1、慢病综合防控示慢病综合防控示范区培训范区培训考核内容（考核内容（7大项，大项，24类别，类别，71指指标）标）p保障措施（保障措施（250分分,附加附加40分分 ）p社区诊断（社区诊断（50分）分）p监测（监测（155分）分）p健康教育和健康促进（健康教育和健康促进（160分，附加分，附加40分）分）p全民健康生活方式行动（全民健康生活方式行动（135分，附加分，附加60分）分）p高危人群发现和干预（高危人群发现和干预（130分，附加分，附加120分）分）p患者规范化管理（患者规范化管理（120分，附加分，附加20分）分） 四、健康教育和健康促进四、健康教育和健康促进 2022-4-135健康
2、教育和健康促进与示范区工作的层次关系框架图健康教育和健康促进与示范区工作的层次关系框架图主要内容主要内容健康教育与健康促进健康教育与健康促进 考评指标、核心指标及考评分值考评指标、核心指标及考评分值工作项目考评指标数量核心指标基本分附加分（十）媒体宣传413520（十一）宣传资料技术支持40400（十二）社区宣传和支持性环境40400（十三）儿童青少年健康促进20250（十四）宣传日活动102020合计15116040健康教育与健康促进现场考评方式健康教育与健康促进现场考评方式材料包括工作日志、活动计划等，以及印刷品、图片、音频视频材料4-11、宣传资料技术支持、宣传资料技术支持（40分）分）
3、4-11、宣传资料技术支持材料准备、宣传资料技术支持材料准备材料包括工作日志、活动计划、印刷品、图片、教案、音频视频材料（十一）宣传资料技术支持分值及评分标准（十一）宣传资料技术支持分值及评分标准考评指标分值评分标准1提供印刷品和宣传栏模板8种及以上1013种：3分47种：6分8种：10分2提供公众健康咨询核心信息6次及以上1012次：4分35次：7分6次：10分3 提供音像资料模板3种及以上1012种：5分3种：10分4提供健康讲座核心信息和参考教案8次及以上1013次：3分47次：6分8次：10分4-12、社区宣传和支持性环境、社区宣传和支持性环境（40分）分）（十二）社区宣传和支持性环境
4、分值及评分标准（十二）社区宣传和支持性环境分值及评分标准考评指标分值评分标准1健身场所和健康教育活动室覆盖率90%及以上1050%：0分5090%：5分90%：10分2社区每年开展健康讲座4次及以上，每次不少于50人100次：0分4次：每次2.5分4次且每次50人：10分3宣传栏社区覆盖率90%以上，至少2个月更新1次1050%：0分5090%：5分90%：10分4社区卫生服务中心提供至少12种宣传资料，每周播放视频至少3次10无：0分12种（其中慢病6种），每周播放3次：5分12种（其中慢病6种），每周播放3次：10分（十二）社区宣传和支持性环境（十二）社区宣传和支持性环境2个覆盖率的公式个
5、覆盖率的公式1健身场所和健康教育活动室覆盖率有上述场所的社区数/示范区内社区总数100%2宣传栏社区覆盖率有宣传栏的社区数/示范区内社区总数100%4-12、材料准备、材料准备p-1、该部分以现场考察为主。、该部分以现场考察为主。 全部社区列表，附社区是否有健身场所和健全部社区列表，附社区是否有健身场所和健康教育活动室，并做总结描述（算出覆盖率康教育活动室，并做总结描述（算出覆盖率）。附照片等现场资料。）。附照片等现场资料。p-2、健康讲座教案、计划、照片、总结、健康讲座教案、计划、照片、总结p-3、同、同4-12-1，列表，总结，附照片。，列表，总结，附照片。p-4、宣传材料、视频资料（宣传
6、材料在各社、宣传材料、视频资料（宣传材料在各社区卫生服务中心均可免费获取）。附宣传材区卫生服务中心均可免费获取）。附宣传材料制作数量，发放等情况总结。料制作数量，发放等情况总结。4-14、宣传日活动、宣传日活动（20+20附加分）附加分）（十二）宣传日活动分值及评分标准（十二）宣传日活动分值及评分标准考评指标分值 评分标准1每年开展慢病宣传日活动至少3场，每场不少于300人20+20附加分3场，每场300人：0分3场，每场300人：10分4场，每场300人：附加20分4-14、材料准备、材料准备p每次慢病日宣传计划，每次慢病日宣传计划，p发放的宣传资料发放的宣传资料p宣传总结（其中应包括宣传总
7、结（其中应包括参与人数参与人数，发放宣，发放宣传资料份数等）。传资料份数等）。p主要宣传日：高血压日、联合国糖尿病日主要宣传日：高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健康日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健康日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等。等。 五、全民健康生活方式行动五、全民健康生活方式行动 2022-4-1320全民健康生活方式行动与示范区工作的层次关系框架图全民健康生活方式行动与示范区工作的层次关系框架图工作任务工作任务全民健康生活方式行动全民健康生活方式行动考评指标、核心指标及考评分值考评指标、核心指标及考评分值工作项目考评指
8、标数量核心指标基本分附加分（十五）工作场所干预102020（十六）群众社区健身活动30250（十七）平衡膳食20200（十八）烟草控制303020（十九）示范创建114020合计101135605-15、工作场所干预、工作场所干预（20+20附加分）附加分）（十五）工作场所干预分值及评分标准（十五）工作场所干预分值及评分标准考评指标分值 评分标准1落实工间操制度，每人每天不少于20分钟，达标的单位占示范区30%及以上2010%：0分10-19%：10分20-29%：15分30%：20分50%：20分（十五）工作场所干预工作和考评要点（十五）工作场所干预工作和考评要点p指标中的指标中的“单位单位
