1、1呼吸系统危重症的治疗呼吸系统危重症的治疗2呼吸衰竭呼吸衰竭3呼吸衰竭Respiratory failureo 呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征o 规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准分型o I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭o II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭o III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFo IV型：低灌注状态所致
2、呼吸衰竭4分型o 急性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭急性发作56治疗原则o 积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素o 合理氧疗o 改善通气功能o 控制呼吸道感染o 治疗并发症7氧气疗法o 最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg, SpO290%）o 给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧 8改善通气o 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅o 缓解支气管痉挛o 使用呼吸兴奋剂o 机械通气9保持呼吸道通畅，加强痰液引流o 水化o 祛痰药物o 物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著o 鼻
3、导管吸痰o 雾化治疗o 纤支镜吸痰o 气管插管或气管切开10解除支气管痉挛o 肾上腺皮质激素o 茶碱o 2受体激动剂o 抗胆碱药物11呼吸兴奋剂的应用o无机械通气条件时考虑使用o吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高12气管插管、气管切开与机械通气o 适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除
4、呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者； 3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者； 4）出现肺性脑病。o 气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。o 气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。o 机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。 13机械通气o 无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25o 有创通气：pH=70%）吸入治疗非呼吸系统的异常和并发症o 消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护o 内环境稳定o 营养支持o 晶体与胶体o 血管活性药物o 镇静与镇痛o 抗凝治疗2728重症哮喘定义o 常规治
5、疗无效的哮喘o 严重影响气体交换的哮喘2930哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂
6、后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低31判断时特别注意o 患者的言语患者的言语o 患者的意识状态患者的意识状态o 哮鸣音和沉默胸哮鸣音和沉默胸o PaCO232q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出 单个字单个字q 呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的分，有明显的“三凹三凹 征征”，两肺哮鸣音响亮，两肺哮鸣音响亮q 常有常有“肺
7、性奇脉（肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”q 常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症 状不缓解，状不缓解，PEF预计值的预计值的50；q 吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果：结果： PaO245 mmHg, SaO290%重度哮喘发作的诊断依据重度哮喘发作的诊断依据33p 致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在p 呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道p 对对 2 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反
8、应性反跳性增高p 情绪过度紧张情绪过度紧张p 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快p 严重并发症或伴发症严重并发症或伴发症 重症哮喘的常见诱因重症哮喘的常见诱因34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500
9、1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 2700p 氧疗氧疗p 建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水一般每日输液一般每日输液2000ml2000ml左右左右35q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq 皮下或静脉用药q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入q MDI储雾罐（spacer) 2 受体激动剂受体激动剂36注意事项：注意事项：1. 1. 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用2. 2. 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率甲氰咪呱、大环内酯类
10、和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响的影响3. 3. 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害37短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天)：可以突然停药，不需减撤药：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量使用剂量1mg/kg/d（甲强龙（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗使用原则：使用原则： 1、 早期早期 2、 足量足量 3、
11、 静脉给药静脉给药 4 、短程、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素糖皮质激素p纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡p控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1. 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2. 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3. 3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：1. 1. 静脉给药静脉给药2. 2. 先根据
12、经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3. 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用3839诊断：诊断：1. 重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者2. 头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿3. 坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现肋间出现
13、Hamman征者征者治疗：治疗：1. 1. 自发性气胸自发性气胸2. 2. 纵隔气肿纵隔气肿3. 3. 迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样活瓣样”效应效应气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿40诊断诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗治疗1. 纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2. 2受体激动剂受体激动剂3. 拍打背部拍打背部4. 尽早应用足量糖皮质激素，以减少气
