1、 怀化市中医院外二科怀化市中医院外二科 彭小花彭小花 一、介绍乳腺癌的相关知识 二、业务查房 1、了解乳腺癌的临床表现 2、 熟悉乳腺癌的治疗 3、 掌握乳腺癌围手术期的护理概述 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，多发于40-60岁的妇女，围绝经期的妇女发病率较高。乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：（1）内源性或外源性雌激素的长期刺激（2）遗传和家族史（3）饮食与营养（4）乳腺良性疾病（5）环境和生活方式1.非浸润性癌 又称原位癌，此型属早期，预后较好。2.早期浸润性癌 此型仍属早期，预后较好。3.浸润癌 浸润性特殊癌一般分化较高，预后尚好。 非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌
2、、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。浸润性非特殊癌一般分化较低，预后较差，且是乳腺癌中最常见的类型，占7080%。1.乳房肿块：（早期）常在洗澡或更衣时无意中发现乳房无痛性、单发小肿块，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。（晚期）肿块固定，卫星结节、铠甲胸，皮肤破溃。2、乳腺外形改变：酒窝征，乳头内陷、橘皮样改变。 1，淋巴转移：最初见于患侧腋窝。 2，血行转移：乳腺癌转移至肺，骨，肝时，可出现相应受累器官的症状。 1，X线检查：作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效的方法。 2，B型超声检查：能显示直径在0.5cm以上的乳
3、房肿块。 3，活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗目前检查方法虽然很多但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。一、外科手术治疗（首选） 1、乳腺癌根治术： 2、乳腺癌扩大根治术： 3、改良根治术：二，化学药物治疗三，放射治疗四，生物治疗 主查人：彭小花 参加人员：全科护士 日期：2016年4月26日 地点：医生办公室 查房病人：3床 黄某某姓名：黄某某姓名：黄某某 床号：床号：0303床床性别：女性别：女 年龄：年龄：5353岁岁 入院时间：入院时间：20162016年年0404月月1515日日14:4914:49入院评估：入院评估：体温：体温：36.236.2 脉搏：脉
4、搏：7575次次/ /分分 呼吸：呼吸：20 20 次次/ /分分 血压：血压：130/80mmHg130/80mmHg入院时感左乳腺手术切口处轻度疼痛，入院时感左乳腺手术切口处轻度疼痛，精神可，食纳差，夜寐欠安，二便精神可，食纳差，夜寐欠安，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。调，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。 双侧乳房对称无畸形，双侧乳头无凹陷，双侧乳房对称无畸形，双侧乳头无凹陷，乳头无液体流出，右侧乳房未扪及肿块，乳头无液体流出，右侧乳房未扪及肿块，左乳外下象限可见一约左乳外下象限可见一约5cm5cm长放射状手术长放射状手术切口，手术切口区压痛，双腋下未扪及肿切口，手术切口区压痛，双腋下未扪及肿大
