1、第六章第六章 月经病月经病n 患者，女，39 岁，2016 年 3 月 12 日初诊。n 主诉: 月经紊乱 2 年，阴道不规则出血 1 +月。n 现病史：患者 2 年前曾因 “异位妊娠破裂”行手术治疗。近两年来月经周期 15 天至 3 个月不等，经期 7 15 天，量时多时少，淋漓不尽，色暗红，时有血块，曾在南阳市某医院求治，经诊断性刮宫诊为“功能失调性子宫出血”，给予孕激素治疗 3 个周期，停药后病情如故。近 1 个月来，出血量多，服大量收涩止血炭药效果不佳，出血反渐增多，遂来就诊。诊见阴道出血量多，色暗有块，伴腹部刺痛，块下痛减，头晕乏力，气短懒言，舌质暗，边有瘀点，舌苔薄白，脉沉涩无力。
2、n 请写出1.诊断、治法、方药。 2.为明确诊断，需进一步做那些检查？ 3.下一步的治疗方案？ 目的要求目的要求n掌握：崩漏的定义和辨证论治；治崩三法及急症掌握：崩漏的定义和辨证论治；治崩三法及急症 处理。处理。n熟悉：崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。熟悉：崩漏的病因病机、诊断及鉴别诊断。n了解：崩漏的病名沿革。了解：崩漏的病名沿革。 定义定义n 经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者为“崩中崩中”，后者为，后者为“漏下漏下”。 n 崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中崩中、漏下、崩中漏下、暴崩中 出血量多，来势汹涌出血量多，来势汹涌崩崩 出血量少，淋漓日久出血量少，淋
3、漓日久漏漏 定义定义n 漏为崩之渐，崩为漏之甚漏为崩之渐，崩为漏之甚 济生方：济生方：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，漏下者淋漓不断是也；甚者谓之崩中。忽漏下，漏下者淋漓不断是也；甚者谓之崩中。忽然暴下，乃漏证之甚者也然暴下，乃漏证之甚者也” 女科证治约旨：女科证治约旨：“ 崩中者，势急病危，漏崩中者，势急病危，漏下者，势缓证重，其实皆属危重之候。下者，势缓证重，其实皆属危重之候。” 病名病名n 中医大辞典中医大辞典崩漏崩漏：病证名。见济生方。亦名崩中：病证名。见济生方。亦名崩中漏下。漏下。崩崩，指不在经突然阴道大量出血，来势急骤，出血，指不在经突然阴道大量出血
4、，来势急骤，出血如注，如注，漏漏是出血量少，淋沥不止，或经期血来，量少而持是出血量少，淋沥不止，或经期血来，量少而持续日久不止者，前人以其出血淋沥不断，如器之漏，故名续日久不止者，前人以其出血淋沥不断，如器之漏，故名。n 中医辞海：崩漏中医辞海：崩漏 妇科病证名。指经血非时忽然大下妇科病证名。指经血非时忽然大下或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或或淋漓不断的病证。忽然大下者谓之崩中或血崩血崩、经崩经崩，淋漓不断者谓之淋漓不断者谓之漏下漏下或或经漏经漏，二者义虽不同，但，二者义虽不同，但“崩为漏崩为漏之甚，漏为崩之渐之甚，漏为崩之渐”，故统称崩漏。，故统称崩漏。n“崩崩”、“血崩血崩”、“崩中
5、崩中”、“暴崩中暴崩中”、“暴下暴下”、“血山崩血山崩”、“经崩经崩”、“暴暴崩崩”、“崩下崩下”；n“漏下漏下”、“漏血漏血”、“漏漏”、“血漏血漏”“经漏经漏”；n“崩中漏下崩中漏下”、“崩淋崩淋”。 崩漏的特点崩漏的特点n 周期紊乱周期紊乱n 经量多而不能自止；或淋漓半月以上经量多而不能自止；或淋漓半月以上n 多发生于青春期和更年期多发生于青春期和更年期n 妇科急症中最常见之血证妇科急症中最常见之血证 正常月经正常月经 月经先期月经先期 月经先后不定期月经先后不定期 月经经后期月经经后期月经过多月经过多 月经过少月经过少 经期延长经期延长 崩漏崩漏 闭经闭经 沿革沿革n 素问素问. .阴