14、尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5. 静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染6. 已建立人工气道的病人应作好气道的已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化湿化7. 行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BAL） 粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道41p 严重意识障碍、昏迷、大小便失禁严重意识障碍、昏迷、大小便失禁p 心跳呼吸停止心跳呼吸停止p 哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）（排除气胸所致）p PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重症哮喘机械通气的适应证重症哮喘机械通
15、气的适应证42q 重症哮喘的重症哮喘的病死率病死率为：为：9%38% 合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时 病死率为：病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：及时合理应用机械通气后致死率：017%q 一组一组145例经机械通气治疗后病死率：例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后：年后： 10.1% 3年病死率：年病死率： 14.6% 6年病死率：年病死率： 22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后43 降低重症哮喘死亡率的关键环节o 建立高危患者的档案建立高危患者的档案o 建立规范化处理流程建立规范化处理流程o 建立长期随访和预防性治疗建立长期随访和预防性治疗44 非常规治疗方法非常
16、规治疗方法1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注45作用机理：作用机理：1. 与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛2. 减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛松弛3. Mg激活腺苷环化酶，提高细胞内激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒浓度，抑制肥大细胞脱颗粒4. 镇静作用等镇静作用等使用方法：使用方法：1. 25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射葡萄糖液中
17、缓慢静脉注射2. 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟内静脉滴注，每分钟3040滴滴注意事项：注意事项：1. 静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低2. 可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡3. 呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态非常规治疗方法非常规治疗方法2.2.硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注46非常规治疗方法非常规治疗方法3.呋噻米（速尿）雾化吸入o 吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用o 机制：抑制Cl进入上皮细胞，减少细胞内N
18、a，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl 通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿o 2040mg雾化吸入，12/d，连用57天o 不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应47 非常规治疗方法非常规治疗方法4. 异氟醚吸入异氟醚吸入48非常规治疗方法非常规治疗方法5.5.吸入氦吸入氦- -氧氧(He-O2)混合气体混合气体其他治疗o 抗IgE单克隆抗体4950大咯血51大咯血大咯血o 声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血o 少量痰中带血：10分钟），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 静脉滴注，每日34次。每日总量30%o 患者抢救脱
19、险后，应采用抗生素治疗，防治感染 67急性上气道阻塞急性上气道阻塞68急性上气道阻塞急性上气道阻塞Acute upper airway obstructiono 上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔o 从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞o 上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征o 病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡69病因病因 o 异物o 急性o 喉、气管内肿瘤o 特殊感染性o 声带瘫痪o 创伤o 气道的物理性热灼伤、放射性损伤o 气道水肿o 先天性上气道畸形70临床表现临床表现o 吸气性呼
20、吸困难o 吸气性喘鸣o 吸气凹陷征o 喉鸣与声音嘶哑o 痉挛性呛咳71 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o 病史、症状及体征o 阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定o 间接喉镜、支气管镜检查对于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大o 咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况o 如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理72治疗治疗o 氧气吸入o 积极治疗病因o 异物： Heimlich手法、异物摘除术o 气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道73治疗治疗o 激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗
21、o 扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻o 手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞74气管支气管异物气管支气管异物Heimlich手法75呕吐物吸入呕吐物吸入76诊断o 有引起胃内容物误吸的基础病因o 有呛咳、喘息，及痰内混有食物残渣o 胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音o 胸部影像检查 可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像o 支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣77紧急处理o 呼吸困难者应进行氧疗o 应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物o 吸入量大、有神志不清者，应及时行气管插气管插管管，除尽管内异物o 不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大
22、液体易于进入肺外周，使病情加重 78机械通气o 病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）o 给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流89机械通气机械通气o 呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气90肺水肿的治疗肺水肿的治疗o 控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若PAWP处于正常高限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。o 静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压 91控制感染控制感染o 呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。 92淹溺淹溺93
23、淹溺淹溺o 淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态94诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断o 溺水史o 需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病o 必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断o 需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能95治疗现场急救治疗现场急救o 快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观察颈椎有无损伤o 清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通畅o 将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水o 进行有效的心肺复苏，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压o 有条件应立即吸氧96ICU监护和治
