1、老年病人的护理管理 长海医院护理部 李建萍 2013年3月15日 第一部分 疾病管理 老年人各系统的老化改变 ?呼吸系统 ?循环系统 ?消化系统 ?泌尿系统 ?内分泌系统 ?运动系统 ?神经系统 ?感觉系统 老年患者生理机能退化及疾病多发性、复杂性、突发性、病程长、猝死率高 李伟峰等,老年医学与保健2010,Vol,16.No.1 老年住院患者疾病谱及死因分析 Elderly people and Chronic Pathologies (data ISTAT 2005) 10,317,248,038,936,145,513,221,761,013,114,352,2People w ith
2、nochronic diseasePeople w iththree or morechronicdiseasesPeople w ith oneor more seriouschronicdiseasesPeople w ith nochnoic diseasePeople w iththree or morechronicdiseasesPeople w ith oneor more seriouschronicdiseasesPopulationPeople aged 65 years and overMENWOMEN8,1 28,6 38,0 21,3 6,8 6,4 12,2 37,
3、9 51,9 34,9 12 8,7 16,7 45,2 64,9 46,4 18,8 12,8 3,9 12,9 18,9 6,9 3,9 4,1 diabetes hypertension arrythmia, arthritis osteoarthritis (women only) heart disease nervous diseases 60-64 65-74 75 and over Average, total population 糖尿病、高血压、心律失常、关节炎、骨关节炎、心脏疾病、神经疾病 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 1
4、20139 8089 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 200mmHg ?高血压脑病:脑水肿、颅内压增高，头痛、呕吐、烦躁不安、心跳慢、视物模糊、意识障碍甚至昏迷。以舒张压升高为主，120mmHg ?恶性高血压：急进性高血压，舒张压和收缩压显著增高，病情进展迅速（老年人较少见），常伴有视网膜病变，易并发心、脑、肾的严重并发症，短时间内因肾衰而死亡 高血压高血压 高血压高血压 常用抗高血压药物 药物治疗的有效措施 ?降压水平是预防脑卒中及冠心病的根本 ?提
5、倡小剂量联合或固定剂量复方制剂 ?利尿药、-受体阻断药、ACE抑制药、钙通道阻滞药、血管紧张素II受体拮抗药及小剂量复方制剂均可作为初始或维持治疗 ?推荐应用每日口服1次，降压效果维持24h，达到有效、平稳、长期控制 ?老年人强调平缓降压，长效制剂，对可耐受者尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg 药物治疗的护理 ?强调药物治疗的重要性 ?掌握降压药物知识 ?必须遵医嘱按时按量服药 ?不能擅自突然停药 ?体位性低血压的预防和处理 高血压高血压 高血压高血压 防治高血压非药物治疗措施 ?减重 ?膳食限盐 ?减少膳食脂肪 ?增加及保持适当体力活动 ?保持乐观心态，减轻精神
6、压力 ?戒烟、限酒 血压测量的注意事项 ?安静休息510min ?一般取坐位 ?袖带大小要合适 ?充气要快，放气要慢（26 mmHg/s) ?成人一般以消失音作为舒张压标志 ?四定：定时间、体位、部位、血压计 冠心病冠心病 冠心病的 临床分型 梗死型： 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 心绞痛型： 发作后胸骨后疼痛，一时性心肌供血不足 隐匿性： 静息或负荷试验后ST段发生改变 缺血性心肌病： 心脏增大、心力衰竭、心律失常 猝死型： 原发性心脏骤停而猝死，多为心律失常所致 冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢? 轻度 病变 纤维 斑块 动脉粥样硬化的进程 高血压 高血脂 糖尿病 冠心病冠心病 血小板凝集
7、斑块 我是血小板 冠心病冠心病 常用冠心病治疗方案 ?药物治疗：最基本治疗，效果欠佳或无效时尽快外科手术或介入手术治疗 ?外科手术治疗：创伤大，恢复时间长 ?介入治疗：如PCI术，是目前发展最快，最先进的心血管疾病治疗方案，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症发生率低的特点 导管进入冠状动脉 植入支架 抽出导管，由支架 撑开血管堵塞部位 冠心病冠心病 如何养护好冠脉这条“路”？ ?坚持长期服药 ?抗血小板药物 ?降压药、降脂药 ?控制血糖 ?保持健康的生活方式:管嘴、迈腿 ?保证定期复诊 ?保持健康的心理状态 冠心病冠心病 COPD Chronic Obstructive Pulmonary D
