1、如何提高呼吸道感染的病原学诊断呼吸道感染（RTI） 呼吸道感染（RTI）是一种常见病、多发病、高居门、急诊就诊患者人数的首位。 据统计，我国每年有近5亿人感染呼吸系统疾病，7岁以下儿童平均每人每年患急性RTI 34次。 RTI是抗菌药物使用频率最高、用量最多的疾病。抗菌药物出现使感染性疾病病死率下降。人类平均寿命延长。然而，由于滥用抗生素，导致菌群失调，耐药菌株逐年增多，如：MRSA、ESBL、 SSBL、 VRSA、VRE等超级细菌。耐药菌感染成为除癌症、心脑血管疾病和AIDS外威胁人类健康的第四大医学问题。抗菌药物的不合理使用是一个世界范围的现象，抗菌药物总产量的一半用于动物，在人类使用的
2、另一半中，近50%用于呼吸道感染。什么是呼吸道感染呼吸道感染包括鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部的感染性炎症。呼吸道以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉，其感染称上呼吸道感染。下呼吸道包括气管、主支气管、叶、段支气管直至肺泡，其感染称下呼吸道感染。上呼吸道感染主要病原体：细菌和病毒下呼吸道感染病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体等微生物及较少见的原虫、吸虫、绦虫等寄生虫。合理的诊断 常见下呼吸道感染有：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺炎（VAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。对于这些疾病，合理用药延缓耐药发展的前
3、提条件是对病原菌的正确诊断。对于重症肺部感染，只有找到病原菌，才能选择正确的抗菌药物，合理用药，避免耐药的发生。目前临床对病原学诊断的重要性认识不足，常常满足于经验性治疗，经常见到病因模糊的诊断如“慢性肺炎”；“不明原因肺炎或肺部感染”的诊断屡见不鲜。临床与微生物检验脱节；临床医生不相信细菌室的报告，对合格标本的取材认识不足；微生物室不关心患者情况，回报时间晚，阳性率低；检验设备、科研投入不足。这些均限制了病原学诊断的发展。初诊患者的主要症状是咳嗽、咳痰、高热、胸痛，可伴有呼吸异常、咯血诊断肺炎的典型症状体检发现：*热病容，少数病人有呼吸急迫和紫绀。*患侧呼吸度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊
4、音，听诊可有支气管呼吸音或湿罗音，少数病人可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。胸部X线检查：炎性浸润阴影也可出现肺叶实变、空洞形成、胸腔积液。病原学检查：*痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验，连做2、3次。*免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体。*聚合酶链反应检测病原体。血液检查：细菌感染者的白细胞计数及中性粒细胞一般均升高，可有核左移。其他辅助检查：必要时进行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。诱发因素上呼吸道病毒感染突然受寒、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱全身抵抗力。某些慢性疾病患者，如免疫缺陷。糖尿病，肾功能衰竭。危险因素1.COPD/支扩/陈旧肺
5、结核/肺间质纤维化等基础肺疾病2.糖尿病3.慢性心、肾功能不全4.慢性肝疾患5.误吸或易致误吸因素6.脾切除术后7.慢性酗酒或营养不良，吸烟8.精神状态改变9.近一年内因社区获得性肺炎住院史呼吸道感染诊断呼吸道感染诊断治疗原则合理使用抗生素 在用药前，尽早采集标本进行细菌鉴定及药敏试验，明确病原学诊断，以便针对性使用敏感的抗菌药物。 在细菌病原学未分离出来前，先采取经验性治疗。 病人的分组和经验治疗1组门诊病人，60岁以下，无危险因素，轻-中症肺炎常见病原菌肺炎链球菌，肺炎衣原体，肺炎支原体，流感嗜血杆菌适用抗生素大环内酯类、青霉素、多西环素、第一代头孢、喹诺酮类复方新诺明组门诊病人，60岁以
