1、唐光华主任中医师从状唐光华主任中医师从状态辨治支扩经验撷英态辨治支扩经验撷英整理：姚红整理：姚红(一二一二)、刘夏龙、刘夏龙(三三四四)、周仙仕、周仙仕(五六七五六七)汇报：周仙仕汇报：周仙仕日期：日期：2016-6-21一、定义及特点一、定义及特点n定义：定义：各种原因引起的支气各种原因引起的支气管树的管树的病理性永久性扩张病理性永久性扩张，导致导致反复发生反复发生化脓性化脓性感染感染的的气道慢性炎症。气道慢性炎症。n表现：表现：持续或反复持续或反复咳嗽咳嗽，咳咳痰痰，伴，伴咯血咯血，可致呼吸功能，可致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。障碍及慢性肺源性心脏病。二、二、流行病学流行病学n患病率：
2、患病率：n 美国：美国：52/10万万n 英国：英国：100/10万万n 新西兰：新西兰：3.7/10万万n 我国：无确切数据我国：无确切数据n合并症：合并症：n 慢支或慢支或COPD患者，约患者，约15-30%合合并支扩，重度并支扩，重度COPD可达可达50%三、三、何为状态辨治何为状态辨治n缘起：缘起：n 医学是医学是复杂系统科学复杂系统科学 ，无法用单，无法用单纯思维模式廓清纯思维模式廓清 ，复杂、疑难复杂、疑难疾病疾病状态需要用状态需要用宏观系统宏观系统的状态医学来进的状态医学来进行阐述。行阐述。n“状态状态”含义：含义：n 人体某一时段的心身功能及与社人体某一时段的心身功能及与社会、
3、自然之间的状况即是人体的状态。会、自然之间的状况即是人体的状态。四、四、为何从状态论治支扩为何从状态论治支扩n支扩的病机特点支扩的病机特点n1.外感内伤并存外感内伤并存n 本病属于内伤基础上外感病，病程迁延，反复不本病属于内伤基础上外感病，病程迁延，反复不愈。或因感邪而加重，或因虚邪留滞而迁延。愈。或因感邪而加重，或因虚邪留滞而迁延。n2.虚实夹杂突出虚实夹杂突出 初起即可正虚不足，病程迁延后均属本虚标实。初起即可正虚不足，病程迁延后均属本虚标实。感染加重期标实突出，但本虚始终存在，而感染控制期感染加重期标实突出，但本虚始终存在，而感染控制期虽本虚明显，但痰热标实也不能忽视。虽本虚明显，但痰热
4、标实也不能忽视。n 四、四、为何从状态论治支扩为何从状态论治支扩n支扩的病机特点支扩的病机特点n3.病机矛盾明显病机矛盾明显n 存在多重矛盾。局部标实与全身本虚的矛盾，气虚与痰存在多重矛盾。局部标实与全身本虚的矛盾，气虚与痰热属性矛盾，血瘀阻络与出血动血治疗的矛盾。尤其是热属性矛盾，血瘀阻络与出血动血治疗的矛盾。尤其是“虚不受补虚不受补”。n4.并证繁多复杂并证繁多复杂 本病后期可兼夹哮病、肺胀等并证，使病机更趋复杂。本病后期可兼夹哮病、肺胀等并证，使病机更趋复杂。n 五、如何辨识五、如何辨识支扩状态支扩状态n1.从病入手从病入手,总结中总结中西西医病因病机医病因病机n 现代病机：免疫功能缺陷
5、、肺局部防御功能障碍、现代病机：免疫功能缺陷、肺局部防御功能障碍、解剖结构异常、气道阻塞、细菌定殖、多重耐药菌感解剖结构异常、气道阻塞、细菌定殖、多重耐药菌感染、继发炎症反应、气道高反应性等。染、继发炎症反应、气道高反应性等。n 中医病机中医病机: 1）正虚感邪，长期共存，此消彼长。）正虚感邪，长期共存，此消彼长。 2）气道阻塞，肺络不畅，排痰不畅。）气道阻塞，肺络不畅，排痰不畅。n 五、五、如何辨识如何辨识支扩状态支扩状态n2.从病入手从病入手，分析形成疾病的关键状态要素特分析形成疾病的关键状态要素特点点n虚、肺管肺络不通、痰、热、瘀、毒虚、肺管肺络不通、痰、热、瘀、毒n3.从病入手从病入手