6、阳别论阴阳别论:“:“阴虚阳搏谓之崩阴虚阳搏谓之崩”n 金匮要略金匮要略“妇人有漏下者妇人有漏下者, ,有半产后续下血不有半产后续下血不绝者绝者, ,有妊娠下血者有妊娠下血者”n 隋隋 巢元方诸病源候论列巢元方诸病源候论列“漏下候漏下候”“”“崩中候崩中候”和和“崩中漏下候崩中漏下候” 劳伤过度，冲任气劳伤过度，冲任气虚虚，不能约制经血，不能约制经血 沿革沿革n 宋宋 赵佶圣济总录：赵佶圣济总录：“论曰漏下之病论曰漏下之病盖由盖由血虚气衰，不能制约，又有血虚气衰，不能制约，又有瘀瘀血在内，因冷热不血在内，因冷热不调，致使血败。调，致使血败。”n 宋宋 陈自明妇人大全良方：陈自明妇人大全良方：“
7、血得血得热热则流则流散，譬如天暑地热，则经水沸溢，阳伤于阴，令散，譬如天暑地热，则经水沸溢，阳伤于阴，令人下血。人下血。”n 明明 张景岳景岳全书：经乱之甚也张景岳景岳全书：经乱之甚也 举元煎、保阴煎、固阴煎举元煎、保阴煎、固阴煎 沿革沿革n 明明 万全万氏妇人科：万全万氏妇人科：“治法有三，初止血（治法有三，初止血（十灰散）；次清热（凉血地黄汤）；后补其虚（十灰散）；次清热（凉血地黄汤）；后补其虚（加味地黄汤），未有不痊者也。加味地黄汤），未有不痊者也。” 急则治其标急则治其标 沿革沿革n 明明 方约之丹溪心法附余：方约之丹溪心法附余：“治崩次第，初用治崩次第，初用止血，以塞其流，中用清热凉
8、血，以澄其源，末止血，以塞其流，中用清热凉血，以澄其源，末用补血，以还其旧。若止塞其流而不澄其源，则用补血，以还其旧。若止塞其流而不澄其源，则滔滔之势不能遏；若止澄源而不复其旧，则孤孑滔滔之势不能遏；若止澄源而不复其旧，则孤孑之阳无以立，故本末勿遗，前后罔紊，方可以治之阳无以立，故本末勿遗，前后罔紊，方可以治也。也。” 倡倡“塞流、澄源、复旧塞流、澄源、复旧”三法三法 沿革沿革n 傅青主女科傅青主女科“止崩之药不可独用止崩之药不可独用, ,必须于补阴必须于补阴之中行止崩之法之中行止崩之法” 固本止崩汤固本止崩汤 加减当归补血汤加减当归补血汤 逐瘀止血汤逐瘀止血汤 青海丸青海丸n 冲任不固冲任不
9、固, ,不能约制经血，胞宫藏泄失度不能约制经血，胞宫藏泄失度肾虚脾虚血热血瘀 病因病机病因病机少禀不足少禀不足房事不节房事不节孕产频多孕产频多中年体衰中年体衰大病久病大病久病忧思过度忧思过度饮食生冷饮食生冷劳倦所伤劳倦所伤 肾虚肾虚- 脾虚脾虚-气虚下陷血失统摄气虚下陷血失统摄 肾气亏虚肾气亏虚 封藏失职封藏失职命门火衰命门火衰阴虚内热阴虚内热- - - -迫血妄迫血妄行行冲任不固,经血失约脾肾两虚脾肾两虚心肾不交心肾不交 水不涵木水不涵木素体亏虚素体亏虚感受热邪感受热邪过用辛燥过用辛燥 血热血热-热扰血海迫血妄行热扰血海迫血妄行郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气滞寒湿凝滞寒湿凝滞 血瘀血瘀-瘀阻
10、冲任血不归经瘀阻冲任血不归经热灼血脉热灼血脉冲任不固,经血失约 病因病机病因病机n虚：脾肾亏虚虚：脾肾亏虚-肾失封藏，脾不摄血肾失封藏，脾不摄血n热：实热、虚热热：实热、虚热-热扰冲任，迫血妄行热扰冲任，迫血妄行n瘀：气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪瘀：气滞、寒凝、热灼、气虚、血室受邪-瘀阻冲任，血不归经瘀阻冲任，血不归经崩漏的病机特点崩漏的病机特点n 虚实夹杂虚实夹杂, ,病机复杂：病机复杂：n 因果相干因果相干, ,气血同病气血同病, ,多脏受累：多脏受累：n 崩漏之本在肾：五脏之伤，穷必及肾崩漏之本在肾：五脏之伤，穷必及肾n 病位在冲任：病位在冲任：n 变化在气血：变化在气血： 崩漏（崩
