1、中国荨麻疹诊疗指南解读1制定本指南的目的制定本指南的目的指南修订概述本只南是中华医学会皮肤性病学分会组织免疫学组和有关专家讨论指定的分会曾于2007年制定第一版荨麻疹诊疗指南经过6-7年的发展，国际荨麻疹的治疗方法、理念、药物等有许多和变化和进步为了与国际接轨，使我国患者享受到规范治疗，决定修订指南本指南已于2014年发表2 荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹， 荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个 方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻 疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不 规
2、范治疗行为 新的概念、治疗方法和药物不断出现，新的循证医学证据不 断出现，都要求临床医生尽可能掌握和应用制定本指南的目的制定本指南的目的指南制定和修订目的3定义荨麻疹临床表现为风团和血管性水肿4慢性荨麻疹表现流行病学数据（慢性荨麻疹表现流行病学数据（ACAAI 2013ACAAI 2013）特别强调特别强调“血管性水肿血管性水肿”的诊断意义的诊断意义5风团和血管性水肿是荨麻疹常见临床表现v有数据显示，33-67%33-67%的慢性自发性荨麻疹同时存在风团和血管性水肿风团和血管性水肿Maurer, M., et al.,Allergy2011;66: 317330. (ref 4)6分类分类 病
3、病 因因食物动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等 植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等腐败食物（不新鲜食物分解产生碱性多肽可促进组胺的释放）食品添加剂药物免疫介导的如青霉素、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等 植入物人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器等 物理因素摩擦、压力、冷、热、日光照射、运动等荨麻疹的病因荨麻疹的病因- -外源性外源性7分类分类 病病 因因感染慢性隐匿性感染（包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）精神因素劳累或精神紧张系统性疾病针对
4、IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等荨麻疹的病因荨麻疹的病因- -内源性内源性8荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素激活肥大细胞活化后释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生。Chang et al，JACI,2014.肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节9病因学更新 IgE介导的食物变应原在荨麻疹（特别是慢性荨麻疹）发病中的作用有限对变应原检测结果应谨慎分析与解读1
5、0 指南推荐的病史采集内容（21项）v可能的诱发因素及缓解因素可能的诱发因素及缓解因素v病程病程v发作频率发作频率v皮损持续时间皮损持续时间v昼夜发作规律昼夜发作规律v风团大小、数目风团大小、数目v风团形状及分布风团形状及分布v是否合并血管性水肿是否合并血管性水肿v伴随瘙痒或疼痛程度伴随瘙痒或疼痛程度v消退后是否有色素沉着消退后是否有色素沉着v既往个人或家族中的过敏史既往个人或家族中的过敏史v感染病史感染病史v内脏疾病史内脏疾病史v外伤史外伤史v手术史手术史v用药史用药史v心理及精神状况心理及精神状况v月经史月经史v生活习惯生活习惯v工作及生活环境工作及生活环境v既往的治疗反应等既往的治疗反应
6、等112014版中国指南不推荐对所有荨麻疹患者均行常规辅助检查2014版中国荨麻疹指南 通常荨麻疹不推荐做很多检查2013版EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南 反对对急性荨麻疹进行任何常规检查 慢性自发性荨麻疹只需极其有限的常规检查中华医学会皮肤性病学分会. clin j Dermatol. 47 (7): 514-516.(ref 1)Zuberbier, T., et al.,. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87. (ref 3)12荨麻疹分类类别类型自发性急性自发性荨麻疹慢性自发性荨麻疹诱导性1.物理性人工荨麻疹（皮肤化痕症）（urticari
7、a factitia/dermographic urticaria）冷接触性荨麻疹（cold contact urticaria）延迟压力性荨麻疹（delayed pressure urticaria）热接触性荨麻疹（heat contact urticaria）日光性荨麻疹（solar urticaria）震动性荨麻疹或血管性水肿(vibratory urticaria/angioedema)2.非物理性胆碱能性荨麻疹（cholinergic urticaria）水源性荨麻疹（aquagenic urticaria）接触性荨麻疹（contact urticaria）运动诱导性荨麻疹（exer