6、，分析目前所处的疾病状态分析目前所处的疾病状态n非感邪加重的相对稳定状态：态势演变和缓非感邪加重的相对稳定状态：态势演变和缓,只须重只须重态不重势，调节往往不能一蹴而就。支扩大多不能逆转，态不重势，调节往往不能一蹴而就。支扩大多不能逆转，维持稳定已达目标。维持稳定已达目标。n感邪加重的不稳定状态感邪加重的不稳定状态五、五、如何辨识如何辨识支扩状态支扩状态n4.从病入手，分析目前所处的态势演变从病入手，分析目前所处的态势演变n1）状态转化：稳定状态感受外邪或突发出血而）状态转化：稳定状态感受外邪或突发出血而演变为不稳定状态演变为不稳定状态n2）虚实转化）虚实转化: 因实致虚和因虚致实因实致虚和因
7、虚致实n3）寒热转化：上热下寒、表寒里热）寒热转化：上热下寒、表寒里热五、五、如何辨识如何辨识支扩状态支扩状态n5.从证入手，分析个体当前状态和从证入手，分析个体当前状态和个体病势个体病势n1）总结群体病态和病势的特征及规律，）总结群体病态和病势的特征及规律，汇集患病个体的体质、年龄、致病因素、汇集患病个体的体质、年龄、致病因素、治疗过程等信息。治疗过程等信息。n2）定性状态向半定量、定量和精确定量）定性状态向半定量、定量和精确定量状态转化。状态转化。六、六、如何干预调节支扩状态如何干预调节支扩状态n1.总的调节原则总的调节原则n1）整体上：整体上：对支扩状态要素进行针对性干预，对支扩状态要素
8、进行针对性干预，重点处理好重点处理好正虚和邪实，局部与整体正虚和邪实，局部与整体的关系。的关系。n2） 细节上：细节上：处理好处理好气虚与阴火，痰浊与阴虚气虚与阴火，痰浊与阴虚的关系。的关系。六、六、如何干预调节支扩状态如何干预调节支扩状态n2.导师调治支扩状态主要导师调治支扩状态主要学术思想学术思想n1）虚：虚：气虚、阴虚最为常见，气气虚、阴虚最为常见，气虚往往合并阴火，强调要选药精准，虚往往合并阴火，强调要选药精准，剂量适当。合并阴虚常选择气阴双剂量适当。合并阴虚常选择气阴双补，补力平和之品。补，补力平和之品。n2）痰：痰：除随痰之性和量不同而治除随痰之性和量不同而治标之外，必须重视健脾理
9、气，通畅标之外，必须重视健脾理气，通畅气道，以绝生痰之源。临证中常加气道，以绝生痰之源。临证中常加软坚散结、活血化瘀、加速排痰之软坚散结、活血化瘀、加速排痰之品以提高疗效。品以提高疗效。六、六、如何干预调节支扩状态如何干预调节支扩状态n2.导师调治支扩状态主要导师调治支扩状态主要学术思想学术思想n3）毒：毒：常借鉴肺痈及外科疮痈之常借鉴肺痈及外科疮痈之n治法，重用清热解毒之品，必要时治法，重用清热解毒之品，必要时配伍牛黄、大黄之品以釜底抽薪，配伍牛黄、大黄之品以釜底抽薪，直折其热。还需顾护不足之本。直折其热。还需顾护不足之本。n4）瘀瘀 ：只要没有明显出血风险，只要没有明显出血风险，就当伍用活
10、血通络之品。出血之时就当伍用活血通络之品。出血之时也可配伍活血止血之要药三七。血也可配伍活血止血之要药三七。血瘀不一定据舌脉而定，常据其局部瘀不一定据舌脉而定，常据其局部病理机制和久病入络理论而知。病理机制和久病入络理论而知。六、六、如何干预调节支扩状态如何干预调节支扩状态n2.导师调治支扩状态主要导师调治支扩状态主要学术思想学术思想n5）血：血：可分次冲服云南白药，对可分次冲服云南白药，对于小咯血，疗效明显。但云南白药于小咯血，疗效明显。但云南白药久服偏温燥，血止应及时停用。久服偏温燥，血止应及时停用。n 支扩咯血多属血热，但这种血热支扩咯血多属血热，但这种血热多属局部，全身反而可见气虚甚至
11、多属局部，全身反而可见气虚甚至虚寒之象。故用药不宜过凉，必要虚寒之象。故用药不宜过凉，必要时可适当加用温经止血之品。时可适当加用温经止血之品。n 炭类止血适可而止，因其收涩之炭类止血适可而止，因其收涩之n性，不利痰浊排出，反不利止血。性，不利痰浊排出，反不利止血。六、六、如何干预调节支扩状态如何干预调节支扩状态n3.导师调治支扩状态常用的方剂导师调治支扩状态常用的方剂n千金苇茎汤、清金化痰汤、宣白承气汤、泻白散、礞千金苇茎汤、清金化痰汤、宣白承气汤、泻白散、礞石滚痰丸、小陷胸汤、补络补管汤石滚痰丸、小陷胸汤、补络补管汤n方无定方，法无定法，据疾病和病人状态调整。方无定方，法无定法，据疾病和病人
