1、急救中的无创呼吸支持急救中的无创呼吸支持福田医院心内科 张晶 佛佛 言言 人命呼吸间人命呼吸间四十二章经四十二章经云：云：“佛问沙门：人命在几间？对曰：佛问沙门：人命在几间？对曰：数日间。佛言：子未闻道。复问一沙门：人命在几间？数日间。佛言：子未闻道。复问一沙门：人命在几间？对曰：饭食间。佛言：子未闻道。复问一沙门：对曰：饭食间。佛言：子未闻道。复问一沙门：人命在人命在几间？对曰：呼吸间几间？对曰：呼吸间。佛言：善哉，子知道矣！。佛言：善哉，子知道矣！”呼吸支持呼吸支持-重症病人抢救的关键技术重症病人抢救的关键技术我们的误区我们的误区 病人突然猝死，抢救的时候人员不够，我们平时是这样做的吗？心
2、脏按压心脏按压建立静脉通道，给药建立静脉通道，给药球囊复苏球囊复苏准备插管准备插管电除颤电除颤或临时起搏器或临时起搏器我们的呼吸支持是严重滞后的，呼吸支持应该与心脏按压同时进行我们的呼吸支持是严重滞后的，呼吸支持应该与心脏按压同时进行如何进行有效的呼吸支持如何进行有效的呼吸支持？ 呼吸支持呼吸支持无创无创呼吸支持呼吸支持开放气道开放气道保持气道通畅保持气道通畅面罩给氧面罩给氧球囊通气球囊通气无创无创机械通气机械通气有创有创呼吸支持呼吸支持气管插管气管插管气管切开气管切开环甲膜穿刺环甲膜穿刺有创有创机械通气机械通气 无创呼吸支持无创呼吸支持病例病例 男性，78岁，诊断：冠心病，心功能IV级。现突
3、发急性左心衰，意识不清，HR140次/分，呼吸由急促逐渐减慢至4-6次/分。SPO2 70%。除了遵医嘱给药，我们还要做些什么？面罩给氧？吸痰？首先要做的是开放气道，保持呼吸道通畅首先要做的是开放气道，保持呼吸道通畅先开放气道还是清理呼吸道？ 病人呼吸异常，血氧低时，必须立即开放气道，同时评估是否需要清理呼吸道。 如何评估： 看：有无吸气性呼吸困难？ 问：询问家属，有无误吸？ 听：有无痰鸣音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？ 如何开放气道？徒手开放气道的几种方法徒手开放气道的几种方法仰头抬颏法 91%气道开放 仰头抬颈法 39%有效 在实际抢救中，我们能一直保持气道的开放吗？开放气道的效果
4、如何？我的回答是：我的回答是：经常忘了经常忘了偶尔想起偶尔想起基本很差基本很差有没有什么工具可以辅助有没有什么工具可以辅助甚至替代我们开放气道呢甚至替代我们开放气道呢上呼吸道上呼吸道通气辅助装置技术通气辅助装置技术 咽通气管咽通气管 口咽通气道（我科有没有？在哪里？） 鼻咽通气道（我科有没有？在哪里？）咽通气道技术咽通气道技术 咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人要气管插管的病人口咽通气管的适应症口咽
5、通气管的适应症上上呼吸道梗阻的患者呼吸道梗阻的患者 1气道分泌物增多时便于吸引气道分泌物增多时便于吸引2癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤3同时有气管插管时，取代牙垫作用同时有气管插管时，取代牙垫作用4口咽通气管的先决条件无咳嗽反射无咳嗽反射紧急状况紧急状况尚存自主呼吸尚存自主呼吸 先决条件口鼻咽通气管操作方法口鼻咽通气管操作方法开放气道开放气道选择适合的长度选择适合的长度置管置管口咽通气管鼻咽通气管手法开放气道患者平卧，肩部垫高舌体前移，带动舌根抬高 加大舌根与咽喉壁空间 选择合适的长度长度：门齿至下颌角长度：门齿至下颌角宽度：以能接触上颌和宽度：以能接触上颌和
6、下颌的下颌的23颗牙齿为最颗牙齿为最佳。佳。宁长勿短，宁大勿小阻塞气道阻塞气道进入食道进入食道口咽通气管置管方法口咽通气管置管方法反向插入法选择合适导管，协助患者取平卧位，头后仰，使口、咽、喉成一条直线。凹面向上，抵住舌轻轻放入口腔接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送。昏迷患者可利用开口器、压舌板从臼齿处置入，注意动作轻柔。检查气流通畅后用胶布妥善固定鼻咽通气管选择合适的长度：从鼻尖至耳垂选择合适的长度：从鼻尖至耳垂如何保持呼吸道通畅？如何保持呼吸道通畅？-有效吸痰是关键！有效吸痰是关键！影响有效吸痰的因素：影响有效吸痰的因素： 评估不准确评估不准确 操作
