1、1皮肤交感反射皮肤交感反射 及及 其其 临临 床床 应应 用用2一、简介一、简介皮肤交感反射（Skin Sympathetic Response, SSR），是检测自主神经病变的电生理方法之一。1888年由法国的 Fr首先提出的。SSR是人体接受刺激后出现的皮肤反射性电位，它来源于交感神经传出纤维释放的冲动，诱发汗腺的同步活动，属于催汗运动。3 二十世纪六十年代末七十年代初，Hagbarth开始使用微电极记录它，但因技术复杂，和有创性，未能推广。八十年代中期，Shahani等首先应用电刺激腕部正中神经的方法，用表面电极在对侧掌心、足心记录到SSR。其方法简便，且为无创性，由此而逐渐在临床开始应
2、用，特别是用于对周围神经病的研究。4由于SSR波形不稳定和多次刺激其波幅的适应性，限制了该检测方法的广泛应用九十年代初Rossini、Uozumi、等先后用磁刺激头部和下颈或下腰部诱发出与交感神经节后纤维有关的稳定、清晰的SSR，而未产生明显的适应性，这样使SSR研究又向前迈进了一步。5二 S S R 的 生 理 基 础 和 解 剖 通 路6目前SSR的解剖通路尚不完全清楚，目前认为它是一种多突触反射，一根交感神经节前纤维往往与多个节后神经元发生突触联系，如，颈上神经节内的交感节前与节后纤维之比为1：11-17。因此，刺激交感神经节前纤维引起的反应比较弥散且受多种因素影响。7一般认为它的中枢段
3、包括：下丘脑，脑干、边缘系统、脊髓中间侧柱；其周围段为交感神经节，节前、节后纤维及皮肤汗腺。电刺激正中神经时 ，冲动经周围粗大的有髓感觉纤维传入，通过中枢突触传递后，再经交感神经节前纤维，交感链，椎旁神经节和交感神经节后纤维传出，兴奋皮肤上的汗腺，在该皮肤表面即可记录到SSR。8SSR记录区域的汗腺可由各种精神和情感刺激激活，如疼痛、恐惧、激动、计算测试和解决问题或呼吸等。在内、外源因素刺激下，交感神经兴奋，通过上述通路产生SSR。交感神经节前纤维属B类纤维，传导速度快且短；节后纤维属C类纤维，传导速度慢期且长。因此，认为SSR主要反映的是交感神经节后C类纤维的功能。9三SSR的诱发方法及非
4、病理性影响因素10SSR 的诱发方法有多种，如电刺激掌心、食指末端、腕部正中神经、肘部尺神经、下肢腓总神经、双侧眶上神经或深吸气、听觉刺激、电刺激和突发声刺激相结合等以及正在开展的磁刺激。11目前，最常用的是电刺激，用它来产生突然的疼痛诱发SSR，实验参数设置一般为，刺激时限为0.2ms，刺激强度为10 mV -30mV，带通为0.1 Hz -100Hz，扫描速度为1000ms/D，灵敏度为0.1 mV/D-2mV/D。12SSR经常受以下几种因素影响：皮肤温度：众所周知，皮温可影响有髓神经的传导，传导速度与皮温呈线性相关，通常为2-3m/s/；同样，皮温对无髓的交感神经节后C纤维也有影响，在
5、26-35范围内，皮温低时，潜伏期延长，波幅下降，而且呈线性相关，大约0.088ms/，波幅降低率为0.065 mV/-0.302mV/之间。13另一方面，局部皮温增高到45左右时SSR波幅也下降，有学者认为这可能是由于局部温度增高后，对疼痛的反应降低所致，这种麻醉作用可能是由于内啡肽水平升高，导致皮层痛觉感抑制所致，也可能是局部传入和传出C类纤维受到抑制所致14受试者的年龄：文献报道60岁以下的健康人均可引出SSR，而60岁以上的健康人SSR有时可引不出，但也有人报告正常人SSR与年龄无明显相关性，所谓的引不出波形是因为刺激量小于10mV所致15身高的影响：SSR潜伏期可轻度受身高影响，但没
6、有统计学意义；刺激强度的影响：当刺激电流小于10mA时，SSR 波形不稳定适应性：反复多次刺激可见SSR的波幅明显减低，因此，两次诱发SSR的时间间隔至少为1分钟。以上因素的影响，使人们不断寻求新的刺激技术和方法。16磁刺激SSR1993年Uozumi等将磁刺激器置于第七颈椎棘突，刺激强度为900V，在手掌上记录到稳定的汗腺运动电位而没有适应现象。电位波由2个正相波组成，为S1和S2，前者波幅高，潜伏期为200ms，后者波幅低，潜伏期为400ms。17如将刺激器移向外侧，直接刺激C7和C8神经根可计算出中枢传导时间，正常为300ms。刺激强度从700V增加到900V，可见波幅增高，潜伏期缩短。