9、”是指：是指：n示范区内的示范区内的机关、事业单位以及大中型机关、事业单位以及大中型企业企业p考评时随机抽查考评时随机抽查3家单位复核落实情况家单位复核落实情况，实得分实得分=自评分自评分X复核达标率复核达标率n例：抽查例：抽查3家单位，家单位，1家落实情况合格，家落实情况合格，2家不合格，复核达标率为家不合格，复核达标率为33%。自评分。自评分=20 。则：实得分。则：实得分=20X33%=6.6分。分。5-18、烟草控制、烟草控制（30+20附加分）附加分）（十八）烟草控制分值及评分标准（十八）烟草控制分值及评分标准考评指标分值 评分标准11年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率100%1010
10、0%：0分100%：10分2每年新创建2家卫生系统外的无烟单位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分5家：附加20分32015年示范区成年男性吸烟率下降5%10无评审年度基线调查数据：0分有评审年度基线调查数据：10分（十八）烟草控制（十八）烟草控制2个公式个公式1无烟医疗卫生机构覆盖率无烟医疗卫生机构*数/辖区医疗卫生机构总数100%*医疗卫生机构：指公立机构2成年男性人群吸烟率被调查者中成年男性吸烟*人数/被调查者中成年男性总数100%*吸烟者：指现在吸烟者（调查时在吸烟的成人）5-18、材料准备、材料准备p-1、无烟医院、单位创建文件等。、无烟医院、单位创建文件等。p-2、总结
11、材料。列举无烟单位和医院名单、总结材料。列举无烟单位和医院名单p-3、引用行为危险因素调查中数据，计算、引用行为危险因素调查中数据，计算成年男性吸烟率，作为当地吸烟水平基线成年男性吸烟率，作为当地吸烟水平基线数据。数据。p-4无烟医疗卫生机构评估标准评分表中，无烟医疗卫生机构评估标准评分表中，一、二、六项看纸质材料；三、四、五、一、二、六项看纸质材料；三、四、五、八边走边看；七、九、十项既看又问。八边走边看；七、九、十项既看又问。六、高危人群发现与干预六、高危人群发现与干预具体任务具体任务p各级医疗卫生机构建立各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制岁以上人群首诊测血压制度。度。p在社区
12、定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。查和主动发现工作。p机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。人群并实施管理。p社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。检测点。考核指标考核指标（1）各级医疗卫生机构各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标及以上。此项为核心指标10*。（2）每）每2年为机关、企事业单位职工提供年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单次体检的单位
13、位覆盖率达到覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指健康指标自助检测点标自助检测点，1年内建立至少年内建立至少10个，且逐年递增。个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群。）实施社区主动筛查高危人群。指标计算公式指标计算公式（1）首诊测血压率）首诊测血压率=首诊测量血压人数首诊测量血压人数/首诊总人首诊总人数数100%。首诊测血压指全科诊室（内、。首诊测血压指全科诊室（内、外、外、妇科妇科）、慢性病管理室、）、慢性病管理室、中医门诊中医门诊等科室，把等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并岁以上病人首诊测血压作
14、为常规检查内容，并在在门诊日志和病历中记录血压值门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。该医疗机构来就诊即为首诊。评分标准评分标准（1）各级医疗卫生机构）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到岁以上首诊测血压率达到90%及以上得及以上得20分，分，75%-89%得得15分，分，60%-74%得得10分，分，60%以下不得分。以下不得分。（2）每）每2年为机关、企事业单位职工提供年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单次体检的单位覆盖率达到位覆盖率达到50%及以上得及以上得20分，分，40%-49%得得15分，分，30%-39%得得10分，分，30