7、不到位操作不到位（吸痰管插到哪里去了？） 仪器不正常仪器不正常如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？正确评估正确评估如何评估：如何评估： 看：有无吸气性呼吸困难？ 问：询问家属，有无误吸？ 听：有无痰鸣音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？无痰鸣音无痰鸣音=无痰？无痰？ 吸不出吸不出=无痰？无痰？如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？有自主呼吸的病人：有自主呼吸的病人：1 吸痰管的选择：尽量使用红色软管，损伤小，病人易于接受，吸引成功率高。2 鼓励病人有效咳嗽。你会指导吗？3 咳嗽无力者：吸气时（会厌打开）插入吸痰管（易插入气管，刺激病人呛咳）。 你会操作吗？4 没有禁忌症的时候，多变换体位及拍背。很重
8、要、要重视！5 多解释，病人配合很重要。6 必要时使用口咽通气管。如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？无自主呼吸的病人：无自主呼吸的病人：1，动作迅速，避免因操作过久影响球囊复苏的时间。2，尽量使用口咽通气管，方便吸痰，利于气道开放，防止舌后坠。简单而易错的操作简单而易错的操作 -吸引器的连接吸引器的连接为什么会反流呢？以下连接正确吗？正确的连接正确的连接抽出口，接抽出口，接病人端病人端吸入口，接吸入口，接负压装置负压装置压力的控制吸痰压力的控制吸痰压力的控制 国内文献报道或推荐的吸痰负压范国内文献报道或推荐的吸痰负压范围从围从50400 mmHg。 目前国家卫生部颁布标准成人吸引目前国家卫生部颁
9、布标准成人吸引压力为压力为150200 mmHg。 AARC建议：使用尽可能低而有效建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过的负压，成人不超过150mmHg，新生儿新生儿80 100mmHg球囊球囊面罩（面罩（科室必备、CPR必用） p口对口口对口p口对面罩口对面罩p球囊球囊面罩（氧源）面罩（氧源）p球囊对高级气道球囊对高级气道适当的球囊适当的球囊面罩式人工呼吸面罩式人工呼吸与气管式人工呼吸同样有效与气管式人工呼吸同样有效简易呼吸器的使用外观介绍（气囊充气（气囊充气120-140ML）面罩面罩压力释放阀压力释放阀球球 囊囊1800ml储氧袋储氧袋2800ml氧气管接口氧气管接口氧气管接口氧气
10、管接口压力释放阀关闭减压装置操作流程连接各组成部分连接各组成部分连接氧气连接氧气升升/分分（能保证球囊供气40%）操作流程面罩密封，面罩密封，保持气道开保持气道开放放正确使用正确使用EC手法固定面罩手法固定面罩肺循环大幅度降低，所以肺循环大幅度降低，所以较低的潮气量和呼吸频率较低的潮气量和呼吸频率也能维持通气血流比值。也能维持通气血流比值。500600ML送气量是足够的！送气量是足够的！ 单手操作：单手操作： 1L球囊挤压1/31/2 2L球囊挤压1/3有心跳无呼吸：有心跳无呼吸：成人成人810次/分，婴幼儿婴幼儿 20次/分心跳呼吸停止：心跳呼吸停止：BLS-CPR（双人）：按压和通气比 3
11、0:2 高级气道建立后（双人）：一人持续按 压100次/分，另一人连续给予8-10次/ 分人工通气。（吸气（吸气 / 呼气）呼气） 挤压挤压/放松放松=1 ：1.52每次挤压时间1秒以上，直到胸廓起伏。避免短时间内给予过大的潮气量和压力。一个人操作无法完全开放气道怎么办？人员充足的人员充足的情况下：两人操作情况下：两人操作双人能提供比单人更加有效的通气！操作对吗操作对吗？借助枕头挤压球囊操作对吗操作对吗？建议采用这个办法： 使用口咽通气管 +体位（去枕仰卧，肩部垫高） + 面罩-球囊 = 有效的呼吸支持面罩通气有效性的判断面罩通气有效性的判断a) 双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部双手的感觉
12、：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。的振动，右手感觉球囊的张力。b) 听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音c) CO2监测仪看到波动曲线监测仪看到波动曲线d) SPO295%（急性）（急性）无创呼吸机（BiPAP机）的使用无创通气的目的 提高肺泡分钟通气量提高肺泡分钟通气量 减少呼吸功耗减少呼吸功耗 纠正血气异常纠正血气异常无创通气的适应症何时进行何时进行无创通气？无创通气？慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化肺泡纤维化混合性睡