7、磁刺激SSR也有易化现象，当手部肌肉在自主收缩状态下，汗腺运动电位的潜伏期较放松状态下短30-40ms。18关于S1和S2的起源尚不清楚，S1可能为快传导汗腺运动纤维，S2可能为慢传导汗腺纤维。SSR的中枢传导通路尚不清楚，动物实验发现可能与延髓的网状结构、中脑、下丘脑及边缘系统有关。19同年，Rossini等将磁刺激器置于C3、C4大脑皮层运动区（按国际10-20电极安放法）行经颅磁刺激，刺激强度为诱发出对侧手抽动域值的20%以上，可在手掌、足底、会阴记录到SSR，平均潜伏期分别为1.390.09秒；1.960.10秒；1.400.18秒。平均波幅为454201V;12655V;13697V
8、 。20通过对感觉性周围神经病的研究发现，正中神经刺激SSR消失，而经颅磁刺激，手掌、足底记录的SSR潜伏期分别为1.390.19秒;1.960.25秒与正常人比较无明显差别,提出:经颅磁刺激SSR不依赖于感觉神经的功能。21经颅磁刺激SSR的机制尚不完全清楚,可能与刺激皮层运动区产生的下行冲动直接兴奋汗腺运动中枢和到达汗腺的周围神经有关 。动物实验已显示，刺激狗的皮层运动区后部，可引起骨骼肌血管扩张效应。但也不能完全排除运动区受刺激后，产生肌肉抽动，再经脊旁植物神经链传入，经脊髓反射通路再兴奋汗腺产生SSR。22四四SSRSSR的临床应用的临床应用23常见内科代谢性疾病24糖尿病糖尿病（以下
9、简称DM）除可累及周围感觉、运动神经外，也累及自主神经系统，部分病人以后者为主要的神经系统并发症。文献报告，糖尿病神经病累及自主神经时其五年死亡率是未被累及者的3倍。尽早发现DM患者自主神经是否受累，对其采取及时合理治疗很有意义。多数人认为SSR是检测交感神经病变的有效的电生理方法之一。251996年Cacciatori等对47例非胰岛素依赖型糖尿病患者行SSR检测，结果发现SSR与周围神经病病变的程度密切相关。对照组SSR的波幅与周围神经传导速度正常组患者的SSR存在显著性差异；26而且，随着交感神经周围功能损害的加重，SSR波幅逐渐下降；下肢音叉震动觉阈值也与SSR呈显著性相关，这表明，S
10、SR检测的交感神经周围功能的异常包括细小的无髓交感神经节后纤维和粗大的感觉神经纤维的受累情况。271997年Braune等检测了100例糖尿病患者和100例年龄、性别匹配的正常对照组也得出SSR与周围神经病病变的程度密切相关的结论；28同时，Braune等认为，当节前神经元有50%丢失时，临床症状明显，表现在SSR上，为潜伏期延长、波幅下降，节后无髓纤维受损时，波幅也下降，到病变后期，SSR波形消失；下肢SSR缺失比上肢显著，这可由“逆向坏死假说“解释，即较长的周围神经更易受损；29另外，Braune等也得出与Cacciatori不同的结论，即SSR反射弧的传出支起重要作用，因为有些患者在同时
11、记录上、下肢SSR时，上肢可引出SSR，而下肢不能引出，这说明，SSR主要反映的是传出的交感神经功能障碍。302000年Bril等对337例有和没有周围神经病的DM患者和38例正常人进行SSR检测，结果发现，SSR的潜伏期和波幅在正常对照组与糖尿病组之间无显著性差异，能否引出SSR与周围神经病的存在和糖尿病的病程长短相关，与当时的血糖控制情况无关。31临床所见的细小神经纤维功能障碍，如疼痛，自主神经纤维功能障碍，如勃起障碍、下肢皮肤颜色改变、直立性低血压等，与SSR之间缺乏相关性。他们提出了一些有关SSR检测细小神经功能的价值的疑问。32另外Bril等发现SSR与音叉觉域值有一定的相关性，还与
