段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。 2胸部x线检查 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 3超声心动图： 心脏的结构和功能、 心瓣膜状况 心包病变 急性心肌梗死的机械并发症 室壁运动失调 左室射血分数 检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能 间接测量肺动脉压等。 经胸超声心动图 经食管超声心动图感染性心内膜炎急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 4动脉血气分析： 检测动脉氧
7、分压(PaO2) 二氧化碳分压(PaCO2) 氧饱和度 酸碱平衡 无创测定血氧饱和度急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 5常规实验室检查： 血常规和血生化检查 高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 6心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) (1)心衰的诊断和鉴别诊断： 如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL ，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。 (2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危
8、人群。 (3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。2022-4-12 BNP&NT-proBNP浓度增高已成为公认的诊断心力衰竭的客观诊断。 应注意测定值与年龄、性别与体质量等相关： 老龄、女性、肾功不全升高 肥胖者降低 诊断急性心衰时NT-proBNP水平根据年龄及肾功不全分层： 50岁：NT-proBNP450ng/L 50岁：NT-proBNP900ng/L 75岁：NT-proBNP1800ng/L 肾功不全：NT-proBNP1000ng/L 有助于评估严重程度和预后： NT-proBNP5000ng/L：提示心衰患者短期死亡风险较高 NT-proBNP100
9、0ng/L：提示长期死亡风险较高急性左心衰诊断急性左心衰诊断急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 7心肌坏死标志物： (1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。 (2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。
10、急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程2022-4-12急性左心衰鉴别诊断急性左心衰鉴别诊断2022-4-121. 支气管哮喘支气管哮喘患者多在年轻时就发病，有过敏史，发作时双肺有典型的哮鸣音，呼气音延长。急性心衰可出现心源性哮喘心源性哮喘，但多见于有基础心脏疾病、老年、高血压等患者，哮喘发作时需强迫坐位，肺部可闻及干湿啰音，可咳出粉红色泡沫痰。有异常心脏体征、奔马律等，血浆BNP、NT-proBNP能快速鉴别。2. 慢性阻塞性肺病并发感染慢性阻塞性肺病并发感染时常有较长的病史，以呼吸道症状为主，有肺气肿体征，血气检查除有低氧血症外常伴有高碳酸血症、酸碱平衡失调。血浆BNP、NT-pro
11、BNP亦有助于鉴别。3. 肺栓塞肺栓塞可引起急性右心衰竭。肺栓塞时除呼吸困难、气短外，还胸痛、咳嗽、咯血，甚至出现晕厥，颈静脉充盈、异常搏动、P2亢进，ECG SQT，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，部分患者可出现下肢深静脉血栓体征。X射线胸片、ECG、D-dimer、CTPA、超声心动图有助于鉴别诊断。急性左心衰鉴别诊断急性左心衰鉴别诊断2022-4-12急性心衰治疗急性心衰治疗急诊救治目标：急诊救治目标： 控制基本病因和祛除引起急性心力衰竭的诱因 缓解呼吸困难等严重症状 稳定血流动力学状态 纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 2022-4-12急性
12、心衰急救流程急性心衰急救流程急性心衰静脉用襻利尿剂、毛花甙dai收缩压90mmHg且无禁忌症血管扩张药物体位、吸氧、镇静低血压、低心排出量、低灌注正性肌力药物仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉球囊反搏，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤中国心力衰竭诊断和治疗指南20142022-4-12急性心衰治疗急性心衰治疗一般处理1. 体位：半坐卧位或端坐位2. 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%）。3. 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只
13、绑扎三肢，每15-20分钟轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。4.出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 ml/d，同时限制钠摄人 110mmHg的患者通常可安全使用。禁忌症 : 收缩压 90 mmHg，或持续低血 压伴肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜病患者；梗阻性肥厚性心肌病患者。5.正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类应用指征：适用于外周低灌注（低血压、低心排血量、肾功能不全）伴或不伴有充血症状者；利尿剂
14、及血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者。2022-4-122022-4-12急性心衰治疗急性心衰治疗非药物治疗非药物治疗1. 主动脉内球囊反搏术：1IABP的适应证(I类，B级)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。2IABP的禁忌证：(1)存在严重的外周血管疾病；(2)主动脉瘤；(3)主动脉瓣关闭不全；(4)活动性出血或其他抗凝禁忌证；(5)严重血小板缺乏。2. 机械通气：急性心衰者行机械通气的指征： (1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时； (2)合并I型或型呼吸衰竭。2022-4-12急性心衰治疗急性心衰治疗3. 血液净化治疗：适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。 (1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 (2)低钠血症(血钠110mmolL)且有相应的临床症状 (3)肾功能进行性减退4. 机械辅助循环装置：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。