11、漏（诊断）诊断）n 病史：月经病病史；孕产史，避孕措施、激素药病史：月经病病史；孕产史，避孕措施、激素药物应用；全身疾病。物应用；全身疾病。n 临床表现：出血临床表现：出血贫血贫血失血性休克失血性休克 子宫不规则出血：频发、稀发、时多时少，时断子宫不规则出血：频发、稀发、时多时少，时断时续时续 崩漏（崩漏（诊断）诊断）n 检查：检查： 体格检查：体格检查： 妇科检查妇科检查: : 无异常或子宫稍小。无异常或子宫稍小。 辅助检查：辅助检查： 妊娠：尿、血妊娠：尿、血HCGHCG； 子宫：子宫：B B超、宫腔镜；超、宫腔镜； 卵巢功能：卵巢功能：BBTBBT、激素测定、诊刮、激素测定、诊刮 血：血
12、常规、凝血功能；血：血常规、凝血功能； 其他：其他： 崩漏（崩漏（诊断）诊断）n 非器质性和妊娠引起的异常子宫出血；非器质性和妊娠引起的异常子宫出血；n 生殖内分泌功能紊乱；生殖内分泌功能紊乱；n 排除性诊断。排除性诊断。 崩漏诊断标准崩漏诊断标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准n 经血无周期可循。经血无周期可循。n 经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现。替出现。n 须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。 崩漏（鉴别崩漏（鉴别诊断）诊断） 疾
13、病疾病流血腹痛病史流血腹痛病史检查检查崩漏 多有月经不调史或不孕史，多发生于青春期和更年期，主要表现为子宫不规则出血。 生殖器官无器质性病变。 月经不调 月经周期、经期、经量异常 生殖器官无器质性病变。 胎漏多有停经史或早孕反应，阴道出血量少，或伴轻微腹痛。子宫增大符合妊娠月份，妊娠试验阳性。 异位妊娠 有停经史，或急腹痛史，阴道出血量少，血色黯褐，或有蜕膜管形排出。 少腹一侧可触及包块，子宫无明显增大，或宫颈摇举痛，妊娠试验弱阳性。 赤带带下呈血性，小腹压痛宫颈糜烂或息肉产后出血 发生于分娩后至产褥期的阴道出血，如恶露不绝、产后血晕等。 子宫复旧不良，或有胎盘、胎膜残留。 癥瘕出血 阴道出血
14、，小腹压痛子宫增大质硬 崩漏（崩漏（辨证要点）辨证要点） 证型证型 主症主症兼症兼症舌脉舌脉量色质肾阴虚多红稀头晕耳鸣，腰膝酸软舌红，苔少，脉细数肾虚肾阳虚多淡稠腰膝酸软，畏寒肢冷舌淡，苔白，脉沉细脾虚多淡稀气短神疲，四肢不温舌淡，苔白，脉细弱 崩漏（辨证要点）崩漏（辨证要点） 证型证型 主症主症兼症兼症舌脉舌脉量色质实热多红稠烦热口渴，大便秘结舌红，苔黄，脉滑数血热虚热少红稠两颧潮红，手足心热舌红，少薄黄，脉细数血瘀或多或少紫暗血块腹痛拒按，块下痛减舌紫暗，苔薄白，脉涩崩漏（辨证要点）崩漏（辨证要点）n 青春期：肾气未充；青春期：肾气未充；n 育龄期：肝郁血热；育龄期：肝郁血热；n 绝经期：
15、肝肾亏虚、脾气虚弱。绝经期：肝肾亏虚、脾气虚弱。治疗原则治疗原则（急则治其标，缓则治其本）急则治其标，缓则治其本）n 塞流以止血：治疗崩漏虽首当塞流以止血：治疗崩漏虽首当 “ “塞流塞流”，但塞流，但塞流并非不辨证因，单纯止血，否则愈塞流则崩愈甚并非不辨证因，单纯止血，否则愈塞流则崩愈甚。临证要审因论治，分别采用益气、清热、活血。临证要审因论治，分别采用益气、清热、活血化瘀等法。化瘀等法。 治崩：固涩升提治崩：固涩升提 治漏：养血行气，不可偏于固涩，久病入络，久治漏：养血行气，不可偏于固涩，久病入络，久漏必瘀漏必瘀治疗原则治疗原则（急则治其标，缓则治其本）急则治其标，缓则治其本）n 中药：中药
16、：补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、祛瘀止崩；凉血止崩。、祛瘀止崩；凉血止崩。 针灸：刺隐白、断红穴，灸百会；针灸：刺隐白、断红穴，灸百会； 西药（激素）：雌激素、孕激素、雄激素；西药（激素）：雌激素、孕激素、雄激素； 诊刮：诊刮：治疗原则治疗原则（急则治其标，缓则治其本）急则治其标，缓则治其本）n 澄源以求因：澄源以求因：辨证治疗辨证治疗n 复旧以固本：复旧以固本：调理肾肝脾，恢复正常周期。调理肾肝脾，恢复正常周期。 塞流需澄源，澄源当复旧塞流需澄源，澄源当复旧 崩漏（分型论治崩漏（分型论治） 证型证型 治法治法 方药方药肾阴虚滋肾益阴，止血调经 左归