13、眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气肺移植者肺移植者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳关键点：必须存在自主呼吸关键点：必须存在自主呼吸BiPAP 的相关定义的相关定义 定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAPIPAP（PSVPSV），在呼气相给予一个相对较低的压力），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAPEPAP（PEEPPEEP），所），所谓双水平气道正压。谓双水平气道正压。 IPAPIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure Inspiratory Positive Airway
14、Pressure 吸气吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。呼吸做功。 EPAPEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相呼气相气道正压）抵消病人的内源性气道正压）抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止过度充气；增加，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重复呼吸。 PSPS（Pressure Support Pressure
15、Support 支持压力）支持压力） PS = IPAP PS = IPAP EPEPEPEP，即吸气压与呼气压的差值，即吸气压与呼气压的差值，PSPS越大，病人获得的潮越大，病人获得的潮气量就越大气量就越大BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：时间控制模式时间控制模式 S/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式BiPAP 呼吸机工作模式 S S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但好，呼吸
16、机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。 S/TS/T模式：同步模式：同步/ /时间模式。在该模式下，若病人时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。行控制通气。 T T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和
17、吸呼比例工作。该模式预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。该模式用于完全没有自主呼吸的病人。用于完全没有自主呼吸的病人。常用参数 IPAP吸气相高压吸气相高压 EPAP呼气末正压呼气末正压 BPM/RR后备通气频率后备通气频率 Ti后备吸气时间后备吸气时间 Rise Time压力上升时间压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能压力延迟上升功能 Min RAMP Pre最小延迟上升压力最小延迟上升压力 RAMP Time压力延迟上升时间压力延迟上升时间主要参数设置主要参数设置根据病情根据病情调调整通整通气参数气参数： IPAPIPAP设设置置为为多少？多少？ 从从6-8cmH6-8cmH2 2O O
18、开开始，每隔始，每隔5-105-10分分钟钟上上调调1-21-2cmHcmH2 2O O，以潮以潮气气量足量足够够，病人舒适，病人舒适为为准；准；EPAPEPAP上上调时调时，IPAPIPAP随随即上即上调调；IPAPIPAP一般一般12-20cmH12-20cmH2 2O O EPAPEPAP设设置置为为多少？多少？ 从从2-4 cmH2-4 cmH2 2O O开开始，每隔始，每隔5-105-10分分钟钟上上调调1-21-2cmHcmH2 2O O，以，以氧饱氧饱和度和度90%90%以上，病人不以上，病人不觉觉呼呼气气困困难为难为准；准；EPAPEPAP一般一般4-8cmH4-8cmH2 2O O；ARDSARDS可可达达15cmH15cmH2 2O O实际操作 1，湿化罐加水2，连接管道3，连接氧气，调节氧流量 必要时可开氧气至最大或连接两根氧管。4，连接电源，打开开关5,调节参数开机键开机键面面怎么进入选择界面？“二指禅”是关键！主要调节IPAP和EPAP的参数：只有指示灯亮了机子才是运行状态哦！6.佩戴及固定下一步下一步-有创呼吸支持有创呼吸支持 待续待续详听下回分解。详听下回分解。
