1、危重病人皮肤问题分析及管理危重病人皮肤问题分析及管理1主要内容主要内容 压力性皮肤损伤的概念及危险因素压力性皮肤损伤的概念及危险因素 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 护理中存在的不足及难点护理中存在的不足及难点2概概 念念 三基三基压疮压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局部组织是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死正常功能而引起的组织破损和坏死 NPUAP/EPUAP压疮是指皮肤和压疮是指皮肤和/ /或皮下组织的局部或皮下组
2、织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致 外科真诠外科真诠席疮记载：席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾。破而成，上而背脊，下而尾闾。”美国/欧洲国家压疮咨询委员会3NPUAP最新专家共识（最新专家共识（2016.4.13）术语更改声明：将术语更改声明：将“压力性溃疡压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为更改为“压力压力性损伤性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统，并且更新了压力性损伤的分期系统 在之前的分期系统中，在之前的分
3、期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆的范畴，这导致了一些混淆新的分期系统中，新的分期系统中，阿拉伯数字（阿拉伯数字（1、2、3）替代了替代了罗马数字（罗马数字（、）“可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤”名称中名称中去除了去除了“可疑可疑”二字二字4NPUAP更更新的定义新的定义压力性损伤：压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和压力性损伤是位于骨隆突处、医疗
4、或其它器械下的皮肤和/ /或软组织或软组织的局部损伤的局部损伤可表现为可表现为完整皮肤或开放性溃疡完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感，可能会伴疼痛感损伤是由于损伤是由于强烈和强烈和/ /或长期存在或长期存在的的压力压力或或压力联合剪切力压力联合剪切力导致导致软组织对压力和剪切力的耐受性可能会软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况并症以及软组织情况的影响的影响5附加的压力性损伤定义附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤由于使用用于诊断或治疗的医疗器
5、械而导致的压力性损伤损伤部位形状通常与医疗器械形状一致损伤部位形状通常与医疗器械形状一致这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期6NPUAP皮皮肤压力性损伤分期肤压力性损伤分期 1期：期：指压不变白红斑，皮肤完整指压不变白红斑，皮肤完整 2期：期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失 4期
6、：期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失 不可分期：不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色7压力性损伤的三力作用压力性损伤的三力作用8皮肤压力性损伤的风险因素皮肤压力性损伤的风险因素年龄较大年龄较大黑人种族或西班牙裔黑人种族或西班牙裔极度消瘦极度消瘦认知障碍，身体损伤认知障碍，身体损伤以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水肿、微循环障碍糖尿病，水肿、微循环障碍,
7、 ,低白蛋白血症低白蛋白血症, , 和营养不良）和营养不良）9压力性损伤导致压力性损伤导致患者：患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费用和死亡率用和死亡率护士护士：工作量增加工作量增加，心理负担加重心理负担加重医院医院：产生医疗纠纷产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损医疗质量受到质疑、名誉受损Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Revie
8、w). Copyright 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.发生率及危害发生率及危害10发生率及危害发生率及危害在美国在美国, ,据估计据估计, ,在急症医院的在急症医院的发生率为发生率为0.4%38%在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率2%24%,0%到到17%估计治疗每一种压力性损伤的费用从估计治疗每一种压力性损伤的费用从3700万美元到万美元到7万美元不等，在万美元不等，在美国每年用于治疗压力性损伤的费用最高可达美国每年用于治疗压力性损伤的费用最高
9、可达110亿美元亿美元在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年1.4到到21亿英镑，这是亿英镑，这是2004年全国卫生服务支出的年全国卫生服务支出的4%90%的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的时间越来越长时间越来越长在澳大利亚，与此相关的费用估计每年在澳大利亚，与此相关的费用估计每年16.5亿美元亿美元 Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the Am