8、cise induced urticaria）13分类更新将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否6周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹，并可进一步细分类去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的分类，与国际指南分类并轨14各类型荨麻疹的定义类型定义急性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作6周人工荨麻疹（皮肤化痕症）机械性切力后15分钟内局部形成条状风团冷接触性荨麻疹遇到冷的物体、风、液体、空气等在接触部位形成风团延迟压力性荨麻疹垂直受压后30分钟24小时局部形成红斑样深在性水肿，可持续数天。热接触
9、性荨麻疹皮肤局部受热后形成风团日光性荨麻疹暴露于紫外线或可见光后诱发风团震动性荨麻疹或血管性水肿皮肤被震动刺激后数分钟出现局部红斑和水肿胆碱能性荨麻疹皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发的直径23mm风团，周边有红晕水源性荨麻疹接触水后诱发风团接触性荨麻疹皮肤接触一定物质后诱发瘙痒、红斑或风团运动诱导性荨麻疹运动后数分钟进食或4小时内暴食，发生血管性水肿、风团，常伴有其他过敏症状，与某些特异食物有关15荨麻疹的诊断和鉴别v病史及体格检查 应详尽采集病史和全面体格检查v包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律v风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血
10、管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着v既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、v心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等。16荨麻疹的诊断和鉴别v实验室检查 急性患者：血常规，了解发病是否与感染或过敏相关慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查v血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血沉、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等v必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定vIgE介导的食过敏原在荨麻疹发病中的作用是有限的，对变应原检测结果应该正确
11、分析17荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎又称荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎低补体血症性血管炎”基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续2424小小 时以上时以上皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症实验室检查：血清补体降低实验室检查：血清补体降低组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿一般抗组胺药物无效一般抗组胺药物无效18遗传性血
12、管性水肿19Krause et al,Allergy,2012.几种罕见遗传性自身炎症病的几种罕见遗传性自身炎症病的CSUCSU样皮损样皮损20Krause et al,Allergy,2012.几种罕见遗传性自身炎症病的几种罕见遗传性自身炎症病的CSUCSU样皮损样皮损21自身炎症病与自身炎症病与CSU临床鉴别要点临床鉴别要点皮损特征皮损特征 慢性荨麻疹慢性荨麻疹 自身炎症病自身炎症病外观外观 水肿性风团，周围围绕红斑水肿性风团，周围围绕红斑 扁平红斑样风团或红斑扁平红斑样风团或红斑 分布分布 常非对称分布常非对称分布 很少对称分布很少对称分布单个皮损持续时间单个皮损持续时间 较短（数分钟至
13、数小时）较短（数分钟至数小时） 数小时至数小时至2424小时小时 瘙痒瘙痒 较剧烈较剧烈 少，更多表现为烧灼和痛感少，更多表现为烧灼和痛感血管性水肿血管性水肿 常伴发常伴发 不伴发不伴发 病理病理 真皮层水肿，血管周围散在的嗜酸粒真皮层水肿，血管周围散在的嗜酸粒 真皮水肿不明显，血管周围真皮水肿不明显，血管周围 细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞等炎细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞等炎 嗜中性粒细胞浸润为主。嗜中性粒细胞浸润为主。 症细胞混合浸润。症细胞混合浸润。 发病年龄发病年龄 可以任何年龄可以任何年龄 婴幼儿（遗传性），成人（常是获得性）婴幼儿（遗传性），成人（常是获得性）病程病程 数月至数年数月
14、至数年 常终身常终身 对抗组胺药反应对抗组胺药反应 疗效中等疗效中等- -良好，常有剂量依赖性良好，常有剂量依赖性 无效无效 系统症状系统症状 无无 反复发热，乏力，关节反复发热，乏力，关节/ /骨骼疼痛，骨骼疼痛， 及其它全身症状，及其它全身症状，炎症分子检测炎症分子检测 阴性阴性 常持续升高常持续升高家族史家族史 无无 常有常有 Krause et al,Allergy,2012.22尽可能去除病因尽可能去除病因控制症状控制症状提高患者生活质量提高患者生活质量减少药物副作用减少药物副作用荨麻疹治疗原则23荨麻疹的治疗-病因治疗详细询问病史是发现可能的病因或诱因的最重要详细询问病史是发现可能