8、isease ?COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆 ,通常呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累积肺脏，但也可引起全身（或肺外）的不良效应 COPD 临床表现 ?咳嗽:首发症状 ?咳痰：少量黏痰，清晨多，合并感染脓性痰 ?气短或呼吸困难：标志性症状 ?喘息和胸闷 ?后期可并发肺源性心脏病，出现呼吸衰竭表现 气道痉挛 Normal COPD COPD 体征 ?早期可无明显体征 呼气延长或呼气时干啰音 ?急性发作期 两肺可闻及散在的干、湿啰音 COPD 治疗原则 ?急性加重期：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘、纠正缺氧和二氧化
9、碳中毒、控制心力衰竭、注意水电解质平衡和营养补充 ?稳定期：预防为主（戒烟）、控制职业性或环境污染、对症治疗、长期家庭氧疗、中医治疗、康复治疗、外科治疗 ?FEV1（第一秒用力呼气量）作为反映气流阻塞（obstruction ）的指标 COPD 0: 危险 FEV180% I: 轻度 FEV180% II: 中度 FEV179-50% III: 重度 FEV149-30% IV: 非常严重 FEV130% 2005年GOLD指南 避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管扩张剂 加入常规一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗 若有复发性急性发作，加入吸入性糖皮质激素 如有慢性呼吸衰竭加长期氧
10、疗 考虑手术治疗 COPD 护理重点 ?环境与体位 ?教会缩唇呼吸和腹式呼吸 ?有效清理呼吸道：湿度、咳嗽、胸部叩击、体位引流 ?营养支持 ?并发症防范 ?心理支持 ?健康宣教 糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病 糖尿病糖尿病 第二部分 症状管理 疼痛疼痛 Pain ?疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感上的不愉快经历 ?慢性疼痛是常见病症 ?好发部位以背部、下肢、头面部居多 ?经常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠障碍、行走困难和康复缓慢的特点 ?疼痛对老年人特别是临终前老人的心理健康影响极大 疼痛的评估 疼痛疼痛 疼痛的类型 ?根据发生机制和临床特点 ?躯体性疼痛
11、?内脏性疼痛 ?神经性疼痛 ?根据起病急缓和持续时间 ?急性疼痛 ?慢性疼痛 疼痛疼痛 癌痛药物治疗 ?注意事项 ?口服给药 ?按时给药 ?按阶梯给药 ?个体化给药 ?观察不良反应 癌痛药物治疗 ?常用的给药途径 ?口服给药法 ?直肠给药法 ?经皮肤给药法 ?舌下含服法 ?肌肉注射法 ?皮下注射法 其他治疗方法 ?化疗止痛 ?放疗止痛 ?神经阻滞法 ?手术止痛法 ?心理治疗 ?气功疗法 ?物理疗法 便秘便秘 constipation ?便秘是指正常的排便形态改变，大便次数减少，粪便干硬，排便困难，并需要用力排完后尚有残便感 ?每周排便次数少于3次，提示存在便秘 ?排便频率正常，但符合以上定义，
12、仍视为便秘 原因及类型 ?根据胃肠道系统有无器质性疾病 ?功能性 ?饮食与排便习惯不良 ?生理功能退行性改变 ?长期卧床，使用便盆 ?器质性 ?胃肠道梗阻或蠕动异常 ?医源性便秘（药物、手术） ?神经精神性便秘 ?按粪便贮留部位不同，分为结肠性和直肠性 便秘便秘 便秘便秘 护理措施 ?调整饮食结构，纤维素和水分 ?活动、定时排便 ?满足私人空间需求 ?腹部按摩 便秘用药护理 ?一般不宜经常使用 ?少用刺激性强的泻药 ?口服泻药对直肠下粪块堵塞者无效，需灌肠治疗 ?伴有腹痛者诊断未明前，不可滥用泻药 便秘便秘 大便失禁大便失禁 fecal incontinence ?粪便随时呈液态流出，不能自控
13、 ?常伴随便秘和尿失禁发生 ?多见于65岁以上老年人 ?女多于男，多产妇发生率最高 ?会伤害自尊的身体功能减退现象 ?造成老年人焦虑、惧怕、尴尬 ?严重影响日常生活与社会交往 护理措施 ?重建良好的排便习惯 ?调整饮食 ?局部护理 ?应用止泻剂 ?针灸 ?生物反馈治疗 ?健康指导：盆底肌锻炼 大便失禁大便失禁 护理目标 ?老年人表现出恢复排便自理的意愿和能力 ?每天或每间隔一至两天排出成型的软便 ?肛周皮肤清洁、健康、无异味 尿失禁 uroclepsia ?尿液不受主观控制而自尿道口溢出或流出 ?老年人中最为常见的疾病，女多于男 ?一些女性羞于就医，就诊率远低于发病率 ?衰老影响下尿路功能，但