12、腓肠神经动作电位的波幅有相关性，由此，Bril等得出这样的结论，粗大纤维在SSR反射中起更大的作用；音叉觉阈值和一部分腓肠神经的反应参数不仅仅反映粗大神经纤维的功能，还与细小神经的传入功能有关。33肾病慢性肾功能衰竭的病人，多伴有周围神经损害。1996年Cemal 对22名慢性肾衰病人进行SSR检查发现， SSR的缺失与异常的神经传导速度有明显相关性。足部SSR的平均波幅与每周透析频率呈显著相关，每周透析频率越高，足部SSR的平均波幅就越高17。提示SSR有助于判断透析后植物神经功能的恢复情况。34尿毒症患者经常出现瘙痒，这是否与自主神经功能障碍有关？2001年Zakrzewska等对51例尿
13、毒症患者进行了SSR检测，经统计学分析，瘙痒与少汗和病理性的SSR有相当大的相关性，因此，Zakrzewska等得出结论：SSR在检测尿毒症自主神经病变时是一有用的手段。35常见的周围神经病与SSR361、腕管综合征腕管综合征（以下简称CTS）传统定义是由于正中神经在腕横韧带处受压时出现的手部正中神经分布区感觉，运动障碍。1993年美国神经病学协会进行补充，CTS还应包括手部皮肤干燥肿胀及颜色改变等自主神经系统的表现。371993年Caccia等从临床发现，在患有单侧或双侧的CTS，不伴有自主神经功能障碍的患者，SSR为异常；2000年Verghese等对76位患者的139个患肢进行CTS自主
14、神经功能障碍的前瞻性研究，其中47位患者的76个患肢有自主神经症状，检查结论如下：在有自主神经功能症状的CTS患者，其SSR的敏感性和特异性为34%和89%；38同年，Sener等对22例双侧和9例单侧CTS的患者行SSR检测，为避免单侧刺激时，同侧传入神经纤维是影响，采用胸骨刺激，结果发现，SSR对CTS来说，不是一敏感的诊断方法；但对临床诊断CTS而NCV检测正常的患者行SSR检测可能有一定的意义，其SSR正中神经和尺神经的波幅和面积的比值为一较敏感指标39同时，Kanzato等对44例（51肢手）CTS，按临床症状和电生理指标进行分级，并行SSR检测，其中包括3例行腕横韧带松解术患者手术
15、前后的评估，他们认为，腕部与食指远端SSR波幅的比值，在诊断早期CTS较为敏感，但其灵敏性仍低于电诊断标准；此比值与CTS临床的严重程度相关，可用来协助评估手术后患者的恢复，评价交感汗腺纤维的再生。40Mondelli等也用SSR的测量来观察单侧CTS手术前后的变化，并发现，检测在CTS中SSR异常的最敏感参数为患侧指3与对侧指3的最大面积的比值。412、格林巴利综合征2002年Asahina等对格林-巴利综合征的患者进行了自主神经功能检测，目的是研究在AIDP与AMAN之间自主神经受累是否相同。7例AIDP和8例AMAN；行SSR及心率R-R间期变异率（RRIV）测定，得出如下结论：42自主
16、神经受累的类型在两者之间不同，AIDP是副交感神经活动亢进、过度或汗腺功能减弱，而AMAN并不一定伴有明显的自主神经功能障碍，只是在患有严重的神经功能缺失时可看到汗腺活动功能低下。43运动神经元病与SSR441、肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化（ALS）是以前角及脊髓侧索进行性变性为主的疾病，主要影响运动系统，近年来也发现其自主神经系统受累。451998 年 Miscio 等人对 31例确诊为 ALS 的患者进行 SSR 检测，发现所有患者手掌均可引出 SSR，且它的潜伏期和波幅与对照组无显著差异；有 7 例病人足部不能记录到 SSR，反应的消失与神经功能缺损和病程显著相关。46推测 ALS 晚期
17、可能影响自主神经；有组织病理学显示 ALS 的病人，其脊髓骶段（S3-S4）中间外侧柱的节前神经元细胞减少及骶尾部有明显的轴索缺失和逆向坏死性脱髓鞘病变。因此，SSR 的测定可进一步从电生理方面来探讨 ALS 是否存在自主神经系统的病变。472、单肢萎缩2002 年，Gourie 等对单肢萎缩疾病进行了 SSR检测。单肢萎缩（MMA）是运动神经元病的一种变异型，以单肢的无力和萎缩为特征，年轻男性多见，病变较良性。在少数患者可见出汗增多、怕冷和皮肤苍白等症状。48Gourie 等对 9 例单上肢肌萎缩的患者行四肢感觉运动传导检测。同时还行 Erbs 点、肘上下检测除外传导阻止，在四肢记录 SSR
