1、严重脓毒症常见症的中医治疗 脓毒症历经近三十余年来的临床研究虽然有了长足的进展，但严重脓毒症，迄今仍然是ICU中死亡的主要原因。尤其是重症脓毒症治疗过程中，有许多常见的临床病症临床颇为棘手。中医药对于危重病的治疗源远流长，积累了丰富的经验，并有许多验之有效的治疗方法，值得临床研究与推广。中国中西医结合学会急救医学专业委员会，和我们山东王春亭主任，积极倡导开展具有中国特色的中西医结合治疗脓毒症，为脓毒症的临床研究寻找突破口，另辟蹊径。下面我从临床常见的三个方面，简要介绍脓毒症常见症的中医治疗方法。 1脓毒症的现代认识回顾 2脓毒症常见症与中医的相关性 3脓毒症常见症的中医治疗 31 急性肺损伤（
2、ARDS） 32 腹胀 便秘 33 腹泻 呕吐 1脓毒症的现代认识回顾脓毒症的定义：依椐1992年及2001年华盛顿会议内容定义，即感染+破坏性的全身炎症反应。脓毒症的诊断标准 11感染参数：确诊的感染或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：（1）发热（体温38.3）或低体温（体温90次/分或不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率25次/分。12炎症反应参数：（1）白细胞增多（白细胞计数12109L）或白细胞减少（白细胞计数10，淋巴细胞计数减少。（2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差。（3）前降钙素正常2个标准差。（4）血浆内毒素正常2个标准差。（5）血清生物喋呤正常2个标准差
3、。（6）高血糖（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史。 1. 3器官功能障碍指标：（1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压40mmHg）；心排指数小于.min/m2 ； 或皮肤苍白试验阳性。（2）低氧血症（氧合指数PAO2/FiO23mmol/L。（3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量4mg/L,或mmol/L）。（5）血小板减少(101012L)；或凝血异常（.或APTT60S）（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间超过24小时。（7）意识状态为格拉斯哥评分小于14分。 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 在以上的基础上出现
4、3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 可见，严重脓毒症是MODS的重要拐点，在此阶段合理用药，阻断其发展具有重要意义。 重症脓毒症具有SIRS、CARS、MARS多重病生理改变，属于中医虚实夹杂病证。 其治疗，当应兼顾其虚，防止顾此失彼，变生他病。 2脓毒症常见症与中医的相关性 东汉末年张仲景的伤寒杂病论是治疗记载脓毒症的重要医学史料，东汉末年是三国纷争，战乱迭起的年代，也是重症脓毒症的高发病年代。伤寒杂病论中记载了许多与重症脓毒症相关的病症，如“喘、腹满、腹实燥结、下利、呕吐” 等等，后世的温病也有诸多的记载。 如金匮呕吐下利病
5、篇中14条 “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治”；伤寒论345条“发热，下利甚者，厥不止者，死”；又如伤寒论299条“少阴病，六七日，息高者，死”；再如伤寒论297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。 说明在重病后期由于病情的变化，极易出现下利、低热、肢厥等转危症候。 对于上述难治之证，中医先哲张仲景主张，既病防变，避免死证。伤寒论300条指出“少阴病，脉微沉细，但欲寐，汗出不顺，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。指出：从少阴病重症 “脉微沉细，但欲寐” 到出现死证， “自利，复烦躁不得卧寐”，中间间隔了五六日，如果在这几天里予以重视，抓紧时间治疗，截断病情，则
6、很大程度上可以避免死证的出现。 可见，这与现代脓毒症防治要点是一致的。 2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、危重病协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施减少世界最古老、最具杀伤力的疾病 脓毒症，并强调尽早的采用最有效的方法，阻断脓毒症的病生理发展，提高治愈率。 目前已经证明，借鉴中医的治疗经验，在常规现代治疗基础上配合中药治疗可收到很好的疗效。31 急性肺损伤与ARDS的中医证治 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。早期称为急性肺损伤（ALI），重度的ALI即为ARDS。 ALI的诊断标准: 急性起病；
