1、中医内科学第三章 脑系病症第一节 头痛第二节 眩晕第三节 中风第四节 痴呆第五节 癫狂第六节 痫病学习目的： 了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。 学习要点： 外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。 脑为元神之府、清窍之所。又为
2、髓海，藏而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。 脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故某些神志异常的
3、病证须与心藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。 脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第二节 眩晕概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述眩晕的概念： 眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕源流眩晕最早见于内经，称之为“眩
4、冒”。素问至真要大论云：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。灵枢卫气提出“上虚则眩”，灵枢口问云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，灵枢海论指出“髓海不足，则脑转耳鸣”，均认为眩晕以虚为主。汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。宋代以后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和重订严氏济生方眩晕门中指出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，首次提出外感六淫和七情内伤致眩说。元代朱丹溪强调“无痰不作眩”，丹溪心法头眩记载：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火
5、动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张介宾认为眩晕的病因病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，强调“无虚不能作眩”。虞抟医学正传眩晕提出“眩晕者，中风之渐也”，认识到本病与中风之间有一定内在联系。龚廷贤寿世保元眩晕对眩晕的病因、脉象都有详细论述，并用半夏白术汤、补中益气汤等治疗，值得临床借鉴。西医学中的椎一基底动脉供血不足、高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗症等，临床以眩晕为主要症状者，均可参照本节辨证施治。【病因病机】 眩晕多因情志内伤、饮食劳倦及病后体虚，导致气血肾精亏虚，脑髓失养；或肝阳痰火上逆，扰动清窍所致。(一)病因 1情志内伤素体阳盛，加之恼怒过
6、度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕；或因长期忧郁过度，气郁化火，使肝阴暗耗，阳亢风动，上扰清空，发为眩晕。 2饮食不节饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，清窍失养；或嗜酒肥甘，饥饱劳倦，脾胃健运失司，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。 3年高肾亏年老肾亏，髓海不足，不能充脑；或肾阴素亏，肝失所养，以致阴虚阳亢，均可发为眩晕。 4病后体虚大病久病或失血之后，气血两虚，清阳不展，脑失所养，发生眩晕；久病伤肾，肾精亏虚，髓海失充，发为眩晕。 5跌仆、外伤头部外伤，气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩晕。(二)病机 眩晕的病位在头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。肝为风木之脏，其性主动主升。若情志过
7、激，可致阳升风动；或肝肾阴虚，水不涵木，阳亢于上；或气火暴升，上扰头目，发为眩晕。脾为气血生化之源，若脾胃虚弱，气血不足，清窍失养；或脾失健运，痰浊上扰清空，眩晕乃作。肾主骨生髓充脑，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。 病理因素以风、火、痰、瘀为主。风火源于肝肾，脾为生痰之源，三者互相联系，故可见风火相煽，风痰蒙蔽或痰热上蒙，甚或风火痰浊阻于清窍，临床错杂兼见。 病理性质有虚实两端。因肝阳上亢，痰浊中阻，瘀血阻络所致者病实；气血亏虚，髓海空虚，肝肾不足所致者属虚。虚实之间可相互兼夹或转化，但以虚者居多。若中年以上，肝阳亢逆，化风上扰，往往有中风、晕厥之变。【诊断】 1头晕目眩，视物旋转，轻者闭
8、目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 2. 可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 3多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。 血压、心电图、颈椎x线摄片、TCD、颈动脉超声，头部CT、MRl等检查有助于明确诊断。【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨证候虚实凡病程短，呈发作性，眩晕重，视物旋转，形体壮实，因肝阳或痰浊所致属于实证；病程长，反复发作或持续不解，遇劳即作或加重，头目昏晕，并见全身虚弱证者，因血虚或肾精不足所致，属于虚证。 2辨标本主次眩晕多属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本，风、火、痰、瘀为病之标。 3辨脏腑病位肝阳上亢者眩晕，面赤，烦躁，口苦，甚则昏仆
9、；脾胃虚弱者眩晕劳累即发，动则加剧，兼见纳呆，心悸，失眠；脾失健运，痰浊中阻者见眩晕头重如蒙，伴见倦怠，肢体困着，时吐痰涎等症；肾精不足者见腰膝酸软，耳鸣，齿摇。(二)治则治法 眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。(三)分证论治 1肝阳上亢 症状：眩晕耳鸣，头痛且胀了遇募塔怒加重。腱麻震，颤。塞壁多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。病机析要：肝阳上亢，扰动清窍则眩晕，头痛且胀；肝阳上亢，心神不宁，故急躁易怒，失眠多梦；肝肾阴虚，筋脉失养，故肢麻震颤。 治法：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药：天麻钩藤饮。 常用天麻、钩藤、石决明平肝息
