1、甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心GANSU EMERGENCY MEDICAL AID CENTER 甘肃省紧急医疗救援中心 急 救 部刘 钰1甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭定义定义病因病因分型分型临床表现临床表现急救治疗急救治疗呼吸机的院前使用呼吸机的院前使用2甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心定义定义急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（acute respiratory acute respiratory failure)failure)是指由于外呼吸功能障碍，导致动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2
2、)增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。3甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心病病 因因一.气道梗阻二.肺实质改变三.肺水增多四.肺血管疾病五.胸壁胸膜疾病六.神经肌肉疾病4甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心分分 类类一、I 型呼吸衰竭：低氧血症型；II型呼吸衰竭：高碳酸血症型；低氧血症与高碳酸血症并存型二、通气性或换气性或并存型呼吸衰竭三、中枢性或外周性呼吸衰竭四、急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作5甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现一、低氧血症一、低氧血症1 1、神经系统、神经系统轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动
3、不协调重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡6甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现2 2、心血管系统、心血管系统心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩心率减慢、循环衰竭、心脏停搏肺动脉压升高、右心负荷加重、右心衰7甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现3 3、呼吸系统、呼吸系统呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象呼吸变浅、变慢、停止4 4、皮肤黏膜：紫绀、皮肤黏膜：紫绀8甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现5 5、凝血功能：、凝血功能：DIC6 6、消化系统：、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害
4、7 7、肾功能：、肾功能：少尿、氮质血症8 8、代谢：、代谢：代谢性酸中度9甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现二、高碳酸血症二、高碳酸血症1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统： 脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤10甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心临床表现临床表现2 2、心血管系统、心血管系统3 3、呼吸系统、呼吸系统4 4、水电、酸碱平衡、水电、酸碱平衡11甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心诊诊 断断1 1、病史、病史 2 2、临床表现、临床表现 3 3、血气分析、
5、血气分析 4 4、胸部、胸部X X线线 5 5、其他检查、其他检查12甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心鉴别诊断鉴别诊断 1 1、心源性肺水肿、心源性肺水肿: :原因，症状，体征，原因，症状，体征，治疗效果治疗效果 2 2、肺部感染：病史，症状，体征，治、肺部感染：病史，症状，体征，治疗效果疗效果13甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心治治 疗疗一、病因治疗：一、病因治疗：二、呼吸支持疗法二、呼吸支持疗法1 1、保持气道通畅、保持气道通畅2 2、氧疗、氧疗3 3、机械通气、机械通气14甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心氧治疗氧治疗15甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急
6、医疗救援中心治治 疗疗三、控制感染三、控制感染四、维持循环稳定四、维持循环稳定五、营养支持五、营养支持六、预防并发症六、预防并发症16甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心呼吸机的院前应用呼吸机的院前应用17甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心呼吸机概念及应用指征呼吸机概念及应用指征通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后氧后PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）PaOPaO2 2/FiO/FiO2 215030-35RR30-35次次/ /分）或分）或RR5RR5次次/ /分，分，肺活量肺活量15ml/kg15ml/kg，VTVT
7、0.60.6及最大吸气负压及最大吸气负压25cmH后备f 实际Ve=实际Vt X实际F24甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心3 3、同步间歇指令性通气、同步间歇指令性通气（SIMV） 触发窗触发窗-一般为呼吸周期的一般为呼吸周期的25%25%，位于，位于CMVCMV前。若预调前。若预调CMVCMV为为1010次次/ /分，呼吸周期为分，呼吸周期为6s6s，触发，触发窗为窗为1.5s1.5s。 若在若在1.5s1.5s内有自主呼吸达到触发灵敏度可以内有自主呼吸达到触发灵敏度可以触发呼吸机，即给予一次触发呼吸机，即给予一次AMVAMV通气，通气，1.5s1.5s后患者后患者可以自主呼吸，