10、erican College of Physicians. 2015 American College of Physicians Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270. The international clinical practice guideline for prevention and t
11、reatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd11 压力性损伤压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣发生率标志着护理质量的优劣 国外因发生国外因发生压力性损伤压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加提出起诉并要求赔偿的案例增加 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和护理质量敏感指标护理质量敏感指标12中国医院协会患者安全目标中国医院协会患者安全目标( (2017版版) ) 目标一目标一 正确识别患者身份正确识别患者身份 目标二目标二 强化手术安全核查强化
12、手术安全核查 目标三目标三 确保用药安全确保用药安全 目标四目标四 减少医院相关性感染减少医院相关性感染 目标五目标五 落实临床落实临床“危急值危急值”管理制度管理制度 目标六目标六 加强医务人员有效沟通加强医务人员有效沟通 目标七目标七 防范与减少意外伤害防范与减少意外伤害 目标八目标八 鼓励患者参与患者安全鼓励患者参与患者安全 目标九目标九 主动报告患者安全事件主动报告患者安全事件 目标十目标十 加强医学装备及信息系统安全管理加强医学装备及信息系统安全管理 评估有跌倒、坠床、评估有跌倒、坠床、压力性损伤压力性损伤（压（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施疮）等风险的高危患者，采取有效措施防
13、止意外伤害的发生防止意外伤害的发生 落实跌倒、坠床、落实跌倒、坠床、压力性损伤压力性损伤等意外等意外事件报告制度、处理预案与工作流程事件报告制度、处理预案与工作流程 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤压力性损伤等的健康教育等的健康教育13JCI国际国际2016医院患者安全目标医院患者安全目标目标目标1 1：正确识别患者身份：正确识别患者身份目标目标2 2：提高团队间的有效沟通：提高团队间的有效沟通目标目标3 3：安全用药：安全用药目标目标4 4：医疗设备报警安全：医疗设备报警安全目标目标5 5：预防感染：预防感染目标目标6 6：评估患者安全风险：评估患者
14、安全风险目标目标7 7：预防手术部位错误：预防手术部位错误医院患者护理安全目除包含以上医院患者护理安全目除包含以上1 1、3 3、5 5、6 6患者安全目标外，还包括患者安全目标外，还包括安全目标：预防跌倒和跌倒损伤安全目标：预防跌倒和跌倒损伤安全目标：预防压疮安全目标：预防压疮 评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险14评审标准评审要点1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范【C】1.有压疮风险评估与报告制度,工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危
15、患者入院时压疮的风险评估率90%【B】符合“C” ，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施2.对发生压疮案例有分析及改进措施【 A 】 符合“B”，并1.持续改进有成效2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%等级医院评审质量指标等级医院评审质量指标2.实施预防压疮的有效护理措施2.1落实预防压疮的护理措施【C】1.有预防压疮的护理规范及措施2.护理人员掌握操作规范【B】符合“C” ，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施【 A 】 符合“B”，并落实预防压疮措施，无非预防期压疮事件发生15压力性损伤高发科室压力性损伤高发科室 神经内科、脑外科、骨科、神经内科、脑外科、骨科
16、、急诊、急诊、ICU根据患者疾病的不同，发生率也有所不同根据患者疾病的不同，发生率也有所不同 脊髓损伤患者脊髓损伤患者25.025.085.585.5；住院老年人住院老年人10102525 昏迷、截瘫患者昏迷、截瘫患者24244848手术中手术中: :压力性损伤发生率高达压力性损伤发生率高达4.74.7 66.066.016ICU皮肤问题皮肤问题17ICU皮肤问题皮肤问题俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、髂部等处压疮部、髂部等处压疮指脉氧夹指脉氧夹心肺复苏患者，尾骶部出现压疮心肺复苏患者，尾骶部出现压疮脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮脊柱骨折患者
17、颅骨牵引，枕部压疮患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎18ICU压力性损伤压力性损伤重症重症监护病房监护病房(ICU)的病人发生的病人发生PU的风险比一般病人更高的风险比一般病人更高相关文献表明相关文献表明PU在在ICU的发生率的发生率449%2009年国际压力溃疡患病率调查表明年国际压力溃疡患病率调查表明MICU设备相关设备相关PU发生率高达发生率高达12.1%最近的国际研究显示，最近的国际研究显示，ICU压力性损伤发病率分别为压力性损伤发病率分别为14.3%和和18.7%在巴西的研究中，发病率为在巴西的研究中，发病率为23.1%和和59.5%；患者在入；患者在入