6、上或有危险因素，轻-中症肺炎常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌适用抗生素第二代头孢、-内酰胺类 / 酶抑制剂氟喹诺酮类尚可加用大环内酯类组住普通病区的住院病人常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、混合菌（包括厌氧菌）、肺炎衣原体、铜绿假单胞菌适用抗生素第二代头孢、头孢噻肟/ 头孢曲松/ 头孢吡肟-内酰胺类 / 酶抑制剂氟喹诺酮类上述药物可加用大环内酯类组住ICU的病人常见病原菌肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌适用抗生素头孢噻肟/ 头孢曲松/ 抗假单胞菌-内酰胺类 /
7、酶抑制剂碳青霉烯类氟喹诺酮类+氨基糖苷类尚可加用大环内酯类病原特异性治疗 参考09年CLSI抗菌药物敏感性试验标准1肺炎链球菌 首选青霉素和阿莫西林 次选-内酰胺类 / 酶抑制剂喹诺酮类 其他大环内酯类四环素类厌氧菌肠杆菌属包括变形杆菌克雷伯菌属大肠埃希菌金黄色葡萄球菌军团菌属 首选青霉素/-内酰胺酶抑制剂甲硝唑、克林霉素 首选第三代头孢菌素可加用氨基糖苷类耐甲氧西林菌株：首选-万古霉素对甲氧西林敏感菌株：首选-耐酶合成青霉素，如氯唑西林萘夫西林苯唑西林双氯青霉素钠第一代头孢菌素 首选红霉素+利福平喹诺酮类 次选其他-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 次选碳青霉烯类耐甲氧西林菌株：次选-利福平、磷
8、霉素、夫西地酸对甲氧西林敏感菌株：次选-万古霉素、克林霉素 次选其他大环内酯类 其他氨基糖苷类林可霉素 其他氨曲南青霉素类/ 酶抑制剂喹诺酮类 其他氨基糖苷类大环内酯类复方新诺明 其他多西环素复方新诺明病原特异性治疗（续）1铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌支原体或衣原体卡他莫拉菌 首选氨基糖苷类或环丙沙星，加以下任一具有抗假单胞菌活性的抗生素：半合成青霉素类（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林）；头孢菌素类（如头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南 首选第二、三代头孢菌素青霉素类 首选多西环素大环内酯类 首选第二、三代头孢菌素复方新诺明 次选碳青霉烯类（如亚胺培南或美洛培南）氟喹诺酮类 次选-内酰胺类 / 酶抑制剂
9、氟喹诺酮类 次选氟喹诺酮类 次选大环内酯类青霉素类/ 酶抑制剂 其他大环内酯类四环素类复方新诺明 其他四环素类 其他喹诺酮类请以药敏试验结果来指导用药，并合理运用最新CLSI标准来合理解释结果的可靠性细菌室做药敏试验的几点原则1、只有怀疑该分离菌为感染病原菌时才做药敏试验。2、一定要用CLSI规定的药敏试验方法或厂家提供的说明书来操作和解释结果。3、只选择合适于靶细菌及感染靶位的抗菌药物进行测试和向临床报告。4、要频繁地进行质控工作以确保试验的准确性。5、要加快向临床或感控部门报告无菌部位、全身感染发现的致病菌、耐药类型和药敏信息以及致病性强或有意义的不常见菌株，如鼠疫杆菌、炭疽杆菌、布氏杆菌
10、等毒株；诺卡菌、分枝杆菌、放线菌、侵袭性真菌等。同时还要报告院内多重耐药株的爆发流行。这样做是可以较好地解决临床科室与细菌室之间上面提到一些沟通方面的问题的。如何提高诊断水平首先要明白什么是痰？在人体气管、支气管的内壁都覆盖着一层黏膜，由纤毛柱状上皮和杯状细胞组成，在黏膜下层含较多的黏液腺和浆液腺，腺体导管开口于黏膜表面。正常情况下，杯状细胞和腺体分泌少量黏液覆盖在黏膜层表面，对黏膜层起保护作用。可保持气管黏膜的湿润，以便把吸入气管、支气管内的尘埃颗粒、细菌等黏附，阻挡其进入肺组织深处，然后再借助纤毛柱状上皮的纤毛摆动，把他们排到气管上端的喉头部位，经口腔咳出，咳出物就是痰。 病理状态下的痰：