17、丸去牛膝合二至丸肾虚熟地熟地 山药山药 枸杞枸杞 山萸肉山萸肉 菟菟丝子丝子 鹿角胶鹿角胶 龟板胶龟板胶 川牛膝川牛膝 肾阳虚温肾固冲，止血调经右归丸去肉桂加补骨脂、淫羊藿制附子制附子 肉桂肉桂 熟地熟地 山药山药 山山萸肉萸肉 枸杞枸杞 菟丝子菟丝子 鹿角胶鹿角胶 当归当归 杜仲杜仲 脾虚补气升阳，止血调经有形之血不能速生无形之气所当急固举元煎合安冲汤加炮姜炭固本止崩汤 崩漏（分型论治崩漏（分型论治） 证型证型 治法治法 方药方药实热证清热凉血，止血调经 清热固经汤血热宫血宁、断血流黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆 生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草虚热证养阴清热，止血调经上下相资汤保
18、阴煎葆宫止血颗粒人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝保阴煎血瘀活血化瘀，止血调经 四草汤加三七粉、炒蒲黄 四物汤合失笑散 中医人工周期中医人工周期n经后期经后期滋阴养血滋阴养血n经间期经间期补肾活血补肾活血n经前期经前期补肾助阳补肾助阳n月经期月经期活血调经活血调经促卵泡汤促卵泡汤n肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归n 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参、旱莲草、女贞子、首乌、丹参促排卵汤促排卵汤n肾阳虚型：丹参
19、、赤芍、桃仁、红花、茺肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤蔚子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤n 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁促黄体汤促黄体汤n肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌阿胶、龟板、续断、首乌n肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮丹皮活血调经汤活血调经汤n肾阳虚型：丹参、赤
20、芍、熟地、川芎、茺肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰n肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰蔚子、当归、香附、泽兰 崩漏分型标准崩漏分型标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准n血热内扰：血热内扰：n气不摄血：气不摄血：n肾阳亏虚：肾阳亏虚：n肾阴亏虚：肾阴亏虚：n 瘀滞胞宫：瘀滞胞宫： 崩漏疗效标准崩漏疗效标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准n 治愈：经量、经期、周期恢复正常，能维治愈：经量、经期、周期恢复正常，能维持持3 3个月经周期以上。或更年期妇女血止绝个月经周期以上。