18、ICU第一天就第一天就存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 研究报告了研究报告了PU发生率的增加发生率的增加发病和死亡率之间的联系发病和死亡率之间的联系19患者年龄患者年龄ICU住院时间住院时间糖尿病糖尿病MBP 6070毫米汞柱毫米汞柱机械通气机械通气静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析使用血管活性药物使用血管活性药物使用镇静剂使用镇静剂最常见的相关风险因素最常见的相关风险因素20 所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的2008年，美国联邦医疗保险和医疗补
19、助中心停止支付治疗医院获得年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得的的3期和期和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力溃疡都是可以避免的溃疡都是可以避免的AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2 21 重症监护室重症监护室压力、氧合、灌注及压力、氧合、灌注及合并症合并症对压疮风险因素的影响对压疮风险因
20、素的影响22管理模式管理模式 三级监控三级监控 制定相关制度及流程制定相关制度及流程 n压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度/流程流程n压疮上报制度压疮上报制度/流程流程 n失禁性皮炎上报制度失禁性皮炎上报制度 /流程流程 护理部护理部/皮肤小组皮肤小组病区护士长病区护士长/联络员联络员科护士长科护士长23压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度/流程流程评估时间：病人入院时（转入）评估时间：病人入院时（转入）评估工具：评估工具：Braden量表量表低于低于16分，每周评估分，每周评估低于低于12分报告护士长，加强评估观察分报告护士长，加强评估观察评分评分9分，高危人群，向病区护士
21、长、科护士长、护理部分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部报告，报告，48小时内填写小时内填写“压疮预警上报表压疮预警上报表”交科护士长交科护士长纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录科护士长每周监管措施落实情况并记录科护士长每周监管措施落实情况并记录24压疮上报制度压疮上报制度/流程流程 院外：护士长院外：护士长24小时内小时内上报科护士长，上报科护士长，48小时内小时内填写填写“院外压疮院外压疮发生报告表发生报告表”交护理部，交护理部，48小时内小时内填写填写“压疮防治监管记录表压疮防治监管记录表”交交科护士长科护士长院内：病区护士长
22、院内：病区护士长及时上报及时上报科护士长和皮肤伤口组，科护士长和皮肤伤口组，24小时内小时内填写填写“院内压疮发生报告表院内压疮发生报告表”交护理部及交护理部及“压疮防治监管记录表压疮防治监管记录表”交科交科护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并落实、记录落实、记录科护士长每周监管措施落实情况并记录科护士长每周监管措施落实情况并记录25失禁性皮炎上报制度失禁性皮炎上报制度 /流程流程 中度以上失禁性皮炎，中度以上失禁性皮炎，48小时上报小时上报院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录院内失禁性皮炎应积极
23、寻找原因，制定相应措施并落实、记录中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊26压疮的会诊制度压疮的会诊制度如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及压疮高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊压疮高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊皮肤管理小组皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措施落实情况施落实情况认真落实各项预防和护理措施认真落实各项预防和护理措施伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科伤口、造口、失禁皮
24、肤管理小组由伤口、造口专科护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员27难免压疮的申报及鉴定难免压疮的申报及鉴定难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮难免压疮申报条件难免压疮申报条件申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后2个工作日内至
25、个工作日内至病房核实并记录病房核实并记录28压疮的监管压疮的监管评分评分低于低于9分分的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护士长上报科护士长士长上报科护士长填写压疮监管记录单填写压疮监管记录单科护士长科护士长24小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况护士长每天对高危压疮患者进行重点查房护士长每天对高危压疮患者进行重点查房科室压疮管理组每周进行质控并有记录科室压疮管理组每周进行质控并有记录科护士长监管护理措施落实情况，每周科护士长监管护理措施落实情况，每周1次记录监控情况次记录监控情况护理部及护理
26、压疮管理组及时跟踪指导护理部及护理压疮管理组及时跟踪指导29压疮跟踪反馈压疮跟踪反馈伤口组每月统计、总结各科室压疮情况伤口组每月统计、总结各科室压疮情况每周到各科室检查、跟踪压疮情况每周到各科室检查、跟踪压疮情况护理部不定期对各科室压疮情况进行检查护理部不定期对各科室压疮情况进行检查30目前压疮管理存在的不足及难点目前压疮管理存在的不足及难点对评估不够重视，评估不正确，记录不规范对评估不够重视，评估不正确，记录不规范漏报或不上报漏报或不上报对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低预防和治疗方法及手段掌握不全预防和治疗方法及手段掌握不全如何
