1、银屑病的规范治疗银屑病的规范治疗1PPT课件银屑病需要规范治疗p 银屑病是常见病，我国有超过600万患者p 大多为寻常型，其中又大多为轻中症患者p 国内外均有指南或共识p 主要治疗方法有循证医学依据2PPT课件银屑病需要规范治疗 分型：不同类型治疗的侧重不同 分型是基础 分级：不同程度治疗的力度不同 分级是重点 分期：不同阶段治疗的策略不同 分期是完善寻常型脓疱型关节病型红皮病型轻中重进行期/静止期/消退期初始治疗/维持治疗3PPT课件银屑病的治疗方法p外用药治疗p物理治疗（光疗等）p系统药物治疗（包括生物治疗）p其他治疗4PPT课件寻常型关节病型红皮病型脓疱型5PPT课件寻常型银屑病寻常型银
2、屑病6PPT课件轻外用药（光疗）中外用药光疗（系统用药：阿维A）重外用药光疗系统用药：阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂寻常型银屑病分级治疗方案7PPT课件外用药物l外用治疗的一线药物 维生素D3衍生物（卡波三醇、他卡西醇等） 糖皮质激素（超强、强、中、弱） 维A酸（他扎罗汀）l其他外用药： 钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司） 水杨酸、焦油制剂、尿素软膏8PPT课件关于外用糖皮质激素 糖皮质激素仍然是银屑病外用治疗中全球处方量最大药物之一外用治疗中全球处方量最大药物之一 根据患者的具体情况和皮损特点选择糖皮质激素强度和剂型 推荐联合用药，避免长期、单独外用糖皮质激素9PPT课件外用药物的联
3、合应用 黄金组合：激素激素+ +维生素维生素D3D3衍生物衍生物；激素激素+ +他扎罗汀他扎罗汀 单一成分制剂联合使用（早晚分开、不宜混合） 复方制剂（卡波三醇倍他米松、他扎罗汀倍他米松） 注意各自特点和注意事项10PPT课件特殊部位的外用药物 头皮：推荐维生素D3衍生物与激素联合或序贯应用，选择溶液、凝胶或洗发制剂。（软膏容易黏住头发） 面部：首选他克莫司、吡美莫司，尽量不用激素首选他克莫司、吡美莫司，尽量不用激素 外阴及皱褶部位：首选他克莫司、吡美莫司，必要时可外用弱首选他克莫司、吡美莫司，必要时可外用弱- -中效激素中效激素 指（趾）甲：强效激素和维生素D3衍生物联合或复方制剂，可封可封
4、包以提高疗效包以提高疗效11PPT课件12PPT课件光疗p窄谱中波紫外线（NB-UVB）p308nm准分子光p长波紫外线13PPT课件窄谱中波紫外线（NB-UVB）u诱导（起始）治疗期：每周2-3次 配合药浴效果更佳u巩固（维持）治疗期 皮疹消退95%进入维持治疗阶段 每周一次，连续四周【维持原剂量】每两周一次，连续四周【原剂量的75%】每四周一次【最高剂量的50%】14PPT课件PASI评分是对银屑病病情轻重进行量化的一个指标，根据不同的严重程度其分值不等。分数越高说明病变范围大，皮损程度重；反之则病变范围小，皮损程度轻。所以PASI评分的意义就在于用具体的数字反映银屑病的病情，并可作为判断
5、治疗效果的科学依据。15PPT课件NB-UVB联合治疗的选择 与多种外用药联合 与阿维A联合（ReNB-UVB）提高疗效，注意调整剂量 【ReNB-UVB：阿维A和窄谱中波紫外线联合治疗】 与MTX（甲氨蝶呤）联合 不宜与环孢素、生物制剂联合使用16PPT课件光疗与外用药联合治疗l提高疗效，减少不良反应l光疗前涂润肤剂、植物油可增加UVB对皮肤的穿透 （相当于把纸窗户换成玻璃窗户，太阳更容易照进屋子）l某些药物不宜在光疗前外用 VD3衍生物：UV（紫外线）使其分解，疗效降低，刺激反应增加 水杨酸：阻挡紫外线，疗效降低17PPT课件NB-UVB联合维A酸疗法（ReNB-UVB） 光疗前1-2周开