7、氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg （ 40kPa ）（无论是否使用PEEP）;正位胸片示两肺斑片状阴影；PAWP 18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高的证据。 ARDS的诊断标准: ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。 ALI作为ARDS的早期阶段有效治疗，可以阻断发展成为ARDS。 ALI，ARDS进行早期防治，可改善治疗效果，提高生存率。 ALI，ARDS 相当于中医“喘证”、“暴喘”，“支饮”病证范畴。311 ALI，ARDS的宣肺化饮法 主症：ALI，ARDS病人，出现，呼吸困难、喘促不能平卧、咳嗽、
8、气喘息促、发热、恶寒、无汗、身疼痛、呕吐、口渴不欲饮水、下利、小便少、甚或少腹胀满等。属于中医外寒内饮，肺失宣降证。 治法：宣肺化饮，表里两治 代表方剂：小青龙汤（伤寒论） 组成：麻黄9g、桂枝9-15g、细辛3g、干姜9g、五味子9g、半夏9g、芍药9-30g、炙甘草9g八味药组成, 以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三次口服。 现代研究：杨长青等探讨血栓素A2（TXA2）在油酸致豚鼠急性肺损伤中的作用，同时观察小青龙汤对急性肺损伤低氧血症的预防作用。 结论：在油酸致豚鼠急性肺损伤动物模型中，TXA2是与低氧血症有密切关系的一种重要介质。小青龙汤对急性肺
9、损伤具有一定的预防作用，其机制可能是通过抑制TXA2的生成改善低氧血症。 建议：小青龙汤能够成为预防急性呼吸窘迫症急性肺损伤的候补药物。 中国医院药学杂志2008。3期 杨长青，孙鹏远，李天洙，丁大植 笔者以省中医2004-2007年住院病人50例患者随机分成两组，治疗、对照组各25例。治疗组给予小青龙汤结合西医常规治疗，对照组给予西医常规治疗，分别观察两组治疗前后临床症状和化验室检查指标的变化。 结果：1.小青龙汤结合西医常规治疗组治疗急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS）的总有效率为80.30%，对照组为59.00%，治疗组与对照组相比有显著性差异（P0.05）。 小青龙汤结合西
10、医常规治疗组中医症状改善总有效率为88.00%，对照组为63.97%，治疗组与对照组比较有显著性差异（P0.05）。 治疗组治疗前后比较、治疗组与对照组比较，小青龙汤结合西医常规治疗组可显著提高肺的有效动态顺应性(EDC)， 改善肺水肿，提高动脉血氧分压（PaO2）动脉血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（FiO2/ PaO2），显著降低血清白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）和D-二聚体（DD）水平，并明显降低患者APACHE评分（P0.05）。 本研究表明：小青龙汤结合西医常规治疗组中医症状总疗效与病程相关，病程在24小时以内者中医症状总疗效明显优于病程超过72小时者中医症状总疗效P0.05
11、）， 提示：ALI/ARDS发病早期应用小青龙汤可显著提高疗效，小青龙汤结合西医常规治疗可以改善患者整体状况。 本研究表明小青龙汤结合西医常规治疗可以显著改善ALI/ARDS患者肺功能，动脉血氧分压（PaO2）由治疗前的51.094.46mmHg上升到73.2312.46mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2)由治疗前的188.8741.50提高到310.4778.57。 经统计学处理，治疗组上述指标与对照组比较有显著性差异（P0.05），治疗组疗效明显优于对照组。 可见小青龙汤具有多靶点、多层次的临床治疗作用，不论是对因治疗，还是针对病生理的发生发展过程均具有独特的治疗价值。 基于小青龙汤结
12、合西医常规治疗在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）发病早期显著的临床疗效，有待于进一步大样本多中心的临床实验研究。 （ 山东中医药大学附属医院包培荣、山东省千佛山医院刁雅静）312 ALI，ARDS的宣肺泻热，化饮降逆法 主症：ALI，ARDS伴有体循环渗漏者，出现：咳喘，眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒。属于中医的咳喘，风热水饮证。 治法：宣肺泻热，化饮降逆 代表方剂：越婢加半夏汤 处方；麻黄6-9g、生石膏15-30g、制半夏9g、甘草、生姜各5g、大枣5枚。 用法：每