27、平衡与医疗之间的关系如何平衡与医疗之间的关系31皮肤压力性损伤风险评估皮肤压力性损伤风险评估尽快进行结构化风险评估（尽快进行结构化风险评估（不超过入院后不超过入院后8小时小时），以鉴别有压疮风），以鉴别有压疮风险患者险患者根据患者的病情特点及需要尽可能根据患者的病情特点及需要尽可能重复进行风险评估重复进行风险评估若若患者情况有显著变化患者情况有显著变化，则进行再次评估，则进行再次评估每次风险评估时，都要进行每次风险评估时，都要进行全面的全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化有任何变化记录下所有的风险评估记录下所有的风险评估经确认有发生压力性损伤经确认有发生
28、压力性损伤风险的患者风险的患者，应对其制定并执行以风险为基，应对其制定并执行以风险为基准的准的预防计划预防计划32皮肤压力性损伤风险评估皮肤压力性损伤风险评估使用结构化方法进行风险评估，包括对使用结构化方法进行风险评估，包括对活动活动/移动能力及皮肤移动能力及皮肤状况状况的评估的评估考虑到以下因素对压力性损伤形成风险的影响：考虑到以下因素对压力性损伤形成风险的影响： 灌注及氧合灌注及氧合 、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加考虑到如下因素对患者压性损伤形成风险的潜在影响：考虑到如下因素对患者压性损伤形成风险的潜在影响： 体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体
29、健康状态体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康状态 33评估工具评估工具评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行移动能力移动能力完全不能移完全不能移动动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限营养摄取能力营养摄取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题Brad
30、en 评分量表评分量表34皮肤和皮肤和/ /或皮下组织的或皮下组织的局部损伤，通常位于骨局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力隆突处，由压力或压力联合剪切力所致联合剪切力所致由于使用以诊断和治由于使用以诊断和治疗为目的的医疗器械，疗为目的的医疗器械，导致皮肤发栺压力性导致皮肤发栺压力性损伤损伤压力性损伤压力性损伤器械相关压力性损伤器械相关压力性损伤35 29% 医疗器械相关医疗器械相关 74% 头头/面面/颈颈 70% /级级医疗器械相关性压疮医疗器械相关性压疮36 粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤
31、由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期37皮肤及医疗器械评估的推荐意见皮肤及医疗器械评估的推荐意见1.检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。压力相关损伤的迹象。1.1.对于容易发生体液转移和对于容易发生体液转移和/或表现出局限性或表现出局限性或全身性水肿的患者，对皮肤或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁（大于每天器械交界处进行更为频繁（大于每天二次）的皮肤评估二次）的皮肤评估2.使用国际使用国际NPUAP/EPUAP 压疮
32、分类系统对医疗器械相关压疮进行压疮分类系统对医疗器械相关压疮进行分类，但黏膜压疮除外分类，但黏膜压疮除外3. 对社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教对社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教育，以进行常规皮肤检查育，以进行常规皮肤检查38预防医疗器械相关压疮的推荐意见预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥3.为患者调整体位，和为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小或重新放置医疗器械，使压力再
33、分布，并减小剪切力剪切力3.1.勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免3.2.为患者调整体位，以使医疗器械所致压力和剪切力得到再分布为患者调整体位，以使医疗器械所致压力和剪切力得到再分布3.3.若可能，交替使用或重新摆放医疗器械若可能，交替使用或重新摆放医疗器械警示：始终确保气管插管深度不会随着管操作而发生变化警示：始终确保气管插管深度不会随着管操作而发生变化3.4.按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮
34、警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面器械接触面的压力的压力39预防性使用敷料预防性使用敷料考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力敷料控制微环境的能力 敷料贴敷及去除的容易程度敷料贴敷及去除的容易程度 敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性 敷料形态需符合贴敷的解剖部位敷料形态需符合
35、贴敷的解剖部位 合适的敷料尺寸合适的敷料尺寸使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的实目前的预防性敷料应用策略是合适的若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换40预防性使用敷料预防性使用敷料考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮使用聚氨酯泡沫
