1、L/O/G/O 呼吸困难呼吸困难 南阳医专诊断教研室南阳医专诊断教研室 患者主观上感觉空气不足、呼吸费力患者主观上感觉空气不足、呼吸费力; ;客观上表现客观上表现张口呼吸、张口呼吸、 端坐呼吸、紫绀、辅助端坐呼吸、紫绀、辅助呼吸肌参加活动呼吸频率、深度、节律改变、呼吸肌参加活动呼吸频率、深度、节律改变、一、定义一、定义 1.1. 气道阻塞气道阻塞2.2. 肺部疾病肺部疾病 3.3. 胸膜疾病胸膜疾病 4.4. 胸廓、呼吸肌胸廓、呼吸肌功能障碍功能障碍 一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病病病 因因各种原因导致各种原因导致的心力衰竭等的心力衰竭等大量心包积液、大量心包积液、二、心血管二、心血管疾病疾
2、病1. 代谢疾病代谢疾病2.2. 药物中毒药物中毒 3.3. 气气 体体 三、中三、中 毒毒四、血源性疾病四、血源性疾病重度贫血、重度贫血、白血病、白血病、异常血红蛋白异常血红蛋白血症等血症等 呼吸中枢功能障呼吸中枢功能障碍碍 呼吸肌功能障碍呼吸肌功能障碍性疾病性疾病 癔病癔病-神经官神经官能症能症五、神经精神因素五、神经精神因素1. 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2. 心源性呼吸困难心源性呼吸困难3. 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4. 血源性呼吸困难血源性呼吸困难5. 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血 发生机制及临床表现发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气
3、、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2一一. .肺源性呼吸困难的发生机制肺源性呼吸困难的发生机制类型类型 时相时相 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 三凹征三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 吸呼气吸呼气均费力均费力 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音 肺部和胸膜病肺部和胸膜病肺源性呼吸困难临床分类肺源性呼吸困难临床分类胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上
4、窝骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹凹 征征左右心衰所左右心衰所 致致左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1. 肺淤血：肺淤血： 气体弥散功能气体弥散功能2.2. 肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢3.3. 肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量4.4. 肺循环压力肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 二.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 1. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.端坐呼吸端坐呼吸仰卧时加重，坐位时减轻 3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭呼吸困难特点
5、左心衰竭呼吸困难特点夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠夜间睡眠中中突感胸闷、憋气、惊突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰，粉红色泡沫痰，称称心心源性哮喘源性哮喘夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 机制：机制：1.1.迷走神经迷走神经，冠状，冠状A A收缩收缩, ,心肌供血心肌供血2. 2. 回心血量回心血量,肺淤血加重肺淤血加重3.3.膈肌上升膈肌上升, ,肺活量减少肺活量减少4.4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢体循环淤血体循环
6、淤血 1.1. 左心房舆上腔左心房舆上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2. 血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3. 淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制右心衰竭发生呼吸困难的机制（ K u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 1.1. 机制机制: : 血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2.2. 特
7、点特点: : 呼吸深长而规则呼吸深长而规则，常伴鼾声，常伴鼾声3.3. 常见疾病常见疾病: : 慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 三三. .中毒性呼吸困难之酸中毒性大呼吸中毒性呼吸困难之酸中毒性大呼吸 严重贫血严重贫血 , 红细胞增多症红细胞增多症, 输血反应输血反应,大出血休克大出血休克,败血症败血症 血氧含量降低血氧含量降低,血压下降血压下降 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸变快呼吸变快 四四.血血 源性疾病源性疾病1.1. 颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 RR 深浅节律异常深浅节律异常 （比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）