15、%以下不得分。以下不得分。覆盖率达到覆盖率达到80%及以上的附加及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）分（建立档案且有随访管理记录）。（3）在社区在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，标自助检测点，1年内建立至少年内建立至少10个，且个，且逐年逐年递增递增得得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点血糖等测量。每个自助检测点2分，提供分，提供全部全部5种自种自助检测服务得助检测服务得1分。分。（4
16、）实施社区主动筛查高危人群附加）实施社区主动筛查高危人群附加20分。分。社区主社区主动筛查覆盖率动筛查覆盖率80%及以上得及以上得20分分，70%-79%得得15分分，60%-69%得得10分，分，50%-59%得得5分，分，50%以下不以下不得分。得分。6-20、考评方式考评方式及材料准备及材料准备-1、随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三个月的门诊日志，查个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患岁以上初诊患
17、者，要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。-2、提供辖区机关、企事业提供辖区机关、企事业全部全部名单名单，并且并且提供为单位职工提提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料名单与佐证资料，要求附上开展，要求附上开展职工体检的职工体检的相关相关文件文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证职工体检结果的统计表册或支付凭证等等相关的佐证材料相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。，计算为职工提供体检的单位覆盖率。-3、根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料根据示范区提供的自助
18、检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查如照片，随机抽查3个个现场核实检测点的设立和检现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘转盘，要求自助检测点必须是，要求自助检测点必须是单独设置单独设置，现场有可以取，现场有可以取阅的阅的宣传资料宣传资料。-4、社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居委会或村委会。要求档案资料中提供委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的所有社区的名单名单，开展主动筛查高危人群的社区
19、的名单，现，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查场随机抽查基层医疗机构基层医疗机构，查阅档案资料证实开，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查展高危人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群发现的高危人群提供健康指导的记录提供健康指导的记录，要求有高危人群健康档案，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求与随访干预记录，随访干预要求至少至少每半年一次每半年一次。6-21、慢性病高危人群干预、慢性病高危人群干预考核指标考核指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增递增30%。（2）人群体重知晓率达到）人群体重知晓率达到70%
20、及以上。及以上。（3）人群腰围知晓率达到）人群腰围知晓率达到70%及以上。及以上。（4）人群血压知晓率达到）人群血压知晓率达到70%及以上。及以上。（5）人群血糖知晓率达到）人群血糖知晓率达到30%及以上。及以上。指标计算说明指标计算说明（1）高危人群标准知晓率）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数知晓高危人群标准的成人数/被调查被调查人群总数人群总数100%；注：高危人群五个特征中正确回答注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。个及以上才定义为知晓。（2）体重知晓率）体重知晓率=知晓自身体重的成人数知晓自身体重的成人数/被调查人群总数被调查人群总数100%。（3）腰围知
21、晓率）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数被调查人群总数100%。（4）血压知晓率）血压知晓率=知晓自身血压的成人数知晓自身血压的成人数/被调查人群总数被调查人群总数100%。（5）血糖知晓率）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数被调查人群总数100%。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。慢性病高慢性病高危危人群人群p 慢性病高慢性病高危危人群人群为具有以下特征之一者：为具有以下特征之一者：（1）血压水平为）血压水平为130-139/85-89mmHg；（