14、老年男性更多是由各种疾病引起 ?可造成身体异味，皮肤糜烂，反复尿路感染 ?老年人孤僻、抑郁原因之一 类型 ?急迫性尿失禁 ?压力性尿失禁 ?充溢性尿失禁 ?反射性尿失禁 ?功能性尿失禁 护理目标 ?治疗信心增强，主动配合，积极治疗 ?坚持行为训练及药物治疗 ?正确使用外引流和护垫 ?饮食控制、活动锻炼 ?定期参与社交活动 尿失禁 行为治疗 ?盆底肌训练：正确进行肌肉收缩 ?膀胱行为治疗：制定规律排尿计划 ?排尿习惯训练 ?间歇性导尿 ?压疮发生因素 内在因素 外在因素 诱发因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年 龄、体重、血管病变、脱水等 压力、剪切力和磨擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移
15、动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮压疮Pressure ulcer 2007NPUAP压疮的新定义： 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 分 项 评 分 得分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛感觉受限 2非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍 3轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍 4没有改
16、变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的 2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次 3偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单 4很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 活动能力 躯体活动的能力 1卧床不起 限制在床上 2局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力 3偶尔步行 白天在帮助或无需帮助情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过 4经常步行 每天至少 2次室外行走，白天醒时至少每 2h行走一次 移动能力 改
17、变/控制躯体位置的能力 1完全受限 没有帮助情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 2严重受限 偶尔能轻微移动躯体或四肢，但不能独立完成经常或显著的躯体位置变动 3轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大 4不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变 营养 平常的食物摄入模式 1重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和 /或清流摄入或静脉输入大于 5d 2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2。每天蛋白摄入量是 3份肉或乳制品。偶尔
18、能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲 3营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天 4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃完。或者管饲或 TPN能达到绝大部分的营养所需 4营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物 摩擦和剪切力 1已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约