6、始服用维A酸 测定MED， NB-UVB起始剂量为50%MED 单次剂量最高不超过4MED 已经进行NB-UVB治疗的患者，如需服用维A酸则先调低光疗剂量50%【最小红斑量（MED）】：是指在一定的光源、距离下，特定个体、部位接受光照后24小时产生肉眼刚可观察到的红斑所需的剂量。临床上通常采用中波紫外线-MED（UVB-MED）或长波紫外线-MED（UVA-MED）来分别表示患者对UVB或UVA敏感程度18PPT课件光疗的安全性 NB-UVB：不增加癌症发病率 BB-UVB、UVA：有潜在的增加皮肤癌的风险 PUVA:增加NMSC风险线性剂量依赖PUVA：补骨脂素联合UVANMSC：非黑素瘤性
7、皮肤癌Non Melanoma Skin CancerNon Melanoma Skin Cancer19PPT课件传统系统用药 阿维A 甲氨蝶呤 环孢素 吗替麦考酚酯 来氟米特 20PPT课件寻常型银屑病用药的选择 首选阿维首选阿维A A 重症病例谨慎使用免疫抑制剂、生物制剂 必要时可联合治疗 禁用糖皮质激素禁用糖皮质激素21PPT课件阿维A 用药前需要评估：生育计划、血脂、肝功能 从小剂量开始（0.5mg/kg/d），依病情逐渐加（ 0.5mg/kg/d ） 疗效满意后可小剂量长期维持（成人20-30mg/d） 口干、脱屑、瘙痒发生率高，与疗效平行 每月检查一次肝功、血脂 一般无严重不良反
8、应 与妊娠的关系（致畸作用）FDA（X） 育龄期女性用药前需签署知情同意22PPT课件甲氨蝶呤MTX 用药前评估：营养状况、有无酗酒、肝肾及血液病史、其他疾病及合并用药。用药前检测血常规、肝功、肾功、HBV、HCV 成人从7.5-10mg/w开始，必要时加量（控制在30mg/w以内） 第二次用药前检测 血常规，以后至少每月检测一次血常规、肝肾功；每半年检测1次肝纤维化指标 与妊娠的关系（致畸作用）FDA（X） 所有患者用药前需签署知情同意23PPT课件环孢素（CSA） 用药前评估：有无肾病、高血压史，血常规、肝功、肾功、HBV、HCV 从3mg/kg/d开始，根据需要逐渐加量，最高5mg/kg
9、/d 65岁以上老年人不推荐使用CSA 连续使用疗程控制在1年内，最多不超过2年 常见副作用有肾功异常、血脂升高、高血压、多毛症、头痛 每月检查血常规、尿常规、肾功、血脂、肝功 所有患者用药前需签署知情同意24PPT课件靶向/生物治疗生物治疗益赛普英夫利西单抗阿达木单抗乌斯奴单抗司库奇尤单抗小分子靶向药物25PPT课件生物制剂商品名 英夫利西、类克阿达木乌司奴司库奇尤益赛普通用名InflaximabAdalimumabUstekinumabSecukinumabEtanercept靶抗原TNFTNFIL-12/23IL-17ATNF用法5mg/kg,0、2、6周各一次，VD（静脉注射），维持治
10、疗每8周一次初次80mg,以后每2周40mg,IH(皮下注射)45-90mg第0、4周，以后每12周一次，皮下注射150-300mg第01234周，以后每8周一次，皮下注射25-50mg，每周2次，皮下注射26PPT课件27PPT课件生物治疗的适应症 症状明显的关节病型银屑病 顽固的重症斑块型银屑病 脓疱型、红皮病型银屑病（综合评估） 其他治疗要求迫切的患者28PPT课件生物治疗用药前筛查 病史询问：TB、HBV、HCV、其他肝肾心脏等疾病史 筛查项目：T-spot（TB）或PPD，胸部正侧位片或CT、HBV、HCV、HIV、肝肾功、血常规 签署知情同意书【T-spot】具有具有灵敏度高、特异
