1、呼吸慢病管理呼吸慢病管理慢病管理相关知识慢病管理相关知识呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路 主要内容主要内容 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关概念相关概念 慢性疾病：慢性疾病：包括慢性非传染性疾病和慢性传染性疾病。目前各种政策规定及实验研究中，慢病是指慢性非传染性疾病（ Non-communicale Disease，NCD）。它是以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病。 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关概念相关概念 慢病管理：慢病管理：是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连
2、续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学的管理模式。 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关数据相关数据我国现有确诊患者我国现有确诊患者2.6亿人，亿人，62%的患者有的患者有2种或种或2种种以上的慢病，这些患者会耗费医疗费用的以上的慢病，这些患者会耗费医疗费用的84%；每；每年有年有90%的老年患者因病情控制不佳而选择急诊服的老年患者因病情控制不佳而选择急诊服务；慢病导致的死亡已占到我国总死亡的务；慢病导致的死亡已占到我国总死亡的85%。 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关政策：相关政策： 目标：目标： 慢性病防控核
3、心信息人群知晓率达慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上；以上；35岁以上成人岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到血压和血糖知晓率分别达到70%和和50%。 全民健康生活方式行动覆盖全国全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。以上县（市、区）。 中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关政策相关政策 中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划 （20122015年）年） 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关政策相关政策 目标：目标： 全
4、国人均全国人均每日食盐摄入量下降到每日食盐摄入量下降到9克以下；成人吸烟率降低到克以下；成人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制以上；成人肥胖率控制在在12%以内，儿童和青少年不超过以内，儿童和青少年不超过8%。 高血压和糖尿病患者高血压和糖尿病患者规范管理率达到规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖管理人群血压、血糖控制率达到控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下以内，死亡率下降降5%。 中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划 慢病管理相关知识慢病管理相
5、关知识相关政策：相关政策： 目标：目标： 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在岁以上的慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，以上，12岁儿童患龋齿率控岁儿童患龋齿率控制在制在25%以内。以内。 中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划 慢病管理相关知识慢病管理相关知识相关政策：相关政策： 目标：目标： 中国慢性病防治工作规划中国慢性病防治工作规划 全国人群死因监测覆盖全国全国人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险的县
6、（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。的县（市、区）。 慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。以上。慢病管理相关知识慢病管理相关知识呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路 主要内容主要内容 呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种呼吸系统常见的慢性疾病有：呼吸系统常见的慢性疾病有： 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张症支气管扩张症 哮喘哮喘 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 慢性鼻窦炎及过敏
7、性鼻炎慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎 慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 主要原因为主要原因为病毒和细菌的反复感染病毒和细菌的反复感染形成了支气管的慢性非特异形成了支气管的慢性非特异性炎症。性炎症。 除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三三个月以上，并连续二年。个月以上，并连续二年。 不伴有持续存在的气流受限。不伴有持续存在的气流受限。 呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种 支气管扩张症：支气管扩张症： 是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性
8、炎症和纤维化，使支是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。 典型的症状有典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。 痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。静置后可分痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。静置后可分为为3 3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物。淀物。 主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素主要致病因素为支气管感染、阻塞和
9、牵拉，部分有先天遗传因素（囊性纤维化）。（囊性纤维化）。 呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种 哮喘：哮喘： （支气管哮喘）是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此（支气管哮喘）是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随种炎症常伴随气道反应性增高气道反应性增高，导致，导致反复发作的喘息、气促、胸闷反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。 哮喘表现为发作性咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难。
10、哮喘表现为发作性咳嗽、喘息、胸闷及呼吸困难。 遗传因素、接触变应原、空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染等都会遗传因素、接触变应原、空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染等都会引起哮喘的发生。引起哮喘的发生。 肺功能检查：肺功能检查：FEV1FEV1、FVCFVC、FEV1/FVC%FEV1/FVC%、MMERMMER、PEFRPEFR均降低。均降低。 呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）：）： 是一种可以治疗、可以预防的常见疾病是一种可以治疗、可以预防的常见疾病. 临床表现为临床表现为慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、气短或呼吸困难。慢性咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、气
11、短或呼吸困难。 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。分析确定。持续存在的气流受限是持续存在的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件。诊断的必备条件。吸入支气吸入支气管舒张药后管舒张药后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%预计值，可确定为不完全可逆预计值，可确定为不完全可逆性气流受限。性气流受限。 稳定期、加重期稳定期、加重期 呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎：慢性鼻窦炎及过敏性鼻炎： 累及呼吸、合并哮喘累及呼吸、合并哮喘 呼吸系统慢病病种呼吸
12、系统慢病病种慢病管理相关知识慢病管理相关知识呼吸系统慢病病种呼吸系统慢病病种 主要内容主要内容我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路回访与延续护理回访与延续护理在院干预在院干预 电子信息平台与电子健康档案电子信息平台与电子健康档案医院医院社区社区患者患者志愿者一体化模式志愿者一体化模式落实三级预防落实三级预防在院干预：在院干预： 专职护士的健康教育（疾病知识、康复知识、心理干预）专职护士的健康教育（疾病知识、康复知识、心理干预） 在院同种疾病病人及家属的交流会；培养在院同种疾病病人及家属的交流会；培养“导师导师”或或“教练教练” 资深医生的资深医生的告知告知
13、 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路回访与延续护理：回访与延续护理： 回访分电话回访和家庭访视，由专职人员完成。制定回访计划（个回访分电话回访和家庭访视，由专职人员完成。制定回访计划（个体化评估病人），第一月体化评估病人），第一月1 1次次/ /周，第二月开始周，第二月开始1 1次次/ /半月。做好登记。半月。做好登记。 延续护理：成立延续护理小组（由延续护理：成立延续护理小组（由1 1名医生、名医生、1 1名护士长、名护士长、3 3名责任护名责任护士及志愿者），运行前对小组成员进行培训。患者出院前进行评估，士及志愿者），运行前对小组成员进行培训。患者出院前进行评估，制定制定延续护理计划延续
14、护理计划，通过电话回访与家庭访视落实延续护理。，通过电话回访与家庭访视落实延续护理。 定期进行效果评估（量表）。定期进行效果评估（量表）。 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路电子信息平台与电子健康档案：电子信息平台与电子健康档案： 建立信息平台，利用飞信、网页进行交流学习。可见建立信息平台，利用飞信、网页进行交流学习。可见COPDCOPD群、哮喘群、哮喘群、支扩群、慢支炎群、鼻炎群等。群、支扩群、慢支炎群、鼻炎群等。 电子健康档案：开发或购买软件，连续、综合、个体化记录患者健电子健康档案：开发或购买软件，连续、综合、个体化记录患者健康信息资料，包括院内和院外的。康信息资料，包括院内和院外的。
15、 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路 医院医院社区社区患者患者志愿者一体化模式志愿者一体化模式 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路 落实三级预防：落实三级预防： 一级预防：病因预防（针对机体、环境及心理）一级预防：病因预防（针对机体、环境及心理） 二级预防：亦称二级预防：亦称“三早三早”预防，三早即早期发现、早期诊断、早期预防，三早即早期发现、早期诊断、早期治疗。它是在疾病初期采取的预防措施治疗。它是在疾病初期采取的预防措施。 三级预防：亦称康复治疗，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此三级预防：亦称康复治疗，是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。病而不残，残而不废，促进康复。 我们的慢病管理思路我们的慢病管理思路