21、或更年期妇女血止绝经者。经者。n好转：经量、经期、周期虽恢复正常，但好转：经量、经期、周期虽恢复正常，但不能维持不能维持3 3个月经周期。或经量减少，或经个月经周期。或经量减少，或经期缩短。期缩短。n未愈：阴道出血无变化。未愈：阴道出血无变化。 综综述述n 病名：病名：n 病因病机：病因病机： 脏腑损伤：肝郁、肾虚、脾虚脏腑损伤：肝郁、肾虚、脾虚 气血失调：气虚、血热、血瘀气血失调：气虚、血热、血瘀n 治疗：治疗： 治崩三法治崩三法 辨证论治辨证论治 与西医辨病相结合与西医辨病相结合 周期治疗周期治疗 崩与漏分而治之崩与漏分而治之 中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述中医药治疗无排卵性功能性子
22、宫出血概述-北京中医药大学北京中医药大学 舒霞舒霞 中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述中医药治疗无排卵性功能性子宫出血概述 用药规律用药规律n 分型居于前分型居于前5 5位的是：肾虚位的是：肾虚(24%)(24%)、脾肾两虚、脾肾两虚(19%)(19%)、肝肾、肝肾阴虚阴虚(15%)(15%)、阴虚血热、阴虚血热(12%)(12%)、气滞血瘀、气滞血瘀(10%)(10%)、肝郁气结、肝郁气结(10%(10%）。）。n 中医治法主要为：健脾补肾固冲止血中医治法主要为：健脾补肾固冲止血(29%)(29%)、活血祛瘀固、活血祛瘀固冲止崩冲止崩(20%)(20%)、清热滋阴凉血止血、清热滋阴凉血止血
23、(18%)(18%)、滋补肝肾补益、滋补肝肾补益心脾心脾(12%)(12%)、凉血养肝理气止血、凉血养肝理气止血(8%)(8%)、其他、其他(12%)(12%)。n 前前5050味高频次药物功效中出现频次较多的依次为具有补味高频次药物功效中出现频次较多的依次为具有补气、补血、活血止血、清热凉血、补阴、补阳、收涩、温气、补血、活血止血、清热凉血、补阴、补阳、收涩、温里等作用的药物。里等作用的药物。 现代名医名家治疗崩漏的用药规律研究现代名医名家治疗崩漏的用药规律研究-湖南中医药大湖南中医药大学易帆学易帆 临床经验临床经验n 补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证的临床观补肾调周止血法治疗青春期功血肾
24、虚证的临床观察察 补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证远期疗效补肾调周止血法治疗青春期功血肾虚证远期疗效维持比去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）好维持比去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）好, ,并且不良反并且不良反应明显少于去氧孕烯炔雌醇片剂对照组。应明显少于去氧孕烯炔雌醇片剂对照组。 湖南中医药大学-崔婷婷 临床经验临床经验n 滋肾调周法分期治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排滋肾调周法分期治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血的临床研究卵性功血的临床研究 滋肾调周法治疗青春期肾阴虚兼瘀热型无排卵性功血在止血和重建正常月经周期方面疗效显著。其机理可能与中药具有促进凝血,改善血液流变学及微循环,提高机体免疫力；滋肾调经方
25、具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的机能,促进雌激素的分泌,改善卵巢功能有关。 山东中医药大学 陈艳异常子宫出血（排卵障碍）异常子宫出血（排卵障碍）n定义：指由于下丘脑定义：指由于下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴功能失调卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病引起的异常子宫出血，除外妊娠、血液病，且经检查生殖器官无明显器质性病变者，且经检查生殖器官无明显器质性病变者n分类：无排卵型（分类：无排卵型（85%85%），排卵型（），排卵型（15%15%）。异常子宫出血（无排卵）异常子宫出血（无排卵）n月经过多：月经过多：n子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：n子宫不规则出血：子宫不规则出血：