15、的病因或诱因的最重要的方法；的方法；对诱导性荨麻疹，包括物理性与非物理性荨麻疹对诱导性荨麻疹，包括物理性与非物理性荨麻疹患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈；状，甚至自愈；当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药当怀疑药物诱导的荨麻疹，特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免( (包包括化学结构相似的药物括化学结构相似的药物) ) 或用其他药物替代；或用其他药物替代；24荨麻疹的治疗-病因治疗临床上怀疑与各种感染和或慢性炎症相关的慢性荨麻临床上怀疑与各种感染和或慢性炎症相关的慢性荨麻
16、疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效；的疗效；对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记，对疑为与食物相关的荨麻疹患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹；对对ASSTAS
17、ST阳性或证实体内存在针对阳性或证实体内存在针对FcRIaFcRIa链链 或或IgEIgE自身抗自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫体的患者，常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。25荨麻疹的治疗-控制症状v控制症状控制症状 药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。案。26常用的抗组胺药及分类类型抗组胺药
18、物第一代抗组胺药氯苯那敏、苯海拉明、多赛平、异丙嗪、酮替芬等第二代非镇静或低镇静抗组胺药非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、卢帕他定等27急性荨麻疹的治疗v明确并祛除病因明确并祛除病因v口服抗阻胺药口服抗阻胺药v其他：其他：糖皮质激素：泼尼松（或相当剂量）糖皮质激素：泼尼松（或相当剂量）303040mg40mg，4 45 5天后停药，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹天后停药，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹 1:1000 1:1000肾上腺素溶液肾上腺素溶液0.20.20.4ml0.4ml皮下或肌内注射，可皮下或肌内注射，可以用于急性荨
19、麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水以用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。肿。28慢性荨麻疹的治疗v一线治疗：一线治疗：首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于1 1个月，必要时可以延长至个月，必要时可以延长至3 36 6个月，或更长时间。个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能
20、作用等不良反应限制其临床应用。在注静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。酌情选择。29慢性荨麻疹的治疗v二线治疗二线治疗 常规剂量使用常规剂量使用1212周后不能有效控制症状，考虑到不同个周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异：体或荨麻疹类型对治疗反应的差异：更换品种或获得患者知情同意情况下增加更换品种或获得患者知情同意情况下增加2424倍剂量。倍剂量。联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应。反应。联合第二
21、代抗组胺药。提倡同类药物联合使用，以联合第二代抗组胺药。提倡同类药物联合使用，以提高抗炎作用。提高抗炎作用。联合抗白三烯药物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨联合抗白三烯药物，特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。麻疹。30治疗更新药物治疗因遵循安全、有效和规则使用的原则。推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。一线治疗首选第二代抗组胺药物，有效控制临床症状为标准，常规剂量使用1-2周不能控制症状，可考虑更换药物及联合同类结构的药物治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2-4倍剂量治疗；对于顽固性荨麻疹患者推荐环孢菌素3-5mg/kg/d以及奥马珠单抗（Omalizumab，抗IgE单抗）治疗。3
22、1诱导性荨麻疹的治疗类型类型特殊治疗方法人工荨麻疹人工荨麻疹减少搔抓；联合酮替芬（1mg，每日12次）；窄谱UVA或UVB冷接触性荨麻疹冷接触性荨麻疹联合赛庚啶（2mg，每日3次）；联合多赛平（25mg，每日2次）；冷水适应性脱敏胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹联合达那唑，0.6g/d，以后逐渐减为0.20.3g/d；联合美喹他嗪（波丽玛朗，5mg，每日2次）；联合酮替芬（1mg，每日12次）；逐渐增加水温和运动量延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹通常抗组胺药无效，可选择：糖皮质激素；难治患者可选择氨苯砜，每日50mg口服；柳氮磺胺吡啶，23g/d，口服日光性荨麻疹日光性荨麻疹羟氯喹，每次0.2g，