12、状态调整。七、病案举隅七、病案举隅n患者，男患者，男，38岁岁，2009 年年 4月月25日因日因反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰10余余年年就诊就诊，3 年前因咯血查胸部年前因咯血查胸部 CT 诊为右中上肺支气管扩诊为右中上肺支气管扩张并感染张并感染。近。近3 年来多次少量到中量咯血年来多次少量到中量咯血，伴咳嗽黄痰伴咳嗽黄痰，精神疲惫。精神疲惫。3 天前无明显诱因出现咯血天前无明显诱因出现咯血，色鲜红色鲜红，伴有咳伴有咳嗽咯黄脓痰嗽咯黄脓痰，无发热无发热，气短气短，怕风怕风，口稍干口稍干，大便调。查大便调。查体：右肺可闻及粗湿罗音。舌淡红稍胖体：右肺可闻及粗湿罗音。舌淡红稍胖，苔薄黄白腻苔薄黄白腻
13、，脉脉细滑。细滑。n现代医学诊断现代医学诊断: 支气管扩张并咯血支气管扩张并咯血。n中医诊断中医诊断: 血证血证-咯血，肺络张。咯血，肺络张。n状态定性识别状态定性识别: 病性属阳病性属阳，属热属热，属里属里，属属本虚标实本虚标实，本本虚为气阴两虚虚为气阴两虚，标实为痰热阻肺标实为痰热阻肺，热伤肺络热伤肺络。 七、病案举隅七、病案举隅n脏腑定位在肺，气血阴阳定位在气、血、阴。脏腑定位在肺，气血阴阳定位在气、血、阴。n状态定量识别：患者属本虚标实状态定量识别：患者属本虚标实，虚实对比虚实对比，标实突出标实突出，痰热并重痰热并重，且损伤血络而动血。本虚以气虚为主。局部与且损伤血络而动血。本虚以气虚
14、为主。局部与整体关系：局部标实为主，整体有气虚不足兼有伤阴之象。整体关系：局部标实为主，整体有气虚不足兼有伤阴之象。n状态调节策略：状态调节策略：抗生素抗菌杀菌治标，中医急在清热化痰，抗生素抗菌杀菌治标，中医急在清热化痰，凉血止血，适当兼顾气虚不足。凉血止血，适当兼顾气虚不足。n处方处方: n金荞麦根金荞麦根30g 冬瓜仁冬瓜仁 30g 生甘草生甘草10g 浙贝母浙贝母15gn芦根芦根30g 黄芩黄芩10g 薏苡仁薏苡仁30g 仙鹤草仙鹤草45gn大功劳叶大功劳叶10g 三七片三七片10g 茜根炭茜根炭10g 生艾叶生艾叶5gn石斛石斛10g七、病案举隅七、病案举隅n5 剂，水煎服剂，水煎服，
15、每天每天 1 剂剂，分服。同分服。同时服用云南白药时服用云南白药 1瓶瓶2g，分分8次次，2天服完天服完，血止即停。血止即停。n1 周后复诊，患者诉周后复诊，患者诉药后药后2天咯血止天咯血止，仍有咯黄痰仍有咯黄痰，量有所量有所减少减少，口干口干，疲乏明显。纳食不香疲乏明显。纳食不香，大便调。查：舌淡红大便调。查：舌淡红稍胖嫩，薄白微黄稍腻苔，脉细略滑。稍胖嫩，薄白微黄稍腻苔，脉细略滑。n状态分析：出血已止，痰热标实仍存，气阴两伤本虚较前状态分析：出血已止，痰热标实仍存，气阴两伤本虚较前明显。明显。n状态调节：状态调节：停云南白药，中药处方中停用收涩止血炭药停云南白药，中药处方中停用收涩止血炭药
16、，增加益气养阴力度。增加益气养阴力度。清化痰热力度稍减清化痰热力度稍减，仍兼顾活血止血仍兼顾活血止血，防咯血反复。防咯血反复。注意顾护脾胃及补益气阴。注意顾护脾胃及补益气阴。七、病案举隅七、病案举隅n处方处方:n金荞麦根金荞麦根30g 冬瓜仁冬瓜仁30g 生甘草生甘草10g 浙贝母浙贝母15gn芦根芦根15g 薏苡仁薏苡仁30g 仙鹤草仙鹤草30g 大功劳叶大功劳叶10g三七片三七片10g 石斛石斛10g 太子参太子参10g 麦芽麦芽15gn紫菀紫菀10g 玉竹玉竹10g。 7 剂剂,水煎服水煎服,每天每天1 剂剂,分服。分服。n后以此方为基础，调节月余，患者后以此方为基础，调节月余，患者自觉精力明显改善自觉精力明显改善，咯，咯痰黄白相兼，量稳定，痰黄白相兼，量稳定，随诉半年未咯血随诉半年未咯血。n能力有限n参悟不多n抛砖引玉n高人指教n谢谢聆听