11、性高等特点的检测手段，其检测结果不受接种卡介苗与否及免疫力功能是否正常等因素影响。阳性只能说感染过结核分枝杆菌，不能鉴别活动还是稳定结核。 阴性，90%的可能性排除结核病。年龄越小，准确性越高，所以TSPOT阴性的意义更大一些。29PPT课件中医中药 中医辨证施治是我国银屑病治疗方面的特色和优势 中药浴外治对各期寻常型银屑病均有良好的疗效 中成药的应用也要遵循辨证施治的原则，避免滥用30PPT课件系统用药的联合治疗 系统用药可与外用药、光疗联合 系统用药之间的联合要特别慎重 环孢素、吗替麦考酚酯不宜与光疗联合 生物制剂与MTX联合可提高疗效减少副作用 生物制剂不宜与环孢素等免疫抑制剂联合31P
12、PT课件寻常型银屑病的分期治疗进行期查找可能诱发或加重病情的因素皮疹敏感，避免强刺激外用药静止期皮损常顽固，要给患者树立信心，避免滥治强效或联合治疗退行期巩固成果，维持治疗，预防复发各种维持方案，保湿润肤剂32PPT课件脓疱型银屑病脓疱型银屑病33PPT课件局限性脓疱型银屑病的分级治疗p轻症：外用药治疗 糖皮质激素、VD3衍生物、他扎罗汀、复方制剂p中重症：外用药联合光疗 局部NB-UVB、308nm准分子光p顽固难治病例：联合系统用药 阿维A、免疫抑制剂、生物制剂34PPT课件泛发性脓疱型银屑病的分级治疗 首选：阿维A+对症支持治疗 以较大剂量起始：0.5-1mg/Kg/d 起始时间约需要3
13、-4周35PPT课件泛发性脓疱型银屑病的分级治疗p发病急、皮损广、发热等全身症状突出者首选：甲氨蝶呤或环孢素A + 对症支持治疗其他选择：吗替麦考酚酯、生物治疗p病情特殊、危重、衰竭者在以上治疗的基础上配合血浆、IVIg(免疫球蛋白)必要时：糖皮质激素36PPT课件37PPT课件红皮病型银屑病红皮病型银屑病38PPT课件红皮病型银屑病的分级治疗系统治疗原则同脓疱型首选药物仍为阿维A，但宜小剂量开始：0.25mg/kg/d注意纠正低蛋白血症和支持治疗外用药特别注意避免刺激39PPT课件红皮病型银屑病的分期治疗急性期以系统治疗为主，配合淀粉浴效果更好慢性期宜外用角质促成剂、糖皮质激素积极使用保湿润
14、肤剂 角质促成剂：2%-5%煤焦油、3%水杨酸、3%-5%硫磺 角质剥脱剂：5%-10%水杨酸、10%硫磺、尿素40PPT课件关节病型银屑病关节病型银屑病防止致残41PPT课件关节病型银屑病的治疗选择治疗措施治疗措施外周关节外周关节中轴疾病中轴疾病指趾炎指趾炎附着点炎附着点炎NSAIDs（非甾体抗炎药）+关节内激素+外用药理疗+DMARDs(抗风湿药)+-生物制剂+42PPT课件关节病型银屑病的治疗选择 每1-3个月评估治疗反应，反应不佳者进入下一级治疗治疗选择治疗选择外周关节外周关节中轴关节中轴关节指趾炎指趾炎附着点炎附着点炎1NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs2关节内激素功能
15、锻炼局部注射功能锻炼3DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗剂DMARDs(MTX、CyA、LEE)TNF拮抗剂4TNF拮抗剂TNF拮抗剂43PPT课件DMARDs的选择 首选：甲氨蝶呤 其他选择：环孢素A、吗替麦考酚酯 关节症状为主，皮损轻微者：来氟米特 皮损治疗的DMARDs选择同寻常型44PPT课件重症顽固病例的治疗选择 DMARDs加量 DMARDs联合：不作为常规选项 生物制剂：无禁忌症者可积极考虑使用 DMARDs与生物制剂联合：首选联合MTX45PPT课件特殊患者的治疗特殊患者的治疗选择选择46PPT课件特殊患者的治疗选择 有合并症的银屑病治疗 妊娠期银屑病患者的治疗