5、淋巴结。大淋巴结。 1.1. 主诉主诉：发现左乳包块：发现左乳包块1 1个月个月2.2. 现病史现病史：患者：患者1 1月前无明显诱因下发月前无明显诱因下发现左乳包块，约鸽蛋大小，无疼痛，现左乳包块，约鸽蛋大小，无疼痛，此后感觉左侧乳腺肿块处疼痛，行左此后感觉左侧乳腺肿块处疼痛，行左乳肿块切除术，术后标本行病检回报：乳肿块切除术，术后标本行病检回报：左侧乳腺浸润性导管癌。左侧乳腺浸润性导管癌。3.3. 既往史既往史：既往体健：既往体健 中医： 乳岩 肝郁脾虚证 西医： 左侧乳腺浸润性导管癌 血生化：钠血生化：钠135.6mmoL/L135.6mmoL/L B B超：胆囊壁毛糙，脂肪肝超：胆囊壁
6、毛糙，脂肪肝 CTCT：1 1、左乳腺包块切除术后改变、左乳腺包块切除术后改变 2 2、双肺少许感染，双侧少许胸腔积、双肺少许感染，双侧少许胸腔积 液液 病理诊断报告单：左侧乳腺浸润性导管癌病理诊断报告单：左侧乳腺浸润性导管癌 肿瘤标志物：正常肿瘤标志物：正常 乙肝六项：乙肝小三阳乙肝六项：乙肝小三阳 入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，普级护理，普食食，完善相完善相关检查，积极做好各项术前准备。关检查，积极做好各项术前准备。 患者于患者于2012016-04-16-09:006-04-16-09:00进手术室，在进手术室，在全麻全麻下行下行左侧乳腺癌改良根治术，左侧乳腺癌改良根治术，术中术中左侧
7、乳腺原发癌性肿块已切除，左侧腋左侧乳腺原发癌性肿块已切除，左侧腋窝外侧有一个约窝外侧有一个约1cm直径的肿大淋巴结，直径的肿大淋巴结，完整切除左侧乳腺及腋窝、胸大肌、胸完整切除左侧乳腺及腋窝、胸大肌、胸小肌间的所有脂肪淋巴组织。小肌间的所有脂肪淋巴组织。术毕麻醉术毕麻醉清醒后，于清醒后，于1 17:507:50返回病房。术后诊断返回病房。术后诊断同术前。同术前。 术后医嘱予术后医嘱予级护理，禁食级护理，禁食6 6小时后流质，小时后流质，心电监护，吸氧，左腋窝内引流管心电监护，吸氧，左腋窝内引流管，右股右股静脉留置静脉留置CVCCVC管，留置导尿管，留置导尿。予抗感染、护予抗感染、护胃、止血、止
8、痛、补液治疗。患者神清，胃、止血、止痛、补液治疗。患者神清，精神差，呼吸平稳，精神差，呼吸平稳，切切口敷料干洁，胸带口敷料干洁，胸带固定，松紧适宜，双上肢指端血运可，左固定，松紧适宜，双上肢指端血运可，左侧腋窝引流管引流出红色血性液体，留置侧腋窝引流管引流出红色血性液体，留置导尿管固定通畅，引流出淡黄色尿液。诉导尿管固定通畅，引流出淡黄色尿液。诉伤口疼痛，遵医嘱给予曲马多伤口疼痛，遵医嘱给予曲马多0.1g0.1g肌注。肌注。4-17 4-17 术后第一天医嘱停留置导尿，患术后第一天医嘱停留置导尿，患者者感咳嗽，感咳嗽，呼吸平稳，胸带固定，左呼吸平稳，胸带固定，左上肢轻度肿胀稍感疼痛。左侧腋窝引
9、上肢轻度肿胀稍感疼痛。左侧腋窝引流管引流出流管引流出200ml200ml红色血性液体，肛红色血性液体，肛门未排气排便门未排气排便 。4-19 4-19 术后术后第四天，咳嗽，感左上肢疼第四天，咳嗽，感左上肢疼痛麻木，左侧腋窝引流管引流出痛麻木，左侧腋窝引流管引流出20ml20ml淡黄色液体，伤口敷料干洁固定，胸淡黄色液体，伤口敷料干洁固定，胸带固定，松紧适宜，呼吸平稳，医嘱带固定，松紧适宜，呼吸平稳，医嘱予停静脉输液，给予拔除股静脉置管，予停静脉输液，给予拔除股静脉置管，给予口服头孢甲肟及清炎消肿汤。给予口服头孢甲肟及清炎消肿汤。 患者今为术后第患者今为术后第1111天。测天。测T T 36.