23、每日2次； UVA或UVB脱敏治疗32慢性荨麻疹的治疗流程33难治性慢性自发性荨麻疹的临床特点H1H1抗组胺药治疗疗效差（约占抗组胺药治疗疗效差（约占CSU50%CSU50%）；）；病程长：病程长：50%50%大于大于1 1年，年，20%20%大于大于5 5年；年；可伴有血管性水肿；可伴有血管性水肿；ASSTASST阳性常提示病程及严重程度；阳性常提示病程及严重程度；目前没有合适的生物学指标用于难治性目前没有合适的生物学指标用于难治性CSUCSU诊断；诊断；34环孢菌素治疗难治性CSU起效快，大约1周见效；起始剂量3mg/kg/d,可逐渐加量至5mg/kg/d（两周加一次），如果加至5mg/k
24、g/d治疗3周无效，提示治疗失败可换用其它药物尝试如酶酚酸酯等；根据具体情况维持治疗3月-1年，逐步减量（每四周减量50mg）至100mg/天，再逐步减量（每四周减量25mg）至停药。疗效评估：35-40%不能耐受治疗或治疗失败，30%能长时间缓解，30%能症状明显缓解。10%患者出现能够耐受的副反应如胃肠道反应，头疼，可控制的高血压等。Timothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.35他克莫司治疗难治性CSUTimothy D et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol ,2012.起效较快，大约1
25、-2周见效；起始剂量1mg bid,一周后可加至2mg bid，两周后部分效果不佳加至2mg tid治疗；根据具体情况维持治疗3月，逐步减量（每四周减量1mg）至停药。疗效评估：暂没有像环孢菌素治疗一样的大数量的临床循证数据。部分学者认为副反应比环孢菌素少，特别对女性患者，没有女性毛发增多及牙龈增生等副反应。36起效较快，1-2周；副反应较少，不需实验室指标监测；一般停药药效维持时间大约3月；单次大剂量如300-600mg可以较快（1-2周）控制症状。奥马珠单抗治疗难治性奥马珠单抗治疗难治性CSUCSU总结总结37奥马珠单抗治疗难治性CSU38奥马珠单抗治疗过敏性疾病的药理机制奥马珠单抗治疗过
26、敏性疾病的药理机制39抗炎药物治疗难治性CSU的选择v皮损活检提示嗜中性粒细胞炎症为主CSU： 症状严重的CSU的10%左右比例， 推荐具有抗中性粒细胞活化的抗炎药 氨苯砜：100mg/d，症状控制后减量，4-6周治疗能够评价其疗效，如果无效可换药，需监测血常规，肝功能等，有条件可以检测葡糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性，注意溶血性贫血发生。 v皮损活检提示淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎症为主CSU 柳氮磺胺吡啶：起始量500mg bid 一周后加至1000mg bid，起效较慢，4-6周可判断其是否有效。需监测血常规，肝肾功能等，有条件可以检测葡糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性。40vCSU患
27、者一般不考虑系统用皮质激素；v难治性CSU其它药物难以控制症状且严重影响患者质量时，可权衡利弊，短期使用激素20-40mg/d（1-3周）,同时使用其它药物尽快控制症状，撤除激素。系统用皮质激素治疗难治性CSU的选择The EAAC I/GA2LEN/EDF/WAO Guideline（2013 revision） 41原则上妊娠期尽量避免使用抗组胺药物，但如症状反复严重影响患者生活与工作，在权衡利弊后选择相对安全的药物如氯雷他定等大部分抗组胺药可分泌到乳液中，哺乳期妇女可酌情选择相对分泌量较少的西替利嗪和氯雷他定等药物，并尽可能使用较低剂量儿童荨麻疹患者的一线治疗乃是第二代抗组胺药物，但要遵
28、循药物说明书明确其最低年龄限制及使用剂量。特殊人群抗组胺药物选择42通用名通用名孕妇孕妇哺乳期妇女哺乳期妇女儿童儿童老年人老年人其它禁用人群其它禁用人群氯苯那敏慎用慎用新生儿、早产儿禁用减量癫痫曲普利啶C级禁用新生儿、早产儿禁用慎用哮喘急性发作者、闭角型青光眼患者、苯海拉明禁用禁用新生儿、早产儿禁用慎用重者肌无力患者、闭角型青光眼患者、前列腺患者禁用异丙嗪临产前12周禁用权衡利弊新生儿、早产儿禁用慎用闭角型青光眼患者、前列腺患者慎用西替利嗪B，慎用慎用2岁安全性未确定慎用左西替利嗪B,不推荐不推荐使用611岁肾功能不全患者慎用肌酐清除率10ml/min,乳糖不耐受患者赛庚啶B，慎用慎用2岁以下
29、慎用慎用青光眼患者、消化性溃疡、幽门梗阻及尿潴留患者氯雷他定B，慎用慎用2岁安全性未确定慎用地氯雷他定C级不建议使用6个月安全性未确定慎用严重高血压或冠心病患者、甲亢患者咪唑斯汀慎用慎用12岁安全性未确定慎用严重肝脏疾病、晕厥史、心率失常、电解质紊乱患者依巴斯汀未确立暂停哺乳12岁安全性未确定慎用严重肝功能不全非索非那定C级慎用6岁安全性未确定慎用依匹斯汀C级，妊娠早期不推荐使用停止哺乳3岁安全性未确定慎用抗组胺药物在特殊人群中的安全性抗组胺药物在特殊人群中的安全性43制定本指南的目的制定本指南的目的小结荨麻疹是皮肤科常见病，规范治疗十分重要对症治疗在荨麻疹的治疗中十分重要第二代非真静抗组胺药为荨麻疹的首选替换、加量和联合是治疗难治性荨麻疹的选择只有少部分患者需要应用其他抗炎药制定指南的目的是规范治疗，是获得良好疗效的基本保证44谢谢！45