26、n月经过频：月经过频：无排卵型功血无排卵型功血（子宫内膜的病理变化）（子宫内膜的病理变化）n子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不子宫内膜增生过长（简单型、复杂型、不典型）典型）n增生期子宫内膜增生期子宫内膜n萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜无排卵型功血无排卵型功血（诊断（诊断）n 病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史：年龄、月经史、婚育史及避孕，全身慢性病史，精神因素病史，精神因素n 症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，症状：不规则出血，周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血出血量时多时少，甚至大量出血，或伴贫血n 体格检查：贫血体格检查：贫血貌。貌。n 妇
27、科检查：妇科检查：n 辅助检查：辅助检查：无排卵型功血无排卵型功血（诊断（诊断）n 诊刮诊刮n 宫腔镜宫腔镜n 卵巢功能检卵巢功能检查查： n 血液化验：血常规、血液化验：血常规、ESRESR、凝血四项；、凝血四项； n 肿瘤标志物：肿瘤标志物：AFPAFP、CEACEA、CA125CA125；n B B超、超、CTCT、MRIMRI；n 宫颈刮片：宫颈刮片：n 宫颈、子宫内膜组织检查：宫颈、子宫内膜组织检查：无排卵型功血无排卵型功血（诊刮（诊刮）n 适应症：年龄适应症：年龄4040岁；病程岁；病程6 6月；内膜厚度月；内膜厚度12mm12mm；药物治疗无效；子宫内膜癌高危因素。；药物治疗无效
28、；子宫内膜癌高危因素。n 时间：不规则流血，随时刮宫；经前期或月经来时间：不规则流血，随时刮宫；经前期或月经来潮潮6 6小时内；子宫内膜脱落不全于月经周期第小时内；子宫内膜脱落不全于月经周期第5656天。天。n 目的：止血；明确诊断。目的：止血；明确诊断。 无排卵型功血（治疗）无排卵型功血（治疗）n 一般治疗：营养、补铁、一般治疗：营养、补铁、VCVC和蛋白质，重度贫血和蛋白质，重度贫血输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物输血。出血时间长者预防感染，适当用凝血药物。n 药物治疗：药物治疗： 青春期、生育期：止血、调整周期、促排卵；青春期、生育期：止血、调整周期、促排卵； 围绝经期：止血、
29、调整周期、减少经量；围绝经期：止血、调整周期、减少经量；n 手术治疗：手术治疗：无排卵型功血（止血无排卵型功血（止血-雌激素）雌激素）n 适应症：适用于青春期功血，急性大量出血。适应症：适用于青春期功血，急性大量出血。n 作用机制：大剂量迅速使子宫内膜生长，修复创作用机制：大剂量迅速使子宫内膜生长，修复创面而止血。面而止血。n 用法：大剂量止血后用法：大剂量止血后3 3日减量，每三日递减日减量，每三日递减1/31/3，直至维持量。直至维持量。n 注意事项：孕激素撤退（注意事项：孕激素撤退（HGBHGB9g/L9g/L） 血栓病史禁用血栓病史禁用 无排卵型功血（无排卵型功血（止血止血-雌激素）雌