24、疗监护和治疗o 检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作相应处理o 呼吸衰竭的治疗 溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧PaO2仍不能维持在60mmHg以上时，应行气管插管机械通气治疗o 低温状态的处理 严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予3032.5C的复温治疗o 避免缺氧性脑损害 包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗 97治疗治疗o 抗感染治疗 淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程35天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素o 对
25、重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法o 纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定98急性肺水肿99急性肺水肿Acute pulmonany edemao 肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。o 早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。o 肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现o 临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。 100急性肺水肿的抢救1. 体位2. 吸氧3. 吗啡：35mg4. 呋噻米5. 硝酸甘油6. 洋地黄7. 茶碱8. 其他治疗101休克102临床表现o 血压120
26、次/分o 意识障碍o 周围循环障碍o 尿量减少：20ml/h或80ml/4h103休克分类o 低血容量性休克o 心源性休克o 血管阻塞性休克o 分布性休克:包括感染性休克、过敏性休克等104处理o 快速诊断休克o 明确病因o 维持生命体征o 治疗休克导致的病理生理改变o 维持重要器官之功能o 找出并纠正加重休克的病因105治疗目标（EGDT，目标导向治疗）o 维持重要器官的灌注o 每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上o 平均动脉压65mmHg以上o 血乳酸尽快降低106监测o ECGo BPo CVPo PICCo PCWP (Swan-Ganz)o 尿量病因治疗o 针对休克的病因处
27、理107108液体治疗o 除了心因性休克外o 特別是低血容量休克及分布性休克o 晶体溶液: 生理盐水、林格液o 胶体溶液: 全血、血浆、白蛋白109血管活性药物o 去甲肾上腺素去甲肾上腺素o Dopamineo Dobutamine: 心源性休克110并发症预防与治疗o 氧疗o 纠正酸碱失衡o 治疗心律失常o 洋地黄o 血管扩张剂o 抗菌治疗o 激素：氢化可的松，感染性休克o 抗凝治疗免疫低下肺部感染的防治111感染治疗的原则感染治疗的原则o 尽快完成病原学方面的检查o 尽快开始治疗o 如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始112早感染治疗的原则o 不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同o
28、特殊病区的常见病原体作为合理选择抗菌药物经验性治疗的依据o 针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性o 重建免疫机制o 基础疾病的治疗o 根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物113临床处理步骤114ICH肺炎经验治疗有效继续治疗有效或确诊基本检查2472h无效特殊检查（FOB等）、其他诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再评估确诊选择（特异）治疗未确诊诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）呼吸衰竭MVLB、NA人工气道采样自：何礼贤经验性抗菌治疗o 细菌感染仍然是最常见
29、的感染，特别是应用激素或器官移植早期o 第一线选择仍然是抗菌治疗o 经验性治疗：1）病情严重程度 2）所在地区或医院病原体耐药性分布 3）既往药物使用情况 4）注意肾功、血象等变化115经验性抗感染治疗o 导管所致肺部感染加用万古霉素o 弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素o 一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物o 抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，简便易行、短期显示疗效、综合考虑o 若对SMZco无反指征可优先选用116机械通气治疗o 一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗o 机械通气参数的选择一般按照ARDS设定117
30、ICU肺部感染的预防o Ig缺乏或缺陷者补充Ig和给与高效价Igo CMV病毒血症更昔洛韦o CF、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施o 弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶o 器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌o 肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA118免疫调节治疗o 胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等o 目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活
31、性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等o 目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限119肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症120临床特点o 突发呼吸困难o 胸痛o 咳嗽、咳血o 晕厥121122急性肺栓塞危险分层的常用指标123 危险分层指标危险分层指标 临床表现临床表现休克；低血压休克；低血压(收缩压收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术 -+ 中危(3%15%)-+-住院治疗 -+ 低危(180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网
32、膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁127临床常用溶栓药物及用法o 尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。 20000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。o rt-PA：50/2h持续静脉滴注持续静脉滴注128抗凝治疗o 普通肝素：负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍o 低分子量肝素：均按照体重给药（如100
33、IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药o 华法林：起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定INR，当稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月长期抗凝129抗凝治疗o 病因清楚：6 moso 病因不明：终身服用130自发性气胸131自发性气胸自发性气胸o 任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸o 最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸o 按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸132诊断要点诊断要点o 通常根据
34、气胸的表现即可作出初步诊断o 胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据o 在无条件或病情危重不允许作X线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型o 对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断133鉴别诊断o AMIo AECOPD、哮喘急性发作o 肺栓塞134临床类型临床类型o 闭合性（单纯性）气胸o 张力性（高压性）气胸o 交通性（开放性）气胸135治疗原则治疗原则o 根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能o 治疗原发病和并发症136张力性气胸张力性气胸o 应急排气o 胸腔闭式引流o 负压吸引闭式引流装置o 胸腔导管植入持续排气法137手术治疗o 交通性气胸引流1周以上未吸收o 继发性气胸基础疾病需要手术o 血气胸内科治疗无效o 开放性气胸o 慢性气胸o 月经性气胸138139醫師的專業分科o 內科醫師什麼都知道，什麼都不能做o 外科醫師什麼都做，什麼都不知道o 病理科醫師什麼都做，也什麼都知道，但 太晚了太晚了140谢谢 谢谢 ！