10、8 36.8 ，P P 8080次次/ /分，分，R R2020次次/ /分，分，BPBP130 /80 mmHg130 /80 mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，食纳可，夜神志清，精神可，呼吸平稳，食纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉弦寐欠安，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。滑。胸带固定，无胸闷气促，左侧腋窝引胸带固定，无胸闷气促，左侧腋窝引流管已拔除，伤口敷料干洁固定，左锁骨流管已拔除，伤口敷料干洁固定，左锁骨下皮瓣有波动感，左上肢轻度肿胀稍感麻下皮瓣有波动感，左上肢轻度肿胀稍感麻木，患者可用左手进行刷牙、洗脸等。木，患者可用左手进行刷牙、洗脸等。1.1.舒适度的改变：与左侧上肢
11、肿胀疼舒适度的改变：与左侧上肢肿胀疼痛有关痛有关2.2.自我形象紊乱：与术后乳房切除影自我形象紊乱：与术后乳房切除影响自我形象有关响自我形象有关3.3.有组织完整性受损的危险：与留置有组织完整性受损的危险：与留置引流管，患侧上肢淋巴引流不畅有引流管，患侧上肢淋巴引流不畅有关关护理诊断护理诊断4.4.知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。锻炼的知识。5.5.睡眠型态紊乱：不寐与伤口疼痛、睡眠型态紊乱：不寐与伤口疼痛、肢体肿胀疼痛有关肢体肿胀疼痛有关护理诊断护理诊断6.6.潜在并发症：皮下积液，皮瓣潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染坏死，上肢水肿，感染
12、术前护理术前护理1 1、做好心理护理、做好心理护理 做好耐心的心理疏导工作做好耐心的心理疏导工作, , 告诉患者手告诉患者手术前后的注意事项术前后的注意事项, , 让患者知道切除一侧乳让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务房不会影响工作和操持家务, , 形象是可以通形象是可以通过多种方式来弥补的过多种方式来弥补的, , 并让患者与曾做过乳并让患者与曾做过乳房切除术且痊愈患者取得联系房切除术且痊愈患者取得联系, , 让这些成功让这些成功者谈经验者谈经验, , 从而帮助病人度过心理调适期。从而帮助病人度过心理调适期。2 2、皮肤准备、皮肤准备 备皮范围是备皮范围是: : 上至锁骨上部上至锁骨
13、上部, , 下至脐水下至脐水平平, , 两侧至腋后线两侧至腋后线, , 同侧上臂上部同侧上臂上部1 /31 /3和腋和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢窝部。其目的是去除毛发和清除污垢, , 防止防止切口感染。切口感染。术后护理术后护理 一、一、体位体位 患者术后安返病房患者术后安返病房, , 全麻血全麻血压平压平稳取半卧稳取半卧位位, , 此体位有利于切口引流和改善呼吸。此体位有利于切口引流和改善呼吸。 二、二、观察生命观察生命体体征征 2424小时内密切注意生命体征的改变，观察小时内密切注意生命体征的改变，观察切口渗血、渗液情况和引流液的量、颜色、切口渗血、渗液情况和引流液的量、颜色、性状
14、，性状，尤其是呼吸情况尤其是呼吸情况, , 发现异常及时报告发现异常及时报告并协同处理并协同处理。术后护理术后护理 三、加强伤口护理三、加强伤口护理 1 1）保持皮瓣血供良好：）保持皮瓣血供良好： 手术部位用弹性绷带加压包扎，松紧适宜；手术部位用弹性绷带加压包扎，松紧适宜； 观察皮瓣颜色及创面愈合情况；观察皮瓣颜色及创面愈合情况； 观察上肢远端血循环情况；观察上肢远端血循环情况； 绷带加压包扎一般维持绷带加压包扎一般维持7-107-10日。日。术后护理术后护理 2 2）维持有效引流：）维持有效引流： 保持有效的负压吸引；保持有效的负压吸引； 妥善固定引流管；妥善固定引流管； 保持引流通畅；保持
15、引流通畅； 观察引流液的颜色和量术后观察引流液的颜色和量术后1-21-2日，每日日，每日引流血性液引流血性液50-200ml50-200ml，颜色逐渐变淡、减，颜色逐渐变淡、减少。少。术后护理术后护理 拔管：术后拔管：术后4-54-5日，每日引流液转为淡黄日，每日引流液转为淡黄色，量少于色，量少于10-15ml10-15ml、创面与皮肤紧贴，手、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。管。 5 5）预防患侧上肢肿胀：）预防患侧上肢肿胀： 1 1）勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或）勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。皮下注射等
16、。术后护理术后护理 2 2）指导病人保护患侧上肢。）指导病人保护患侧上肢。 3 3）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动。动。 四、四、切口止痛切口止痛 为使患者有良好的休息及睡眠为使患者有良好的休息及睡眠, , 术后短时术后短时 间内适间内适当使当使用止痛剂对身体无碍。用止痛剂对身体无碍。术后护理术后护理五、饮食护理五、饮食护理 鼓励患者摄取足够的营养，宜进高蛋白、高鼓励患者摄取足够的营养，宜进高蛋白、高 碳水化合物、高维生素、清淡易消化的饮食碳水化合物、高维生素、清淡易消化的饮食 ，可可进具有疏肝理气的食物如芹菜、茼蒿、西进具有疏肝理气的食物如芹菜、茼蒿