30、激素）n 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2 2mgmg肌注，肌注，6868小时一次，可达到小时一次，可达到快速止血快速止血 n 补佳乐补佳乐1212mgmg口服，口服，6868小时一次，有效者小时一次，有效者2323天内血止天内血止n 血止后均以补佳乐每三天减血止后均以补佳乐每三天减1/31/3，直至维持量每，直至维持量每日日1 1mgmg，2 2周后加孕激素黄体酮周后加孕激素黄体酮10 10 mgmg肌注每日肌注每日一次，或安宫黄体酮一次，或安宫黄体酮4 4 mgmg口服，每日二次，共口服，每日二次，共710710日，雌孕激素同时撤退，日，雌孕激素同时撤退，3737天后撤药性出天后撤药性出血。血。
31、 无排卵型功血无排卵型功血( (止血止血-孕激素）孕激素）n 作用机制：子宫内膜脱落法作用机制：子宫内膜脱落法; ;n 适应症：体内有一定雌激素水平，适应症：体内有一定雌激素水平，HGBHGB80g/L;80g/L;n 用法：用法：妇康片妇康片57.5 57.5 mgmg、妇宁片妇宁片8 8mgmg或安宫或安宫黄体酮黄体酮810 810 mgmg，q6hq6h，popo，血少或止后改为血少或止后改为q8hq8h，每每3 3日递减日递减1/31/3，直至维持量，即分别为，直至维持量，即分别为：2.5 2.5 mg mg 、4mg4mg、4 mg4 mg。 无排卵型功血无排卵型功血( (止血止血-
32、联合用药）联合用药）n 作用机制：子宫内膜修复法；作用机制：子宫内膜修复法；n 用法：用法： 青春期：青春期：孕激素为主的口服避孕药：孕激素为主的口服避孕药：妈富隆妈富隆1-1-2 2片片/d/d，q8-12hq8-12h，血止，血止后减至后减至1 1片片/d/d，维持，维持2121天天。 围绝经期：孕、雌、雄联合：三合激素围绝经期：孕、雌、雄联合：三合激素2 2ml,ml,肌注，肌注， q12hq12h，血止后递减至每血止后递减至每3 3日一次，共日一次，共2020日停药。日停药。 无排卵型功血无排卵型功血( (止血止血）n 刮宫：刮宫：n 曼月乐：曼月乐： 无排卵型功血无排卵型功血( (止
33、血止血-辅助治疗辅助治疗）n 一般止血药：一般止血药：n 丙酸睾丸酮：对抗雌激素，减少盆腔出血，增丙酸睾丸酮：对抗雌激素，减少盆腔出血，增加子宫血管张力；加子宫血管张力；n 纠正凝血功能：补充凝血因子、血小板、纤维纠正凝血功能：补充凝血因子、血小板、纤维蛋白原、新鲜血等；蛋白原、新鲜血等；n 纠正贫血：硫酸亚铁、叶酸；纠正贫血：硫酸亚铁、叶酸；n 抗感染：抗感染： 无排卵型功血无排卵型功血( (调整月经周期调整月经周期）n 雌孕激素序贯疗法（人工周期）：雌孕激素序贯疗法（人工周期）： 补佳乐补佳乐1 1 mgmg于第于第5 5日起每晚日起每晚1 1次，连服次，连服2020日，在日，在第第111
34、1日加黄体酮日加黄体酮10 10 mgmg肌注或安宫黄体酮肌注或安宫黄体酮8 8 mgmg口服，同时撤药，口服，同时撤药，3737天后出血，连续天后出血，连续3 3个周期。个周期。n 雌孕激素联合疗法：妈富隆。雌孕激素联合疗法：妈富隆。n 孕激素疗法：月经周期第孕激素疗法：月经周期第16251625天，用黄体酮天，用黄体酮（安宫黄体酮片（安宫黄体酮片10mg/d10mg/d，黄体酮针，黄体酮针20mg/d20mg/d） 无排卵型功血无排卵型功血( (调整月经周期调整月经周期-促排卵促排卵）n克罗米酚，弱雌激素样作用，适用于体内有一定雌激素水平者。第五日起，每晚50mg100150 mg，连续5
35、日；n 来曲唑：第五日起，每晚5mg10 mg，连续5日；n HCG，类LH作用，适用于有FSH水平者。监测卵泡接近成熟时，连续3日肌注，依次为1000U、2000U、5000U。n HMG：含FSH、LH各75U。血净后每日肌注12支，卵泡发育成熟后改用HCG500010000U共23日以提高排卵率。 n 宫内孕激素释放系统：宫内孕激素释放系统： 无排卵型功血无排卵型功血( (手术治疗手术治疗）n 子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： 术前明确子宫内膜病理术前明确子宫内膜病理 术前抑制子宫内膜：给丹那唑术前抑制子宫内膜：给丹那唑600mg600mg，qd;qd;孕孕三烯酮三烯酮2.5mg2.5m