11、当气管、支气管、肺受到有害因素或致病菌感染发生炎症时，黏液大量分泌，有利于清除异物。但黏液分泌过多，加重了纤毛柱状上皮细胞的负担，不利于黏液的排出，在细菌及其毒素的作用下，产生一些变性坏死组织细胞，潴留在支气管内，黏液和这些变性坏死的组织细胞就构成了病理状态下的痰。痰液检查的目的：（1）协助诊断某些呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张等；（2）确诊某些呼吸系统疾病，如肺结核、肺癌、肺吸虫病等；（3）观察疗效和预后判断。如何提高诊断水平一、临床医生应当注意标本的正确取材。采集合格标本对细菌的诊断尤为重要送检指征：凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急、肺部闻及湿罗音，外周
12、血白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应该采集痰液或下呼吸道标本送细菌室检验。正确的采集时间和频率：（1）在抗菌素应用前采集（2）最好在清晨采集痰标本；多数患者在清晨痰较多，且含菌量也多，即使对痰量少的患者，也以清晨最为容易。（3）对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变（4）怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。正确的采集方法正确的采集方法：（1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次(或硼酸漱口），以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液
13、吐到无菌广口瓶内。盖好盖子。患者痰液较深不易咳出时，可在咳痰前捶背、协助排痰。采集的痰量不少于1ml。（2）经支气管镜抽吸法：纤维支气管镜检查可直接从肺部感染病灶获取支气管分泌物，到那不能完全避免咽喉部正常菌群污染。适用于不能咳出足够量痰液的患者。常用：支气管肺泡灌洗液（BALF）、防污染样本毛刷（PSB）其中BALF可收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本，对肺部感染如结核、霉菌等感染可提高细菌的发现率和培养阳性率。对于普通细菌感染者其细菌培养105cfu/ml 时为确定感染的阈值。但对于某些特殊感染，如在肺泡灌洗液中分离出结核分枝杆菌、军团菌即可做出诊断。对卡氏肺孢子菌的感染敏感性为85%9
14、0%。（3）经人工气道吸引分泌物（ETA）：目前较为常用的微生物检验标本（4）经气管穿刺吸引物（TTA）：采集到的下呼吸道标本不受上呼吸道正常菌群污染。效果好，但患者通常不会接受，适用于高度怀疑厌氧菌感染者和昏迷患者。（5）经胸壁针刺吸引物（TNA）：对于感染性疾病，仅用来诊断一些不明原因的肺炎（尤其儿童）（6）胃内采痰法：清晨空腹时，将胃管插入胃内，用注射器抽取胃液。适用于无自觉症状的肺结核病人或者婴幼儿不会咳嗽，常将痰液吞咽入胃，可通过采集胃内容物做结核分枝杆菌培养，不适合其他细菌培养。（7）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿因压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘附
15、在拭子上，从而获得标本。（8)物化蒸汽吸入法：适用于无痰和极少痰的患者。用3%5%Nacl,雾化吸入进行导痰。 对肺组织标本，临床常常重视病理检查，而忽略了微生物检验。对于疑难病例，送病理的同时，应同时送细菌室进行细菌学的涂片、镜检和培养。送检时将肺组织标本浸泡在0.20.5ML的无菌生理盐水中，以防其干燥。呼吸道标本运送 不可接受的标本包括唾液样痰、24h收集的痰和拭子。临床医生应当督导患者咳出合格的痰标本，而非唾液。 下呼吸道标本应在采集后立即（20min内）送至细菌室，并于1h内接种，室温下放置超过2h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率，这是由于定植于上呼吸道的非致病菌过度生长所致。