8、若可以自主呼吸，若1.5s1.5s内无自主呼吸或自主呼吸内无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发，在触发窗结束时给予一次微弱不能触发，在触发窗结束时给予一次CMVCMV。25甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心ABtimepressureassistwindow SIMV26甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心27甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心3 3、同步间歇指令性通气、同步间歇指令性通气（SIMV） 机械通气与病人的自主呼吸同步，病机械通气与病人的自主呼吸同步，病人可以控制潮气量和呼吸频率人可以控制潮气量和呼吸频率 设定：设定：TRIGTRIG适用于呼吸较强，脱机前适
9、用于呼吸较强，脱机前 的通气模式的通气模式28甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心4 4、持续气道正压、持续气道正压（CPAP）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）应用于有自主呼吸的患）应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。支持，因而患者需完成全部的呼吸功。设定设定CPAPCPAP：2-10cmH2-10cmH2 2O O（
10、脱机前设（脱机前设5cmH5cmH2 2O O）29甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心5 5、呼气末正压、呼气末正压（PEEP） PEEP PEEP是指令通气条件下，呼气末期压是指令通气条件下，呼气末期压力保持正值。力保持正值。 PEEP PEEP值值15cmH15cmH2 2O,O,肺泡容积增加不明显，肺泡容积增加不明显，而压力可继续增加，从而肺泡压力伤及容量而压力可继续增加，从而肺泡压力伤及容量伤的机会增加。临床上根据病人情况选择。伤的机会增加。临床上根据病人情况选择。30甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心PEEP“理想理想PEEP”(The ideal PEEP)的标
11、准：的标准： 吸入吸入FiO20.5， PaO260mmHg， 足够的心输出量。足够的心输出量。 设定设定PEEP：2-10cmH2O31甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心CPAPCPAP与与PEEPPEEP的区别的区别CPAP的生理作用等于PEEP -治疗低氧血症、降低气道阻力、保护肺组织CPAP与PEEP区别-CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。32甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心6 6、叹息功能、叹息功能（SIGH)在在
12、CMVCMV期间，每间隔一定的期间，每间隔一定的CMVCMV，供给，供给一个一个1.5-21.5-2倍潮气量。目的在于预防长期倍潮气量。目的在于预防长期CMVCMV时肺泡不张。实际上是模仿人体在正时肺泡不张。实际上是模仿人体在正常平静呼吸一段时间后有常平静呼吸一段时间后有1-31-3次深呼吸而次深呼吸而设计，儿童一般不用。设计，儿童一般不用。 33甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定四、相关参数设定1 1、 呼吸频率呼吸频率(FREQ)(FREQ)： 成人：成人：12-2012-20次次/ /分，一般为分，一般为1212次次/ /分。分。 COPD COPD和和ARDS
13、ARDS者例外；者例外； 儿童：儿童：10-2010-20次次/ /分分 婴幼儿：婴幼儿：20-2520-25次次/ /分分 新生儿：新生儿：30-4030-40次次/ /分分34甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定四、相关参数设定2 2、 潮气量（潮气量（VT)VT)： 成人：成人：6-15 ml/kg6-15 ml/kg，一般为，一般为8-10 ml/kg8-10 ml/kg，根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-8 ml/kg）、低频、高PEEP的方法。 儿童：儿童：10-15ml/kg10-15ml/kg 35甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省
14、紧急医疗救援中心四、相关参数设定四、相关参数设定4 4、压力限制（、压力限制（PawPaw）：）： 成人： 40cmH2O 儿童： 20cmH2O3 3、吸呼比（、吸呼比（I I：E E）：）： 成人：1：1.5-2 COPD可调至1：3-5 儿童：1:1-236甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定四、相关参数设定6 6、触发灵敏度的调节：、触发灵敏度的调节：压力触发时通常为：2-3cmH2O，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。5 5、吸入气氧（、吸入气氧（FiOFiO2 2）长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。37
15、甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心四、相关参数设定四、相关参数设定7 7、报警参数的调节：、报警参数的调节： 以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。如：HI P/LO P/HI F8 8、PEEPPEEP的调节：的调节： 当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。38甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心肺保护性通气策略：肺保护性通气策略：潮气量潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg平台压平台压30cmH30cmH2 2O O容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症最低最低PEEPPEEP39甘肃省紧急医疗救援中心甘肃省紧急医疗救援中心40