13、日1剂，病重者每日1.5剂，水煎服。用药剂量随年龄和病情轻重增减。 越婢加半夏汤证是由风热外感,水饮内作,内外合邪,以致肺气胀满,水饮挟热上逆而致的咳喘证,且喘重于咳,热重于饮。 从证候分析,“其人喘,目如脱状”形容喘势重,甚有两目欲脱之状,可见本方证喘重于咳。“脉浮大”,浮主表,大为里热,浮大提示风热引动痰饮。 若外有风寒内有停饮，兼郁热引起的肺气胀满，咳嗽上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水饮者用小青龙加石膏汤，以解表散寒，化饮清热。若肿甚而喘，可加葶苈子宣肺泻水而平喘。 若喘促难卧，腹大胀满，水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白
14、，甚者心悸胸闷，舌质淡胖，苔脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：麻黄附子细辛汤、真武汤、济生肾气丸加减。32 重症脓毒症腹胀、便秘的中医证治 321重症脓毒症胃、腹胀的中医证治 感染可使机体处于应激的高代谢状态，胃肠血管的痉挛，各种炎性介质，细胞因子的参与，使胃肠粘膜缺血缺氧，胃酸低下，出现粘膜溃疡、出血、甚则坏死，胃肠逆蠕动，或者出现胃瘫； 肠屏损伤，临床常见肠蠕动消失，肠道扩张，腹部胀满如鼓，而不易纠正。 主症：外感风寒热病后，汗不得法,损伤脾气,致发汗后腹部胀满症。 这是由于病重耗气，故腹胀满者，有腹满不减，减不足言的表现。 由于出现中气亏虚，故气滞腹满，胃虚呕逆；心腹胀
15、满，痞满不食。 由于汗多伤阳，气滞不行，不可以徒补，补之则气愈窒；亦不可以攻伐，攻之则阳益伤，当以人参、甘草、生姜助阳气，厚朴、半夏行滞气。此证应予以补泄兼行的治疗方法。 治法：健脾温运，宽中除满，补泄兼行 代表方剂：厚朴生姜半夏人参汤（） 组成：厚朴12克 生姜9克 半夏6克 甘草6克 人参3克 用法：上五味，以水1.2升，煮取300毫升，去滓，分三次温服。 药理作用：厚朴煎剂对肺炎球菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺氏及施氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌及若干皮肤真菌均有抑制作用。 厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。厚朴碱、木兰箭毒碱能松弛横纹肌。对肠管，小剂量出现兴
16、奋，大剂量则为抑制。厚朴酚对实验性胃溃疡有防治作用。厚朴有降压作用，降压时反射性地引起呼吸兴奋，心率增加。 临床研究：谢民栋 厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗胃痞60例临床观察，应用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗胃痞 60例 ,并与吗叮啉对照组进行对比观察。 结果显示治疗组总有效率为 95 % ,对照组总有效率为 90 .3 % ,两组治疗均有效 ,两组之间疗效无显著性差异 (P 0 .0 5)。 结论：厚朴生姜半夏甘草人参汤对胃痞有较好疗效。 江西中医药 2004年04期 茹立强等，实验观察了20只家兔肾俞穴注射人参后，对固有粘膜内神经的乙酰胆碱酯酶活性有明显的影响。以酶活性变动的角度，讨论人参对于肠
17、壁功能的调整作用，用人参治疗26例先天性巨结肠症有良好的疗效，认为可能与肠壁内副交感神经乙酰胆碱脂酶的活性有关。 若胃瘫出现胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口粘纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数，此为湿热中阻证。 治法:清热燥湿，和胃止痛 代表方药：半夏泻心汤加减，药用：半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、炙甘草、大枣。 兼嗳气酸腐食积，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽；兼腹胀显著者，加枳实、厚朴；兼大便秘结，加大黄、枳实。 322 重症脓毒症便秘的中医证治 重症脓毒症肠道缺血和缺氧所导致的所谓的细菌和毒素“移位”学说是形成MODS的重要病理改变之一。全身炎
18、症反应,可在很短的时间内即造成肠上皮细胞损伤，从而造成肠道细菌和毒素的移位。鉴于此，有学者称胃肠道为MODS的“始动器官”。是内源性细菌毒素的主要来源。 主症：便秘，腹满，腹痛，喘冒不能卧者，小便不利，大便燥结或乍难乍易，时有微热，气喘而头昏目眩，烦躁，脉弦滑有力，舌苔黄厚而腻，或黄燥。 治法：急下热实，速救真阴 方药：大承气汤： 大黄 9-12g 枳实9-12g 川厚朴9-12g 芒硝15g “肺与大肠相表里” 脏腑同治，也是中医治疗ALI，ARDS的重要方法。对与腹实便秘者，当应用大承气汤以泄热去实，可达到通腑肃肺的治疗作用。（宣白承气汤，凉膈散等） 现代研究：中医从清热通腑解毒方面的研究