18、，萎缩无力的上肢 SSR 的潜伏期与对照组比较有显著性差异；49这 9 例患者双上肢 SSR 的潜伏期也比对照组长；但双下肢 SSR 潜伏期比较无显著性差异；因此，Gourie 等得出结论，MMA 患者自主神经受累涉及萎缩的上肢和未萎缩的上肢，而下肢未累及。50神经系统变性病511、帕金森氏病帕金森氏病（以下简称 PD）亦属于锥外系病，病变位于黑质一纹状体系统，1997 年 Braune等对 50例 PD患者行双侧手、足电刺激引出SSR，发现 SSR潜伏期的延长及波幅的下降,与PD的病程相关，病程越长，SSR 异常越明显；肢体两侧 SSR的不对称性与运动症状的不对称性相关。521998，Fus
19、inq 等人对早期特发性帕金森（IPD）病人行 SSR检测，也发现 IPD病人 SSR波幅下降侧与运动受累侧相关。故早期行双侧 SSR检测，有助于发现临床自主神经功能障碍。这一点在多系统萎缩病变时更明显。Bordet 等认为，SSR 和 RRIV可以在鉴别IPD 和 MSA时起辅助作用。532、多系统萎缩1996 年 Bordet等对 13例多系统萎缩和 13例帕金森病患者的 SSR及 RRIV进行了研究，结果发现，在 MSA组，SSR 的异常率为 69%，而在 IPD组，SSR 是异常率为 7.7%，两组之间存在着显著性差异；RRIV 在深呼吸和Valsalva实验时的变化率两组也存在显著性
20、差异，这些差异是由于 MSA有更严重且广泛的自主神经病变存在。54同年，Ravits 等对 10例 MSA、7例进行性自主神经功能衰竭（PAF）的患者和17例对照组进行自主神经电生理检测，发现 SSR与 RRIV等结合检测自主神经功能病变，其敏感性为88%，特异性为 94%。这也说明，SSR 与其他检测自主神经病变的电生理检查联合应用可提高诊断的阳性率。55 2000年 Marinis 等再次用 SSR对15例 MSA和15例 IPD进行自主功能检测，了解 SSR与RRIV之间的相关性， SSR 和 RRIV在评价MAS、IPD和对照组之间交感神经功能时无相关性；SSR和 RRIV分别检测的是
21、自主神经病变的不同方面，在检测自主神经病变时，SSR和 RRIV等其他方法结合是必要的 。56 脊髓损伤2002 年，Cariga 等对脊髓损伤（SCI）水平也进行了研究，结果发现，T6 以上完全的 SCI时，刺激正中神经，手掌记录不到 SSR；颈胸段完全 SCI时，足部不能记录到 SSR；而在不完全 SCI，SSR 的出现依赖于脊髓连续性的保留，不论刺激哪根神经，同侧还是对侧记录的值无差异。57因此，Cariga 等得出结论：手掌的 SSR有赖于上胸部中枢交感通路的完整性，而下肢则有赖于整个胸段传导的完整性。同时还发现如果上颈段完全损害与脑干不连接时，脊髓不能单独产生 SSR58小 结59S
22、SR 在临床可用于多种疾病，其自主神经功能的状态判断，除以上描述的以外还可用于肝豆状核变性病、家族性淀粉样周围神经病、遗传性感觉运动神经病、硬皮病等，了解其自主神经周围段受累情况；还可用于脑血管病、多发性硬化 、橄榄桥小脑萎缩和皮质纹状体变性等疾病的自主神经中枢段的研究。60另外，SSR 的确切是传导通路还有待进一步探讨。SSR 在临床上越来越引起人们的关注，随着 SSR检测技术的不断完善，磁刺激方法的应用，以及其它有关电生理检测方法的补充，对自主神经系统病变的诊断将早而准确；而其他学科的进展，将会使我们对自主神经系统的病理生理的各个环节有更深入和更准确的了解。使 SSR检查作为客观的评价自主神经功能的方法之一，对临床工作有所帮助。6162