22、2）现在吸烟者；）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为）空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为）血清总胆固醇水平为5.2TC=6030-5910-29=6030-5910-29=3515-345-14=3015-295-14=3015-295-14=2515-245-145管理指标与得分管理指标与得分 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加慢性病患者的动态管理附加20分。分。评分标准评分标准高血压筛查流程图 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版） 高血压患者管理流程图
23、高血压患者管理流程图每年要提供每年要提供至少至少4次面对次面对面的随访面的随访 糖尿病患者管理流程图糖尿病患者管理流程图7-23、考评方式与材料准备、考评方式与材料准备（1）、高血压与糖尿病登记率考核）、高血压与糖尿病登记率考核p要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率，查获取的高血压与糖尿病患病率，p通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数，登记管理的高血压与糖尿病患者的人数，p计算管理率。计算管理率。（2）、高血压与糖尿病规范管理率）
24、、高血压与糖尿病规范管理率p现场考核随机抽查现场考核随机抽查10份份高血压患者与高血压患者与10份糖尿病患份糖尿病患者的健康档案，者的健康档案，p电话核查电话核查真实性与随访管理的内容，真实性与随访管理的内容，p计算规范计算规范化化管理率。管理率。（3）、高血压与糖尿病控制率）、高血压与糖尿病控制率p现场考核随机抽查现场考核随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康份高血压与糖尿病患者的健康档案，档案，p以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。7-23、考评方式与材料准备、考评方式与材料准备（4）、）、信息化管理信息化管理p 利用利用信息信息技术支持，现实对
25、高血压与糖尿病等技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台，慢性病的动态管理考核要求建立信息平台，p 高血压与糖尿病患者定期提示随访，高血压与糖尿病患者定期提示随访，p 动态评估管理效果动态评估管理效果，p 现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合，实现临床与随访管理服务的有机整合。7-23、考评方式与材料准备、考评方式与材料准备7-247-24、患者自我管理患者自我管理具体任务具体任务p 政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工
26、作中；作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；p 社区建立自我管理小组，开展培训；社区建立自我管理小组，开展培训；p 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。考核指标考核指标p示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。n自我管理小组个数 （绝对数） p社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。n自我管理小组活动覆盖率 （百分数） * *注：此处社区是指居委会或村所辖范围注：此处社区是指居委会或村所辖范围计算公式计算公式p自我管理小组活动覆盖率 =开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%评分标准评分标准（1）p1年内完成活
27、动的自我管理小组达到10个，逐年增加，得30分；n每成立1个自我管理小组得1分；n每个自我管理小组完成6次及以上活动得2分；n完成3-5次活动得1分；n2次活动及以下不得分。评分标准（评分标准（2）p社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上得30分。n覆盖率在30%以下，每一个百分点（1%）为1分。n覆盖率 30%，即为满分30分。考核方式考核方式 p听取汇报p现场走访现场走访现场走访(1)p查看现场活动记录n签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；n关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等p最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；现场走访现场走访(2)p现场走访2-3名自我管理小组组长n了解小组长对该工作的组织协调情况n存在的问题等；p现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）n了解他们对参加该活动的体会、需求n了解存在的问题及可能的原因。