16、特别需要注意的是，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌不喜低温，此类下呼吸道标本勿冷藏。 不能及时接种的标本可以4冰箱保存（疑为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌感染不在此列），以免杂菌生长。但保存标本应在24h内处理。 对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者检验标本，在采集、运送或保存过程中必须注意生物安全防护。血培养 血液：当患者发热体温（38）或低体温（36.0）时；或外周血白细胞计数超过10109个/L（特别是存在核左移时）；或粒细胞绝对值减少（成熟中性粒细胞计数少于1109个/L）；或合并有明显感染症状体征、伴有感染病灶存在时，应当及时抽血作23份血培养。“份数”是指
17、“穿刺点”的数量，而非瓶子数。对于成人，每瓶血量应为810ML。儿童患者，每瓶血量应为15ML。 当怀疑厌氧菌感染或其他特殊细菌感染时，应当与细菌室联系，并在必要时进行床边接种。临床医生应及时与细菌室沟通，介绍患者病情，征求细菌室的意见。对于肺组织的标本，应当展开大撒网式检测。及时沟通，有助于提醒细菌室在大撒网的同时，有所侧重，以提高检出的阳性率。二、微生物室应当重视下呼吸道标本的标准化操作。所有痰标本应记录其外观和性状，如脓痰、黏液脓痰、黏痰、水样泡沫、血性等。每份标本必须进行涂片、革兰氏染色镜检，评价痰标本质量。评价痰标本质量：评价痰标本质量：目测：黄色、灰色、血性、铁锈色，浑浊、目测：黄
18、色、灰色、血性、铁锈色，浑浊、 稠厚，呈现团块状的标本为稠厚，呈现团块状的标本为合格合格标本标本；而无色、白色、有黑色小点，清稀，呈现泡沫状，有明显食物渣滓、；而无色、白色、有黑色小点，清稀，呈现泡沫状，有明显食物渣滓、纸屑灰尘、泥土的为纸屑灰尘、泥土的为不合格标本不合格标本。为什么鳞状上皮细胞多的标本不合格一般认为，来自下呼吸道的合格标本应该是含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染严重的不合格标本则来自颊粘膜的扁平鳞状上皮细胞较多。 1.下呼吸道细菌学标本的涂片检查：选择标本的脓性部分或带血部分涂成均匀薄片，做革兰氏染色镜检。低倍镜下记录细胞数，痰涂片显微镜检查的分类如下：表1 分类
19、 每低倍镜下细胞 （个） WBC 鳞状上皮细胞 6类 25 25 25 1025 3类 25 25 2类 1025 25 1类 25 注:分类中13类不做培养，要求重新留取标本;4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10个/LP时，亦应重新留取标本。不合格标的痰标本，实验室应立即通知临床重新留痰送检。在涂片中如有柱状上皮细胞不应计数在鳞状上皮细胞中，但应注明其数量，作为合格标本对待。 合格痰标本应当记录所见细菌等病原体情况。记录细菌时要求按革兰氏阳性或阴性、球菌或杆菌等分别记录平均每油镜视野中细菌的大致数量。对于合格标本，要记录WBC内有无吞噬的细菌，这样的细胞占
20、整个WBC总数的比例，细胞内细菌的形态等。有文献认为，吞噬有细菌的WBC达到5%以上，对医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）的诊断有重要意义。2.下呼吸道标本的细菌培养：（1）标本培养前处理：不含或含黏液很少的合格标本，可直接接种。遇到含有大量黏液的标本，应加入等量的sputosol(一种商品化的痰液溶解剂），作用20min溶解黏液，使痰液均质化后接种。均质化的目的：一般情况下病原菌感染肺部其部位在下呼吸道深部，炎性渗出物为了把炎症局限就将病原菌包裹在其中，若直接接种于培养基上，包裹物中的细菌很难突破包裹在培养基上生长，而痰的均质化有助于痰核内部细菌暴露，以提高阳性检出率。（2）
21、分离培养：将处理后的痰液接种于血琼脂平板、含抗生素的巧克力琼脂平板、沙氏板、麦康凯琼脂平板，接种后放置在5%10%CO2孵育箱中，35培养1824h，并根据菌落及形态特点做出初步判断并进行纯培养或上细菌自动鉴定仪。如24h无细菌生长应再放置24h，再观察菌落生长情况，如仍无生长才报告48小时无致病菌生长。（3）痰半定量：即用接种环将痰液在血平板和巧克力平板上按规定的划线要求作三区划线方式接种标本进行培养。三区划线方法：首先用无菌棉签蘸取经sputosol溶解的痰液（或将接种环通过火焰灭菌，冷却后挑取少许标本，尽量挑取有脓或血的部位），然后将其涂布在平板的第一区，并做数次划线，再在二、三区依次用