19、，其实质是应用能荡涤肠腑的攻下之品，以清除肠道内毒素，并改善肠道血液运行以减少肠源性内毒素的吸收等。已取得了良好的前景。 抑制炎症性损害改善肠道等内脏器官的血流灌注是MODS的重要的防治策略。 对大承汤的临床应用，尤其对大黄拮抗炎性细胞因子，调节免疫，改善微循环，增加灌注，修复胃肠粘膜屏障功能等作用已达成了共识。 有研究用大黄、芒硝、甘草等组成的泻热汤，可增强中性粒细胞比例和吞噬功能，能提高血清总补体水平而达到抗内毒素作用。 秦明放等临床观察腹内感染患者术后分别用大承气汤及承气合剂，结果表明，治疗组患者前列腺素E(PGE2)、C反应蛋白（CRP）较对照组明显下降，治疗组异常指标改善早于对照组，
20、TNF的检出率和含量下降较快，内毒素减毒率提高，并发症发生率减低。 说明应用大承气汤及承气合剂可加速毒物排泄，减少内、外源性内毒素吸收，降解和灭活血液循环和消化道中的内毒素。 大黄对多种革兰阴性及阳性细菌有抗菌作用，减轻肝脏损伤和制止消化道出血的作用。这些广泛的药理作用对从多个环节阻断急性出血性坏死性胰腺炎的病机演变，预防和治疗休克合并MOFS，促进机体器官功能的恢复，无疑是具有重要的积极作用。33 重症脓毒症呕吐、腹泻 331 重症脓毒症呕吐 主症：重症脓毒症胃肠功能紊乱，相当于中医伤寒发汗，若吐，若下后，心下痞硬、噫气、干呕、咳喘或暴吐等胃气虚弱，挟饮上逆证。 治法：和胃化饮，镇肝降逆 方
21、剂：旋覆代赭汤 旋复花9-15g，人参6-12g，生姜五片，代赭石15-30g，大枣十二枚擘，甘草9g炙，半夏9-15g。上七味，以以水一斗煮取六升，去滓再煮取三升，温服一升，日三服。. 呕多者，可先用赭石一两、干姜半钱煎服，以止其呕吐。呕吐止后再按原方煎汤，送甘遂末服之。(医学衷中参西录赭遂攻结汤) 药理作用：本品对肠管有兴奋作用，可使肠蠕动亢进；所含铁质能促进红细胞及血红蛋白的新生；对中枢神经系统有镇静作用。 【用药忌宜】：孕妇慎服。332 重症脓毒症腹泻主治：泄泻不止、或便脓血、色赤暗，白多红少，腹痛绵绵，小便不利。舌淡苔白，脉沉弱。脾肾阳虚，寒湿凝滞，滑脱不禁之证。治法：补脾回阳，温涩
22、固脱 代表方剂：桃花汤（收濇之剂） 组 成：赤石脂 15-30g干姜 9-15g粳米 30-60g 用法：古人以赤石脂分为两份，一份筛末，一份与其它两份，三味共煮，令米熟，去渣，温服，另一份为末冲服，取其直接粘附肠中，加强收敛涩肠之效。 今人常以三味共煎水煎日三次分服，亦取良效。 研究显示：桃花汤煎剂对小鼠泄泻、小鼠小肠推进功能的影响。以蓖麻油制备腹泻模型，随机分为空白对照组、模型对照组、思密达对照组、桃花汤煎剂高、低剂量组(25.0 g/kg、12.5 g/kg),观察桃花汤煎剂和粉剂对小鼠泄泻、小鼠小肠推进功能的影响。 结果桃花汤煎剂能明显减少蓖麻油引起的腹泻小鼠的湿粪数(P0.01,P0
23、.05)；桃花汤煎剂能明显抑制新斯的明引起的小鼠小肠运动亢进作用(P0.01，P0.05)。 另外，重症腹泻、咳喘，下利清谷、脉微欲绝冷汗、四肢厥逆、或突然暴迫下注如水，腹痛肠鸣，甚或抽搐、厥脱； 或胃脘卒然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧等急慢性阳虚厥脱证。 常用治法：温阳散寒止痛 方药：应用四逆汤、附子理中丸、和桃花汤加减 四逆汤由附子、甘草、干姜三味药组成,主要活性成分为附子中的生物碱、干姜中的挥发性成分及甘草中的三萜皂苷类,具有回阳救逆之功效。用于虚寒的急慢性疾病,均有良好疗效。 附子理中丸药用：附子、党参、白术、干姜、炙甘草。 现代研究：附
24、子升压、强心、抗休克作用中成药研究（1983；2：26）： 毒性研究药学学报（1966；5：35）：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。 单味熟附子的鼠腹腔注射的半数致死量为3.560.409g/kg，口服为17.4210.24g/kg，而按传统比例组成四逆汤，其半数致死量的附子量分别为5.8210.599g/kg和.786.84g/kg，差异显著。 单味附子中毒心电图的改变与乌头碱中毒相似，而同剂量的附子组成四逆汤时，心电图则无异常改变。 以离体蟾酥心脏进行研究，表明附子毒性效应在四逆汤中降低了30倍。 抑菌作用中医杂志：实验证明，四逆汤不仅无抑菌作用，反能促进菌簇的生长。这对于益生菌有保护作用。 说明了临床用中药，必须要配伍与辨证。考试题 1、ALI，ARDS宣肺化饮法治疗的代表方剂？ 2、重症脓毒症腹胀治疗的代表方剂？ 3、重症脓毒症便秘治疗的代表方剂？ 4、重症脓毒症呕吐治疗的代表方剂？ 5、重症脓毒症腹泻治疗的代表方剂？答案 1、方剂是小青龙汤 2、方剂是厚朴生姜半夏人参汤 3、方剂是大承气汤 4、方剂是旋覆代赭汤 5、方剂是桃花汤