8、 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca Ca 2.2. 精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸困难，R R浅浅 过度通气过度通气 呼碱呼碱3. N3. N官能症官能症 叹气式叹气式( (功能性功能性) )五五.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难1. 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病支气管、肺疾病2.2. 伴发热：伴发热：感染性疾病感染性疾病 3.3. 伴胸痛：伴胸痛：肺、胸膜疾病肺、胸膜疾病 4. 4. 伴咳嗽吐脓痰：伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病支气管、肺感染性疾病 5. 5. 伴咳粉红色泡沫痰：伴咳粉红色泡沫痰：
9、急性左心衰急性左心衰 伴伴 随随 症症 状状 有一次值班，120送来一个年轻的女病人，在和朋有吃火锅是突发呼吸困难，气促，送来时病人已深昏迷，据发病不过10分钟左右，体检发现呼吸频率23次/分，呼吸成叹气样，大汗淋漓，口唇及全身皮肤发绀，心率130次/分，双肺心脏腹部没有发现阳性体征，四肢肌张力高，手臂上有新鲜及陈旧的针眼，朋友诉由吸毒史，第一诊断为海洛因中毒，给于大剂量纳洛铜治疗后患者呼吸无恢复，给于气管内插管，抢救同时询问病史，朋友诉发病前喝过一口醋，恍然大悟是否为过敏性哮喘，立即予以甲强龙抗过敏治疗，同时解痉平喘等，病人很快神志转清，呼吸频率正常，2小时撤机，2天后出院。好险，差点被第一
10、印象所迷惑，导致误诊，还好！ 一日夜班，有个患者胸闷气短口唇手指发绀，端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子 患者36岁男性，既往无哮喘病史，此次因突发呼吸困难送来抢救室。入院后表现为典型的呼、吸双期性呼吸困难及严重紫绀，两肺呼吸音减低，但神智尚清楚，诊断为支气管哮喘，经吸氧，爱喘乐储雾吸入，氨茶碱静脉推注及点滴，及甲基强的松龙静脉等多种治疗，病情仍无明显改善，并愿取坐位前倾。床旁胸片未见肺气肿、气胸及胸膜异常，故考虑为气管病变。经急诊气管镜检查，主支气管接近分杈处前壁可见一处肿瘤，使
11、气道堵塞三分之二，气管镜不能通过。因肿块较大，镜下不能治疗，只能考虑开胸手术，家属因故不接受继续治疗，患者于一小时后死亡。此例患者为年轻男性，哮喘的诊断思路应当没错，很多患者急性发作哮喘并没有能说得出的诱因。此患者所愿采取的体位与普通哮喘患者为平衡V/Q采取坐位没有差别，也不能肯定有前壁的气管肿瘤，因其根部有蒂可移动导致卧位堵塞气道而加重呼吸困难，但因有此特殊体位，且经过积极的抗哮喘治疗无效，就应考虑做气管镜的检查。此患者平素应该有类似的体位，因失访也不能补充病史。此病例给急诊科的教训，是能够进行迅速的相关专业科室配合，包括放射、超声、镜检检查及治疗，甚至心胸外科的积极协助，以求得最有效的诊断
12、和治疗技术。医院应从患者角度设置急诊可能的各种需求，以成功抢救每一例有希望存活的患者。 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀! 一天值晚班，正处理两个
13、危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！病例病例_混合性呼吸困难混合性呼吸困难 有次在急诊上班，来了一个20岁左右的年轻女性，说是有点感冒，面色有点苍白，乏力，我听了她的两肺，感觉呼吸音有点低，一侧还更低点，我看她呼吸本来就很缓
14、慢，而且由于是年轻女性，我是隔衣服听的，我就当她是感冒了，准备开药。正好主任来了，感觉这女孩有点不对劲，就听了她两肺。说要拍胸片，那女孩不肯，主任不放她走，后来免费掏钱给她做了胸透，一侧大量（几乎整个）胸腔积液，纵隔有移位了。原来她感冒已经两周以上了，未吃药，这次是感觉胸闷不适来的。主任教训我：既然你已经有点怀疑了，为什么不接着查下去。医学上不能带侥幸的。我想，因为我怕她害羞没仔细检查，却差点要了她的命。 一男性67岁患者，因反复胸闷气急伴咳嗽咳痰10余天，加重2天入急诊，既往无明确慢支病史，但有吸烟：23包30年，无结核史，胸片示两肺纹理增多伴感染，呼吸科两班医生会诊考虑支气管炎予收治，因床
15、位紧张在急诊留观，第二天，当班二唤（第3个呼吸科会诊医生）说查个心超看看，排除一下心脏问题，结果示大量心包积液，立即请心内科会诊收治，马上行心包穿刺引流，化验脱落细胞阳性，家属一直对急诊当时差点漏诊耿耿于怀。体检没有发现心包积液的体症么，哎。 一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.
16、3mmol/L，尿酮体3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！病例病例_气道阻塞气道阻塞 患者因夜间突发憋气喘息大汗，经120送入急诊抢救室，当时已经表现重度紫绀，呼吸浅慢几乎停止等急性呼吸衰竭症状，末梢血氧饱和度达30%，立即给与气管插管吸氧及输液抗心衰治疗，病人神智转清，当时综合判断考虑为除外哮喘，可能由于急性左心衰致呼吸衰竭，病情既已稳定即将气管插管拔除，但病人逐渐出现呼吸困难，并再度紫绀，当时立即加强抗心衰并给与氨茶碱和激素治疗，并无效果，只好再给与气管插管。 病情稳定后拔管时，病人手指喉咙并表示憋气，医生方发现患者颈部有肿块，立即给与气管插管，随后检查并询问家属病史，
17、方知患者有甲状腺腺瘤史，一直拒绝手术治疗。随后经头颈外科手术治疗，患者康复出院。这是一个极简单的误诊病例，但是一位年资不浅的住院医师和一位二线主治医师均疏忽了大气道堵塞的体征，原因很简单：一，急诊抢救病人呼吸困难以心肺疾患为多，使急诊医生先入为主；二，病因诊断未仔细询问，如果没有明确的心脏器质性疾病、无哮喘及炎症的诱发原因，不应首先得出急性左心衰或者哮喘甚至肺栓塞的诊断；三，急诊抢救当时及急诊抢救过后容易忽略常规的全面查体，如颈部、腹部、下肢、皮肤及关节疾病，尽管由这些部位疾病如颈部肿瘤、尿潴留、下肢丹毒或静脉血栓、老年关节脱位或骨折等疾病常导致呼吸异常及精神异常。综合上述，急诊室是多科疾病综合表现的场所，急诊医生不仅要有重点突出，迅速判断病因诊断的习惯，还应加强相邻学科的学习，养成思路宽广，全面查体，反复评估的习惯。L/O/G/OYour Business Company slogan in