10、风；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血利水；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神定志。 阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数，加生地黄、麦冬、玄参滋补肝肾之阴；肝阳化火，肝火上炎，眩晕、头痛较甚，耳鸣，目赤，口苦，脉弦数，加龙胆、菊花、夏枯草清肝泻火；便秘，加大黄、芒硝，或以当归龙荟丸通腑泄热。2.痰浊上蒙 症状：眩晕，头重昏蒙，视物旋转。胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。 病机析要：痰浊中阻，上蒙清窍，浊阴不降，清阳不升，则眩晕，头重如蒙；痰浊中阻，气机不利，故胸闷恶心；呕吐痰涎为痰浊内盛之象；食少多寐为脾气虚弱表现。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤 常用
11、半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓、白术健脾除湿；天麻养肝息风；甘草、生姜、大枣健脾和胃。 头晕头胀，多寐，苔腻，加藿香、佩兰、石菖蒲醒脾化湿开窍；呕吐频繁加赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀，加厚朴、白蔻仁、砂仁理气化湿健脾；耳鸣加葱白、郁金、石菖蒲通阳开窍；痰浊郁而化热，眩晕，头目胀痛，心烦Kl苦，苔黄腻，脉弦滑，可用黄连温胆汤清化痰热；若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，可用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。3瘀血阻窍症状：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯。舌瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。病机析要：淤血阻络，气血不畅，脑失所养，故见眩晕，健忘，耳鸣耳聋；脑络不通，故
12、头痛；心血瘀阻，心神失养，故心悸失眠。治法：活血化瘀，通窍活络。 方药：通窍活血汤 常用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络；麝香芳香走窜，开窍散结止痛，葱白散结通阳，大枣益气养血。 气虚，神疲乏力，少气自汗，可重用黄芪以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，感寒加重者，可加附子、桂枝温经活血。4气血亏虚 症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色苍白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏。舌淡苔薄白，脉细弱。 病机析要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养，发为眩晕；劳则耗气，故动则加剧；神疲乏力为气虚之象；血不养心则心悸失眠；气血两虚不能上荣面舌，充盈脉络，故面色苍白，爪甲不荣。治法：补养气血，健运脾
13、胃。 方药：归脾汤。 常用黄芪、人参、白术、当归健脾益气生血；龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾。 气虚卫阳不固，自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，可加薏苡仁、泽泻、炒扁豆健脾利水；气损及阳，畏寒肢冷，腹中冷痛，加桂枝、干姜温中散寒；血虚较甚，面色苍白无华，加熟地黄、阿胶、紫河车养血补血，并重用参芪以补气生血；中气不足，清阳不升，时时眩晕，气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力，可用补中益气汤。 5肾精不足 症状：眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦Vl干，耳鸣，神疲乏力，腰酸膝软，遗精。舌红苔薄，脉弦细。 病机析要：肾
14、精不足，髓海空虚，脑失所养，故眩晕，耳鸣，健忘；肾精不能养肝，肝阴不足，故视力减退，两目干涩；肾精不足，故腰酸膝软，遗精；阴虚内热，心神不安，故心烦口干，少寐。治法：补肾填精。 方药：左归丸。 常用熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾；枸杞子、菟丝子补益肝肾，鹿角胶助。肾气，三者生精补髓；牛膝强肾益精；龟甲胶滋阴降火，补肾壮骨。 阴虚火旺，咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，加鳖甲、知母、青蒿滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘，加阿胶、酸枣仁、柏子仁养心安神；阴损及阳，肾阳虚明显，四肢不温、形寒怕冷、精神委靡、舌淡脉沉，可用右归丸温补肾阳，填精补髓。【预防调护】 眩晕多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素
15、有关，故保持心情舒畅，饮食有节，注意劳逸结合，避免过度劳累，有助于预防本病。 患者应注意劳逸结合，保证充足睡眠，保持心情愉快。饮食以清淡易消化为宜，忌烟酒、油腻、辛辣之品。眩晕发作时应卧床休息，重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。【结语】 眩晕病因多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍，由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，多属本虚证或本虚标实之证。实证有肝阳上亢、痰浊上蒙、瘀血阻窍；虚证有气血亏虚、肾精不足。各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现，如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等证。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别治疗，可采取平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标；补益气血、补肾填精等法以治其本。