36、敷料预防压疮选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力敷料控制微环境的能力 敷料贴敷及去除的容易程度敷料贴敷及去除的容易程度 敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性 敷料形态需符合贴敷的解剖部位敷料形态需符合贴敷的解剖部位 合适的敷料尺寸合适的敷料尺寸使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的实目前的预防性敷料应用策略是合适的若预防
37、性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估敷料的设计要有利于定期皮肤评估（即软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，（即软硅酮有边型敷料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）41目前尚无针对目前尚无针对MDR PU 发生风险评估工具发生风险评估工具用用Braden压疮风险评估表评估骨隆突处压疮和压疮风险评估表评估骨隆突处压疮和MDR PU，发现两种，发现
38、两种压疮发生的关键风险因素一致压疮发生的关键风险因素一致研究发现研究发现Braden 评分高风险患者比低风险患者的评分高风险患者比低风险患者的MDR PU发生风险发生风险增加增加1.8倍倍但是但是Braden压疮风险评估量表不包括对器械的直接评估，而临床护压疮风险评估量表不包括对器械的直接评估，而临床护士对器械导致压疮的考虑与关注十分不足，在评估时多未从器械方面士对器械导致压疮的考虑与关注十分不足，在评估时多未从器械方面考虑考虑未来应该开发用于评估未来应该开发用于评估MDR PU发生风险的工具，评估内容应包括对发生风险的工具，评估内容应包括对器械的评估，如使用数量、使用时间等器械的评估，如使用
39、数量、使用时间等冯尘尘，马园园等.医疗器械相关性压疮的护理研究进展.中国护理管理，2016,16（5）：581-584.42关于重症患者关于重症患者支撑面支撑面1.对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环压力再分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要使用其他方法（如辅助翻身，叩背）境。按需要使用其他方法（如辅助翻身，叩背）2.对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不稳定患者
40、和血液动力学不稳定的患者，要评是否需要更换支撑面稳定患者和血液动力学不稳定的患者，要评是否需要更换支撑面43体位调整体位调整1. 收入院后收入院后尽早启动尽早启动体位调整计划体位调整计划1.1.根据患者对调整体位的耐受程度，来修订体位调整计划根据患者对调整体位的耐受程度，来修订体位调整计划2.考虑进行考虑进行缓慢逐步的翻身缓慢逐步的翻身，这样有充足的缓冲时间以稳定血液动力，这样有充足的缓冲时间以稳定血液动力学指标和氧合状态学指标和氧合状态3.对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考虑采用对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考虑采用较为频繁的小较为频繁的小幅体位变动幅体位变动，以获得某种程度的
41、再灌注，以获得某种程度的再灌注4.一旦上述病人条件稳定一旦上述病人条件稳定，则重新开始常规的体位调整，则重新开始常规的体位调整5.使用使用与小腿等长与小腿等长的泡沫垫来抬高足跟的泡沫垫来抬高足跟关于重症患者关于重症患者44侧向翻身侧向翻身1.当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力2.给没有压疮的患者选择侧向翻身措施时，使用枕垫协助以防止骶部给没有压疮的患者选择侧向翻身措施时，使用枕垫协助以防止骶部剪切伤。应该正确摆放患者体位于支撑面中央剪切伤。应该正确摆放患者体位于支撑面中央3.对剪切力损伤做对剪切力损伤做高频度评估高频度评估4.使用侧向翻身操作时，要不断为患者调整体
42、位使用侧向翻身操作时，要不断为患者调整体位5.最初出现组织损伤迹象时，就应再次评估是否需要侧向翻身。若有最初出现组织损伤迹象时，就应再次评估是否需要侧向翻身。若有明确指征，且与病情需要相符，则改用在压力再分布、剪切力降低和明确指征，且与病情需要相符，则改用在压力再分布、剪切力降低和微环境控制方面均有改善的支撑系统微环境控制方面均有改善的支撑系统关于重症患者关于重症患者45压疮患者的侧向翻身压疮患者的侧向翻身1.为患者摆放体位，避免将压疮部位受压为患者摆放体位，避免将压疮部位受压2.对于骶部压疮或臀部压疮患者，考虑采用压力再分布这一替代方法对于骶部压疮或臀部压疮患者，考虑采用压力再分布这一替代方
43、法（或避免使用侧向翻身病床）（或避免使用侧向翻身病床）3.每次换药时检查压疮和创周皮肤有无剪切损伤。剪切损伤可表现为每次换药时检查压疮和创周皮肤有无剪切损伤。剪切损伤可表现为1.由创缘状态恶化，潜行和由创缘状态恶化，潜行和/或创周皮肤或溃疡面的炎症加重或创周皮肤或溃疡面的炎症加重营养管理营养管理于对重症监护患者进行特定的另行营养干预的支持证据和反对证据均于对重症监护患者进行特定的另行营养干预的支持证据和反对证据均不充分，所以目前常规不建议进行额外特殊营养干预不充分，所以目前常规不建议进行额外特殊营养干预关于重症患者关于重症患者46俯卧体位俯卧体位1.呈俯卧体位时，使用压力再分布垫来垫起面部和身体的各个受压点呈俯卧体位时，使用压力再分布垫来垫起面部和身体的各个受压点2.每次翻身时，对俯卧位时可能有压疮风险的其他身体区域进行评估每次翻身时，对俯卧位时可能有压疮风险的其他身体区域进行评估（如胸部，膝部，足趾，阴茎，锁骨，髂棘，耻骨联合）（如胸部，膝部，足趾，阴茎，锁骨，髂棘，耻骨联合）3.每次翻身时，检查俯卧位患者有无面部压疮迹象每次翻身时，检查俯卧位患者有无面部压疮迹象 俯卧位患者出现面部压疮的风险会升高俯卧位患者出现面部压疮的风险会升高关于重症患者关于重症患者47