19、束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来 3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置 Braden Scale ：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高 当Braden Scale 12分时需上报 总 分 压疮压疮Braden 评分评分 压疮压疮 压疮的三力作用 垂直 压力 摩擦力垂直 压力 剪切力 磨擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 压疮压疮 ?期（Stage ） ?期（Stage ） ?期（Stage ） ?期（Stage ） ?可疑的深部组织损伤
20、（Subspected Deep Tissue Injury） ?不可分期（Unstageable） NPUAP2007压疮分期 内层敷料 清创胶 藻酸盐、美盐、湿纱布等 溃疡糊 溃疡粉 外层敷料 银离子敷料 溃疡贴、透明贴 泡沫敷料 溃疡贴、透明贴 压疮压疮 伤口护理 压疮压疮 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段 深静脉血栓深静脉血栓 DVT 下肢深静脉血栓形成三大因素 ?静脉血流滞缓 ?静脉壁损伤 ?血液高凝状态 DVT和PE（肺栓塞）密切关联 ?约80的PE患者发现有DVT（主要是无症状性） ?近50%腿部近端DVT的患者有无症状性PE PE典型症状 ?呼吸困难 ?胸痛 ?咳嗽
21、 ?咯血 三大体征 ?为肺啰音 ?肺动脉瓣区第二音亢进 ?奔马律 迁移 血栓 深静脉血栓深静脉血栓 ?住院患者大约 1% 死于PE ?90% PE患者血栓来自下肢静脉 ?80% PE患者起病时无临床症状 ?2/3 PE患者死亡在2小时内发生 护理措施 ?一般护理 ?平卧位疗法护理 ?用药护理 ?肿消散外敷的护理 ?肺栓塞的观察 ?出血并发症的观察 ?弹力袜和弹力绷带的应用 深静脉血栓深静脉血栓 ?肺栓塞的观察血栓机化过程一般需2W左右完成，而静脉血栓的附壁性在12W内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12W内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落
22、造成肺动脉栓塞 第三部分 安全管理 跌倒与坠床 Fall 跌倒的 危险因素 内在因素 外在因素 医源性因素 ?地面 ?通道 ?照明 ?楼梯 ?扶手 ?睡床 ?室温 ?视觉问题 ?平衡问题 ?一过性脑缺氧 ?晕厥 ?颈动脉窦性晕厥 ?骨质疏松症 ?心理因素 ?药物 跌倒危险药物 机 制 药 物 降低警觉或抑制中枢性作用 止痛药（阿片类药） 精神活性药（抗抑郁药，长效苯二氮卓类，吩噻嗪） 减少大脑血液灌注量 抗高血压药（血管扩张剂） 抗心律失常药 利尿剂 引起直接前庭中毒 氨基糖甙类药 大剂量袢利尿剂 导致椎体外综合征 吩噻嗪 跌倒与坠床跌倒与坠床 跌倒危险疾病 疾 病 损 害 的 功 能 痴呆症
23、 中枢性作用 帕金森病、脑卒中、脊髓病、小脑退行性变、颈动脉窦过敏，周围神经性病、基底椎关节功能不全 神经运动性 白内障、青光眼、与年龄相关的黄斑退行性变 视力 急性迷路炎，良性阵发性位置头晕，听力丧失 前庭 周围神经性病（如糖尿病所致），维生素B12缺乏 本体感受 关节炎、足畸形、鸡眼、 肌肉骨骼性 立位性低血压，代谢性疾病（如甲状腺疾病），心肺疾病，其他急性病（如败血症） 系统性 跌倒与坠床跌倒与坠床 高危人群 ?80岁 ?躁动不安 ?双目失明 ?近一月有跌倒 ?步态不稳等 跌倒与坠床跌倒与坠床 评估与防范措施 危险因素 ?年龄 ?活动、沟通能力 ?行为、意识、睡眠状态 ?眩晕、跌倒、步态
24、、听视觉 ?排泄 ?药物 ?照顾者 误吸误吸 NoImage相关因素相关因素 年龄 体位 进食量 丁燕,社区护理，2011,Vol,10.No.2 误吸误吸 评估与防范措施 危险因素 ?年龄 ?基础病 ?意识 ?吞咽功能 ?照顾者 护理措施 ?宣教 ?体位 ?进食量 ?进食速度 ?鼻饲前回抽胃液 ?康复训练 ?及早发现处理 烫伤烫伤 相关因素 ?老年人末梢循环不良 ?喜用热水袋等 ?对热敏感度下降 防范措施 ?昏迷、瘫痪、循环不良患者尽量 不用热水袋等局部热敷 ?如热敷要严格控制温度在50-60之间，并用布套包裹 ?行走困难、生活自理能力差的老人，倒热水时应给与帮助 走失走失 相关因素 ?老年患者认知功能减退 ?定向力障碍 ?表现为时间、地点、人物定向障碍 防范措施 ?意识障碍、老年性痴呆或年龄在7O岁以上患者，护士接诊时应详细入院宣教 ?要求家属24h陪护，在告患者陪护书上签字，并留电话号码 ?佩戴腕带或将安全小卡放置在患者的口袋里（标注医院、病区、患者姓名） NoImage自杀自杀 防范措施 ?密切观察有自杀、自残倾向的患者的心理变化，加强心理疏导 ?减少不良刺激 ?及时发现和没收私藏的药品、锐利器械、绳子等危险物 ?门窗装限开装置 ?专人看护 ?加强巡视，认真交接班 相关因素 ?生理因素 ?病理因素 ?心理因素 ?医源性伤害 祝大家心情愉快！祝大家心情愉快！
