1、帕金森病帕金森病(Parkinson disease, PD)东直门医院老年病科杨承芝一、概念一、概念n帕金森病综合征帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、：以震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征肌张力增高和姿势平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群。的一组疾病症侯群。n帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。：病因不明的帕金森病综合征。n继发性帕金森病继发性帕金森病：由已知原因所致的帕：由已知原因所致的帕金森病综合征，如脑炎或金森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。引起的。n帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病病：具有帕金森病综合征和其它症状的具有帕
2、金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。一组神经变性疾病。帕金森病综合征分类（帕金森病综合征分类（1）n原发性帕金森病原发性帕金森病(Primary)n继发性帕金森病继发性帕金森病(Secondary)n药物引起（抗精神病药）药物引起（抗精神病药）n感染（脑炎、梅毒）感染（脑炎、梅毒）n代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱）n结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤）n中毒性（中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP）n血管性（动脉硬化）血管性（动脉硬化） 帕金森病综合征分类（帕金森病综合征分类（2）n
3、帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome)n进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP)n多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）n纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND）nShy-Drager综合征（综合征（SDS）n橄榄桥脑小脑萎缩（橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA）n皮层基底节变性（皮层基底节变性（Corticobasal degener
4、ation,CBD）n弥散型路易小体病（弥散型路易小体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）帕金森病帕金森病定义定义帕金森病：帕金森病：是以是以静止性震颤、肌肉静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势平衡障碍强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主为主要临床特征的神经退行性疾病。病理要临床特征的神经退行性疾病。病理特征是黑质特征是黑质DA能神经元变性缺失和能神经元变性缺失和路易小体形成。路易小体形成。指原发性帕金森病。指原发性帕金森病。原因不明。原因不明。n 二、 帕金森病的研究历史n 四个重要里程碑：n1. 1817年 英国James Parkinson 对该病的描述；n2.
5、20世纪60年代病理、生化的发现与治疗进展：1960年Zhringer和Hornykiewicy发现PD中脑黑质DA能神经元变性和纹状体DA减少，认为是产生PD运动症状的主要因素。随后，导致了应用左旋多巴治疗PD的新纪元。n3. 1983年Langston等发现MPTP可引起PD症状。n4. 20世纪90年代中期相继发现了一些与PD有关的基因突变。如-Synuclein、ParkinANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.)
6、Monograph by James Parkinson1817James Parkinson三、流行病学三、流行病学1. 发病率：发病率：全世界：全世界： 524/105 （美国（美国: 20.5/105 ；日本；日本10.2/105 ） 2. 患病率：患病率：全世界：全世界：57-371/105 未诊断率：未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：北京、上海和西安调查：65岁岁2 .1%，约，约4070%未诊断未诊断随年龄增长而增高：随年龄增长而增高：50岁为岁为1%，60岁以上为岁以上为2%。3. 发病年龄发病年龄平均平均 62.4 岁岁30岁前少见岁前少见; 40岁前岁前 4-1
7、0% 四、病因与发病机制四、病因与发病机制u不清：不清：遗传因素遗传因素环境因素环境因素年龄老化年龄老化氧化应激氧化应激免疫学异常免疫学异常兴奋性毒性及钙的细胞毒作用兴奋性毒性及钙的细胞毒作用线粒体损伤线粒体损伤细胞凋亡细胞凋亡u个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年个体易感性（遗传因素）是基础；环境因素是诱因；年龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异龄老化是促发因素；氧化应激、兴奋性毒性、免疫学异常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质常是其过程；线粒体功能异常是其最终途径，而黑质DA能神经元变性、死亡是其结果。能神经元变性、死亡是其结果。 PD发生的相关因素（一）