17、、西红柿、萝卜、橙子等红柿、萝卜、橙子等，忌辛辣刺激及助火生，忌辛辣刺激及助火生痰、胀气之品，多饮水，肿胀宜吃薏米、丝痰、胀气之品，多饮水，肿胀宜吃薏米、丝瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、海带、瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、海带、泥鳅、田螺。泥鳅、田螺。术后护理术后护理 六、六、给药护理给药护理 1.1.注意止疼药物的时间和注意事项，正确给注意止疼药物的时间和注意事项，正确给药药 。 2.2.疼痛者疼痛者遵医嘱给予针刺、艾灸或止疼药遵医嘱给予针刺、艾灸或止疼药，中药汤剂宜温服，服后避免受凉。中药汤剂宜温服，服后避免受凉。术后护理术后护理 指导病人作患肢肢体功能锻炼指导病人作患肢肢体功能锻
18、炼。 （1 1）术后）术后2424h h：活动手指及腕部：活动手指及腕部，可做伸指、可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。握拳、屈腕等锻炼。 （2 2）术后）术后4848h h：可下床活动，注意扶持患肢，：可下床活动，注意扶持患肢，肩关节应处于内收位。肩关节应处于内收位。 （3 3）术后术后1 13 3日：可用健侧上肢或他人协日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼。助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼。术后护理术后护理 指导病人作患肢肢体功能锻炼。指导病人作患肢肢体功能锻炼。 (4(4）术后术后4 47 7日：病人可坐起，鼓励病人用日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧
19、手患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。上臂外展。 （5 5）术后术后1 12 2周：开始肩关周：开始肩关 节锻炼，锻炼方法包括手指节锻炼，锻炼方法包括手指 爬墙运动、转绳运动、举杆爬墙运动、转绳运动、举杆 运动、拉绳运动等。运动、拉绳运动等。术后护理术后护理 术后并发症术后并发症：皮下积液：多因皮片固定不皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致，可采用皮下与胸壁组织佳或引流不畅所致，可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止，间多处缝合固定及持续负压引流而防止，皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等
20、均可皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因，皮肤缺损较多时，宜采用植为其发生原因，皮肤缺损较多时，宜采用植皮，患侧上肢水肿，患侧上肢抬举受限：皮，患侧上肢水肿，患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。健康宣教健康宣教 1.1.活动：术后近期避免用患肢搬动、提取重活动：术后近期避免用患肢搬动、提取重物（物（5Kg5Kg）。）。 出院后不宜用患侧上肢测量血压出院后不宜用患侧上肢测量血压，行静脉穿行静脉穿刺，以避免皮肤破损刺，以避免皮肤破损, ,减少感染机会减少感染机会, ,防止肢防止肢体肿胀体肿胀。 2.2.避孕避孕: :术后术后5
21、 5年内避免妊娠，以免引起复发。年内避免妊娠，以免引起复发。 3.3.化疗和放疗：加强营养，多食高蛋白、高化疗和放疗：加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。体抵抗力。 4.4.患者可按义乳或假体。患者可按义乳或假体。预防护理预防护理 1.1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。保持心情舒畅。 2.2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。 3.3.养成良好的饮食
22、习惯。养成良好的饮食习惯。平时养成不过量摄平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。鱼、豆类制品等。 4.4.积极治疗乳腺疾病。积极治疗乳腺疾病。预防护理预防护理 5.5.不乱用外源性雌激素。不乱用外源性雌激素。 6.6.不长期过量饮酒。不长期过量饮酒。 建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查掌握
23、乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。预防护理预防护理 乳房自我检查方法如下：乳房自我检查方法如下： （1 1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩或太高等。变，有无乳头回缩或太高等。预防护理预防护理 （2 2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者）触诊：乳
24、房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，预防护理预防护理 要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院作进一步检查。及时到医院作进一步检查。 1、皮瓣的状况怎么去观察？皮瓣的状况怎么去观察？ 2、胸部固定带的松紧度怎么样判断是适宜胸部固定带的松紧度怎么样判断是适宜的？的？ 3、术后的并发症有哪些？术后的并发症有哪些？ 4、引流管什么时候可以拔除？、引流管什么时候可以拔除？ 5、如何指导患者术后的功能锻炼？如何指导患者术后的功能锻炼？