16、老年人用药选择 儿童用药选择47PPT课件银屑病合并乙肝 一线治疗：UVB 二线治疗：PUVA、阿维A 禁忌：MTX、环孢素 生物治疗： 急性活动期（HBsAg+,HBcAb-）:禁忌 慢性活动期（HBsAg+,HBcAb+）：相对禁忌 慢性非活动携带状态（ HBsAg-,HBcAb+ ）再激活风险最低48PPT课件银屑病合并丙肝 一线治疗：UVB 二线治疗：PUVA、阿维A、TNF拮抗剂、环孢素 三线治疗：乌司奴单抗 禁忌：MTX49PPT课件妊娠期治疗的安全性u血浆输注、IVIguNB-UVB光疗安全性良好u系统用药的安全性分级（FDA） 生物制剂：多为B 环孢素：C 糖皮质激素：D 吗替
17、麦考酚酯：D 阿维A、甲氨蝶呤、来氟米特：X50PPT课件妊娠期治疗的安全性u外用药的安全性分级（FDA） 卡波三醇：C 外用激素制剂：C 钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）：C 水杨酸：可小面积使用 煤焦油：可小面积使用 他扎罗汀：X51PPT课件儿童系统用药的选择u环孢素：安全性相对较好，需要系统用药时可首先考虑u维A酸：慎用uMTX：慎用u生物制剂：慎用52PPT课件老年人系统用药的选择u环孢素：65岁一般不用 【因为环孢素主要是肾毒性，儿童肾功相对好，可以用，老年人则不用】u维A酸：无特殊uMTX：肝功、肾功损害的发生率升高u生物制剂：无特殊53PPT课件提问提问54PPT课件生物
18、制剂和免疫抑制剂联合使用效果怎样？生物制剂和免疫抑制剂联合使用效果怎样？关节病型生物制剂该维持治疗吗？停药后会复发吗？复发会不会关节病型生物制剂该维持治疗吗？停药后会复发吗？复发会不会比以前更重？比以前更重？王刚：生物制剂一般不和免疫抑制剂联合用，病情复杂的可以联合甲氨蝶呤。关节病型国外生物制剂是维持治疗，但国内经济压力大，我个人建议继续巩固3-6个月。停药之后复发是不可避免的，生物制剂治疗后复发至少不会比以前重。55PPT课件孕妇孕妇+ +脓疱型脓疱型+ +足月，可不可以短时间用激素？足月，可不可以短时间用激素？王刚：可以用激素（FDA C级的激素）可以用环孢素（FDA C级）生物制剂（FD
19、A B级）全是症状不重，可分娩后再治疗。重的，推荐生物制剂56PPT课件急性点滴状银屑病（发疹型银屑病）可以系统应用抗生素吗？头皮型银屑病可以用康王吗？王刚：点滴型可以系统用抗生素，因为该型考虑与感染有关或身上有感染灶。比如扁桃体炎可诱发，切除扁桃体可康复。康王可以用到头皮型，里面有低剂量的激素成分。57PPT课件308nm准分子激光疗效怎样？重症银屑病维A酸最高剂量？王刚：不是308nm准分子激光，是308nm准分子光。准分子激光发出光斑很小，一般治疗白癜风，准分子光可以发出巴掌大的光斑。疗效显著。维A酸剂量依据患者耐受情况而定。我个人最高用到50mg。关节病型的可以用到0.75mg/kg/
20、d58PPT课件红皮病型使用环孢素多久停药？需不需呀血药浓度监测？王刚：环孢素治疗有效，再巩固3-6个月后停药。不建议减量，可以缓慢停药关于血药浓度监测，没有普遍要求。59PPT课件关节病型有的从其他型发展而来，怎么预判？王刚：预判比较困难，1、可观看甲受损，甲受损的可能性较大。2、头皮型的可能性大。最有效：嘱托患者注意关节变化60PPT课件淀粉浴？王刚：100克的淀粉用温水泡匀，然后放在浴盆里泡澡，泡25-30分钟，泡完不要冲掉。【有些流行病调查推荐500-1000克淀粉】61PPT课件附录附录62PPT课件63PPT课件Food and Drug Administration【FDA】 妊