8、发生的相关因素（一）危险因素危险因素：年龄老化、年龄老化、PD阳性家族史、阳性家族史、脑外伤、精神刺激或压力、环境毒素暴脑外伤、精神刺激或压力、环境毒素暴露、感染因子露、感染因子保护因素保护因素：食用维生素食用维生素E、多种维生素、多种维生素、鱼肝油、吸烟鱼肝油、吸烟PD发生的相关因素（二）发生的相关因素（二）吸烟与吸烟与PD负相关的可能解释：负相关的可能解释：（1）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，）烟草中的成分如尼古丁可能诱导人体的解毒酶系统，从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的从而增强吸烟者对所接触毒素的代谢和对环境毒素损伤的抵抗能力；抵抗能力；（2）PD病人可
9、能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；病人可能具有某种性格特征而使病人不喜欢抽烟；（3）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某）由于某种遗传缺陷而使病人既不喜欢抽烟，同时对某些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；些环境毒素的暴露更加易感（如解毒酶的遗传多态性）；（4）吸烟对）吸烟对PD有直接的保护作用有直接的保护作用五、帕金森病的病理生化改变五、帕金森病的病理生化改变 n病理：病理： 1. 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失失 （ 50 70 ）以及胶质细胞增生。）以及胶质细胞增生。 2. 路易（路易（Lewy）小体：胞桨内园
10、形嗜酸性致密包）小体：胞桨内园形嗜酸性致密包含体含体 ，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 。n生化：生化： 纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量显著减少（ 80 99 ）。该）。该 生化异常与临床症状的严重程度成正比。生化异常与临床症状的严重程度成正比。六、帕金森病的临床特点六、帕金森病的临床特点n静止性震颤静止性震颤n运动迟缓运动迟缓n肌张力增高肌张力增高n姿势平衡障碍姿势平衡障碍1. 帕金森震颤帕金森震颤n多数患者以震颤为首发症状。多数患者以震颤为首发症状。n静止性震颤，静止性震颤，46次次/秒。秒。n多为不对称性。多为不对称性。n情绪激动或精神紧张时加剧，
11、睡眠中可完情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。全消失。n部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测部位：从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到同测上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌上肢及对侧上下肢，也可累及下颌、口唇、舌或头部。或头部。2. 运动迟缓运动迟缓 n指病人有（1）运动起动困难和（2）动作执行困难，是病人最常见和较特殊的表现。n早期以肢体远端受累n对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现运动迟缓的具体表现n一般性表现：一般性表现：n动作启动困难动作启动困难n自主动作变慢、幅度自主动作变慢、幅度变小变小n重复动作易疲劳重复动作易疲劳n做序列性动作困难做序列性动作困难n不能同时做多个动
12、作不能同时做多个动作n僵住僵住特殊表现：解系鞋带、扣纽扣难“小写症”“面具脸”手摆动减少3. 肌强直肌强直n初期患者感到患肢运动不灵活，有僵初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。硬或紧张的感觉，出现动作困难。n对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。的增高。n“铅管样强直铅管样强直”、“齿轮样强直齿轮样强直”。 折刀样强直？4. 姿势平衡障碍姿势平衡障碍 n屈曲姿态屈曲姿态n慌张步态慌张步态n重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能重心不稳，晚期坐立困难，甚至不能自理。自理。5. 其他其他n植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮植物神经功能紊乱现象，如
13、唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少。n小便排泄困难或小便排泄困难或/和直立性低血压，多和直立性低血压，多在疾病晚期，使用左旋多巴后。在疾病晚期，使用左旋多巴后。n疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑疾病晚期，部分病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。郁等精神症状。 七、诊断七、诊断1. 病史：病史：起病缓慢，亚临床期起病缓慢，亚临床期4-6年，无年，无脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服脑炎、一氧化碳中毒、锰接触史以及服用酚噻嗪类药物史，用酚噻嗪类药物史，2. 临床症状：临床症状：震颤、运动障碍，强直震颤、运动障碍，强直3. 体征：体征：前屈姿势，慌张步态，写字过小前屈