36、g，2 2次次/w/w；n 子宫切除术：子宫切除术： 排卵型功血排卵型功血( (黄体功能异常黄体功能异常）n 黄体功能不足： 诊断：月经周期短；BBT双相，高温相11天；子宫内膜反应不良。 治疗：促排卵、促进LH峰、黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、避孕药n 子宫内膜不规则脱落： 诊断：月经周期正常，经期延长；BBT双相，下降缓慢；月经周期56天诊刮。 治疗：黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、避孕药 排卵型功血排卵型功血( (围排卵期出血围排卵期出血）n 避孕药避孕药 调整周期调整周期n 雌孕激素序贯法：适用于青春期功血，己烯雌酚雌孕激素序贯法：适用于青春期功血，己烯雌酚1 1 mgmg于
37、第于第5 5日起每晚日起每晚1 1次，连服次，连服2020日，在第日，在第1111日加日加黄体酮黄体酮10 10 mgmg肌注或安宫黄体酮肌注或安宫黄体酮8 8 mgmg口服，同时口服，同时撤药，撤药，3737天后出血，连续天后出血，连续3 3个周期。个周期。n 雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年雌孕激素合并应用：育龄期有避孕要求者或更年期功血。己烯雌酚期功血。己烯雌酚0.5 0.5 mgmg及安宫黄体酮及安宫黄体酮4 4 mgmg，第第5 5日起，每晚日起，每晚1 1次，连服次，连服2020日。日。n 按按: : 该患者曾因该患者曾因 “ “异位妊娠破裂异位妊娠破裂”失血过多，气血亏
38、虚，气虚不能制失血过多，气血亏虚，气虚不能制约经血，血行脉外而成瘀，瘀血内停，血不归经而致淋漓下血不止。约经血，血行脉外而成瘀，瘀血内停，血不归经而致淋漓下血不止。先期治疗用收涩止血炭药致新血不得生，旧血无以化故出血反多。治先期治疗用收涩止血炭药致新血不得生，旧血无以化故出血反多。治疗当益气固本，通因通用，以通为塞，化瘀止血。有形之血不能速生疗当益气固本，通因通用，以通为塞，化瘀止血。有形之血不能速生，无形之气应当急固，方中用黄芪、党参、白术益气固摄；，无形之气应当急固，方中用黄芪、党参、白术益气固摄； 气赖血气赖血充，不补其气无以摄血，但不补其血则无以化气，所以在补气的同时充，不补其气无以摄
39、血，但不补其血则无以化气，所以在补气的同时须兼顾补血。当归养血补血；须兼顾补血。当归养血补血； 三七、炒蒲黄、益母草化瘀止血，使三七、炒蒲黄、益母草化瘀止血，使血止而不留瘀；桃仁、大黄、赤芍破瘀下滞，正如傅青主所言血止而不留瘀；桃仁、大黄、赤芍破瘀下滞，正如傅青主所言: “: “妙妙于活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神于活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神”。大量的活。大量的活血化瘀药物使子宫内膜迅速脱落，使新的内膜再生修复，达到止血的血化瘀药物使子宫内膜迅速脱落，使新的内膜再生修复，达到止血的目的。目的。止血药加减止血药加减n 凉血止血药：大蓟、小蓟、地榆、槐花、茅根、凉血止血药：大蓟、小蓟、地榆、槐花、茅根、侧柏叶侧柏叶n 化瘀止血药：蒲黄、茜草、三七化瘀止血药：蒲黄、茜草、三七n 收敛止血药：白芨、仙鹤草、棕榈炭、血余炭、收敛止血药：白芨、仙鹤草、棕榈炭、血余炭、灶心土灶心土n 温经止血药：艾叶、炮姜温经止血药：艾叶、炮姜