21、娠期用药美国药物和食品管理局（ FDA ）颁布的对妊娠的危险性等级标准为： AA 类类： 对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。 BB 类类： 对人类无危害证据。动物实验对胎畜有害，或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。 CC 类类： 不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏有关研究， DD 类类： 对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害， XX 类类： 妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。64PPT课件 一、 抗组胺药：扑尔敏（ B ）、西米替丁（ B ）、苯海拉明（ B ）
22、、异丙嗪（ C ）65PPT课件二、抗感染药 1 驱肠虫药：龙胆紫（ C ） 2 抗疟药：氯喹（ D ） 3 抗滴虫药：甲硝唑（ B ） 4 抗生素：丁胺卡那霉素（ C ）、庆大霉素（ C ）、卡那霉素（ D ）、新霉素（ D ）、头孢菌素类（ B ）、链霉素（ D ）、青霉素类（ B ）、四环素（ D ）、土霉素（ D ）、金霉素（ D ）、杆菌肽（ C ）、氯霉素（ C ）、红霉素（ B ）、林可霉素（ B ）、多粘菌素 B （ B ）、万古霉素（ C ） 5 其他抗生素：复方新诺明（ B/C ）、甲氧苄胺嘧啶（ C ）、呋喃唑酮（ C ）、呋喃妥因（ B ） 6 抗结核病药：乙胺丁醇（
23、B ）、异烟肼（ C ）、利福平（ C ）、对氨水杨酸（ C ） 7 抗真菌药：克霉唑（ C ）、咪康唑（ C ）、制霉菌素（ B ） 8 抗病毒药：金刚烷胺（ C ）、阿糖腺苷（ C ）、病毒唑（ X ）、叠氮胸苷（ C ）、无环乌苷（ C ）66PPT课件三、激素类可的松（ D ）、倍他米松（ C ）、地塞米松（ C ）、氢化泼尼松（ B ）67PPT课件T-SPOTT-SPOT是指是指：T细胞斑点检测 T-SPOT.TB 判断感染结核杆菌新方法 原理：T-SPOT.TB 检测利用结核特异抗原ESAT-6及CFP-10，通过酶联免疫斑点技术ELISPOT检测受试者体内是否存在结核效应T淋巴
24、细胞，从而判断目前该受试者是否感染结核杆菌（现症感染）。 T-SPOT.TB 与传统检测方法的比较 最新的结核分枝杆菌T-SPOT.TB检测是一项通过美国FDA认证，具有具有灵敏度高、特异性高等特点的检测手段，其检测结果不受接种卡介苗与否及免疫力功能是否正常等因素影响，这种情况阳性只能说感染过结核分枝杆菌，如果是阴性，如果是阴性，90%90%的可能性可以的可能性可以排除结核病。排除结核病。年龄越小，准确性越高，所以TSPOT阴性的意义更大一些。不能鉴别活动还是稳定结核。 现在诊断肺结核病的金标准还是结核菌的涂片镜检，和结核菌的现在诊断肺结核病的金标准还是结核菌的涂片镜检，和结核菌的培养加菌型鉴定。但前者阳性率低，不足三分之一，后者需要经培养加菌型鉴定。但前者阳性率低，不足三分之一，后者需要经过过2 28 8周时间才出结果周时间才出结果68PPT课件急性点滴状银屑病（发疹型银屑病）： 常见于青年，发病前常有咽喉部链球菌感染史。 起病急骤，数天可泛发全身。 皮损为0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。 多数可在数周内消退，少数转为慢性病程。69PPT课件70PPT课件