22、接种环划线，每划一区，应将接种环烧灼一次，待冷却后再划下一区。 第一区 第二区 第三区血平板：适用于分离肺炎链球菌和其他细菌加万古霉素的巧克力平板：适用于分离流感嗜血杆菌麦康凯琼脂平板：适用于分离革兰氏阴性杆菌检验程序 ：由于检验结果报告的时效性，分为初步报告和最终结果报告。 痰及呼吸道分泌物标本涂片、染色、镜检分离培养药敏试验 初步报告(一级报告） 选择培养基适宜的培养条件BP、CA、MAC、沙氏板纯培养 分离鉴定（最终报告）上细菌全自动鉴定仪一般细菌培养特殊细菌培养 初步报告（二级报告）菌落观察涂片、染色、镜检 最终报告（三级报告）表2. 上呼吸道存在的正常菌群正常菌群 正常菌群链球菌 棒
23、状杆菌 嗜血杆菌 厌氧球菌微球菌 类杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌奈瑟菌 梭杆菌表3 上呼吸道感染的常见病原体种类 革兰染色阳性 革兰染色阴性球菌 金葡、凝固酶阴性葡、化链、肺链 脑膜炎奈瑟菌杆菌 结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、厌氧菌 肺克、大肠埃希菌、类杆菌、流感嗜血杆 麻风分枝杆菌、炭疽芽孢杆菌 菌、不动杆菌、肠杆菌、军团菌、百日咳 鲍特菌、铜绿假单胞菌、肺炎衣原体真菌及其他 假丝酵母菌、放线菌、梭状杆菌、奋森螺旋体表4 下呼吸道感染常见病原菌种类 革兰染色阳性 革兰染色阴性球菌 金葡、凝固酶阴性葡、肺链、A群链、肠球菌 卡他球菌、脑膜炎奈瑟菌、黄色球菌杆菌 白喉棒状杆菌、类白喉棒状杆菌、结核分枝
24、杆 肺克、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、 菌、炭疽芽孢杆菌 大肠埃希菌、百日咳杆菌、军团菌、 支原体真菌 白假丝酵母菌、曲霉菌、毛霉菌合理区分致病菌痰及下呼吸道分泌物标本易受到上呼吸道正常菌群的污染，细菌室通常可以从送检的呼吸道标本中分离出多种细菌，但分离细菌是否能真正代表下呼吸道感染的病原菌，这对临床诊断与治疗感染性疾病至关重要。细菌室人员在检验过程中应重视判断所分离的细菌是污染的上呼吸道正常菌群还是引起下呼吸道感染的病原菌。对策：当在同一培养基上分离出多种病原菌（复合菌）时，应主动与临床医生联系，结合患者的临床症状、痰涂片染色镜检及近期细菌培养结果（如近期同一患者多次分离出同一种菌）等综合判
25、断所分离的多种细菌中那一种菌可能是优势病原菌。当分离的优势菌与涂片染色镜检结果相符时，优势菌必须进行药敏试验。及时报告临床医生，合理应用抗生素。若分离培养结果与涂片染色镜检结果不相符时，应在报告中提示：此结果请结合临床和涂片所见进行分析。表5 痰标本细菌培养半定量培养结果判定标准及临床意义 级别 划线区菌落数目 相当菌落数 临床意义 第一区 第二区 第三区 （cfu/ml） 1+(极少量） 10 10 5 10 5 5 107 多为感染病原菌重复培养的标本也必须是合格标本。列举一些常见致病菌菌落形态痰液：BP：血平板 ；CA：（加入万古霉素 的巧克力平板）； MAC：麦康凯琼脂平板G+菌：BP
26、生长、CA（）Gram染色：分G+c ,G+ b G+c依靠溶血特征，菌落形态、菌落颜色、菌体形态区分:葡萄球菌：淡黄色/白色/柠檬色，中等大小，光滑、不透明、较凸，规则圆形，/溶血，较湿润微球菌：黄色/白色，中等大小，较凸，规则圆形，不溶血，较干燥，不易乳化链球菌：白色、凸起小菌落，溶血为溶血型链球菌；灰白隆起中心扁平或凹陷，1.0-1.5mm大小的宽大溶血为肺炎链球菌；细如针尖，白色凸起；溶血的为草绿色链球菌肠球菌：灰白，低凸，2.0mm左右之溶血菌落，较湿润费克蓝母菌：灰白凸起小菌落，0.5mm左右大小，/溶血，湿润易乳化口腔球菌：白色凸起较大菌落，不溶血，黏着，接种针挑之则整个菌落挑起
27、，琼脂上不留痕迹 G+ b依靠溶血特征，菌落形态、菌落大小、菌体形态区分：棒状杆菌：白色1.0-1.5mm左右大小，较干燥，不溶血/狭窄溶血的为白喉或一般棒状杆菌；小而湿润，灰白/无色，半透明的为J-K棒状杆菌；灰白细小，溶血的可能为假结核、化脓放线菌、溶血分泌杆菌；芽孢杆菌：灰白大菌落，表面粗糙如毛玻璃状，宽大溶血列举一些常见致病菌菌落形态G-菌：BP生长、CA生长、MAC生长，Gram染色：G- b氧化酶 肠杆菌：氧化酶（），BP上圆形、大而湿润、灰白色、黏液样、不溶血菌落；MAC上粉红色或红色。大肠埃希菌:Mac上粉红色或红色，在BP上有些菌株可产生溶血。肺克：Mac上红色黏稠状，菌落中
28、央有气泡。血琼脂上灰白色、大而粘、光亮且易形成粘丝的菌落。 非发酵菌：一般氧化酶（+），嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌氧化酶（-）；铜绿假单胞菌：BP上扁平、湿润、有金属光泽，特殊生姜味的绿色或蓝绿色菌落， 溶血嗜麦芽窄食单胞菌：BP上中等大小、圆形、光滑、湿润、产生不溶血的黄色色素。氧化酶（-）不动杆菌：球杆状与G-c不好区分，BP上菌落圆形、光滑、灰白色、边缘整齐；溶血不动杆菌呈溶血。氧化酶（-）触酶（+）NIT（-）BP（-）/细小、CA生长，Gram染色：G-b、菌体细小或呈扭曲之长丝状 G-苛养菌 流感嗜血杆菌： CA上12mm大小菌落，圆形、湿润、光滑、透明或半透明（露滴样）、无色至灰
29、白色菌落多为流感嗜血杆菌；灰色略黄，不透明，1.0-1.5mm的多为副流感嗜血杆菌BP（）、CA（）、BCYE生长/或在含有L-半胱氨酸、铁离子、复合抗生素选择剂的强化血琼脂上生长Gram染色：G-b、菌体细、长丝状、生长缓慢。 军团菌：小菌落，灰色，较粘 氧化酶（-）或（）触酶（+）BP生长、CA生长，Gram染色：G-c氧化酶（+）、触酶（+） 奈瑟菌：白色/黄色中等大小菌落， 脑膜炎奈瑟菌：直径12mm，灰褐色、光滑、半透明、稍扁菌落。 卡他莫拉菌：白色小菌落直径13mm（24h内），菌落有脆性，用接种环推之可在培养基表 面移动列举一些常见致病菌菌落形态真菌及奴卡菌：BP、CA、沙氏板均
30、生长Gram染色G+，蓝黑色。 真菌：中等大小、湿润、黄白色乳酪样或浆糊样，生长快，具有显著酵母样气味的菌落，多数可在显色培养基上显色：绿色、翠绿色为白色假丝酵母菌；蓝灰色、铁灰色为热带假丝酵母菌；紫红色边缘模糊有微毛为克柔假丝酵母菌；整个菌落湿润且紫红色为光滑球拟假丝酵母菌；白色为无法鉴定的其他假丝酵母菌。 奴卡菌：小菌落，生长慢，菌落皱褶，呈颗粒状，有时产生褐色、黄色、黑色等色素 ；需氧性放线菌。肺炎支原体：固体培养基上，低倍镜或解剖显微镜下为典型“荷包蛋”样菌落，在Hayflick双相培养基的液体中使培养基变黄。3.肺组织标本的微生物学检验 介入操作获得的肺组织标本很珍贵，细菌室应当对其
31、进行大撒网式检验，即同时进行细菌、真菌、分枝杆菌的涂片和培养。穿刺获得的肺组织常常很少，要提高检验的阳性率，首先应当对组织标本进行研磨。对于标本量少的组织，建议用小号的研磨器。最好涂片3张，如标本量少，也要至少涂片一张。研磨的标本可以接种于自动化加有抗生素中和剂的需氧或厌氧血培养瓶上机培养。 每日观察平板生长情况或仪器中的生长曲线。4.重视直接涂片 直接涂片镜检的优势在于：（1）简单快速，通常24h可以报告结果。而普通细菌培养鉴定的时间至少23d，真菌和分支杆菌的时间更长。因此直接涂片可以快速指导临床选药。（2）对于某些难生长的细菌，直接涂片可能是唯一的诊断手段。如肺毛霉菌病，因为毛霉菌不易培
32、养 ，阳性率不高。卡氏肺孢子菌无法体外培养，诊断只能靠直接涂片或PCR技术。 （3）直接涂片可以为组织培养提供方向。肺组织标本常常很少，简单的涂片可以让我们把握培养的重心。 （4）呼吸道标本，如痰标本，杂菌相对较多，特别是一些生长快的细菌会掩盖慢生长的细菌导致培养阴性，但涂片可以发现这些慢生长的细菌。 如某肺部空洞患者的黄脓痰标本革兰氏染色发现：WBC25/LP,EP10/LP，油镜下发现较多的假菌丝和孢子，以及一些着色不均的革兰氏阳性丝状菌（可疑奴卡菌）。24h培养发现白色念珠菌遍布整个平板。此患者口服200mg氟康唑后，再次进行培养，平板放置48h培养出奴卡菌。未来的方向 快速检测和分子检测技术 为提高肺部感染诊断的阳性率，目前许多快速检测技术如军团菌抗原检测、肺炎链球菌抗原检测、曲霉菌半乳甘露聚糖试验、隐球菌抗原检测等已在临床开展和应用。以多重PCR为基础的分子检测技术可以检测10多种呼吸道病原菌，包括病毒和非典型分枝杆菌，随着这些分子技术的标准化，未来也会在临床得到应用。