14、姿势，慌张步态，写字过小症，面具脸症，面具脸4. 对抗对抗PD药物的治疗反应药物的治疗反应：左旋多巴治：左旋多巴治疗效果好疗效果好 国内外有关帕金森病的诊断标准 1. 1984年全国锥体外系疾病讨论会提出 原发性帕金森病的诊断标准： （1 ）至少要具备四个典型症状和体征（静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍）中的二个； （2） 是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症 状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状； （3） 脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴
15、别是有帮助的。 2. 1991年Calne 帕金森病的诊断标准： （1）可能是帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓三项中的任何一项者（2）初诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者 （3）确诊为帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项中具有三项，其中有两项表现明显者；在前三项中有一项不对称者3. 帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 nHoehn-Yahr 疾病分期评分疾病分期评分 nI 期期 ： 单侧受影响单侧受影响nII 期期 ： 双侧受影响但无姿势平衡障碍双侧受影响
16、但无姿势平衡障碍 nIII 期期 ： 出现姿势平衡障碍出现姿势平衡障碍nIV 期期 ： 病人日常生活明显受限病人日常生活明显受限 ，但在他人，但在他人 帮助下仍可进行帮助下仍可进行 一定活动一定活动nV 期期 ： 病人生活完全不能自理病人生活完全不能自理 ，必须卧床，必须卧床辅助检查：辅助检查：1.生化检测：脑脊液HVA2.神经功能影像技术（SPECT、PET ）： 早期DAT 、早期D2受体 后期D2受体 3.磁共振波谱（MRS）：测定体内代谢物的唯一的一种无创技术。基底节NAA/Cr和NAA/Cho ，是神经元缺失和功能障碍的标志。尚处于研究阶段。八、帕金森病的鉴别诊断1. 原发性震颤原发
17、性震颤特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿势性、双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进展慢动作性加重、进展慢单侧、肢体、静止单侧、肢体、静止性、进展快性、进展快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差2.继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征 有明确病因：如有明确病因：如血管性帕金森综合征：血管性帕金森综合征： 帕金森病症状发生前多有高血压、中风帕金森病症状发生前多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；
18、征等体征； 急性或亚急性起病，阶梯性进展；急性或亚急性起病，阶梯性进展； 肌强直明显、震颤较轻；肌强直明显、震颤较轻； 颅脑颅脑CT或或MRI可见基底节区多发性腔可见基底节区多发性腔隙梗塞灶；隙梗塞灶； 左旋多巴治疗效果不明显。左旋多巴治疗效果不明显。 药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压 药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史； 临床表现肌强直重于静止性震颤； 大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。 脑炎后帕金森综合征 临床上少见，其特点是： 可发生于任何年龄，40 岁以上多见； 有发热、昏
19、睡、眼肌麻痹史； 起病和进展快，但到一定阶段多停止进展； 左旋多巴治疗无效。 3. 帕金森病叠加综合征 进行性核上性麻痹 （PSP） （1）病因不明,可能与tau基因异常有关，形成神经原纤维缠结；也可能因一些神经营养因子缺乏，促使神经元坏死、凋亡； （2）多发于中、老年人，男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂直凝视麻痹特别是向下凝视受限最早出现，被动运动头部时反应性眼球运动存在） 是特征性临床表现之一； （4）颈肌过伸（运动不能和肌强直主要在躯干肌）是另一个特征性临床表现； （5）反复跌倒特别是向后跌倒是重要体征； （6）大多数病人有精神障碍、皮质下痴呆；可有锥体束征。 PSP诊断标准：（
20、1）病人40岁以上缓慢发病，进行加重，无家族史， 神经影像检查无相关的结构异常；（2）主要诊断依据是核上性眼肌麻痹、反复跌倒，（3）参考的症状和体征有9个：运动减少、表情少无瞬目、肌强直以躯干为主、颈后仰、坐椅子过度向后靠、步距宽步态拖曳、假性球麻痹、锥体束征阳性和痴呆或人格改变。具备 核上性眼肌麻痹 +反复跌倒+参考症状中的2项 核上性眼肌麻痹 + 参考症状中的3项 反复跌倒 + 参考症状中的5项者即可诊断。九、九、PDPD治疗治疗n改善病人运动协调功能改善病人运动协调功能-康复康复n增加神经递质传递功能增加神经递质传递功能-对症治疗对症治疗n阻断神经细胞的变性和死亡阻断神经细胞的变性和死亡
21、-治愈治愈1. 治疗原则2. PD治疗方法治疗方法n药物治疗药物治疗n 抗胆碱能药物抗胆碱能药物n 促多巴胺释放药物促多巴胺释放药物n 左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂n 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n B型单胺氧化酶抑制型单胺氧化酶抑制剂（剂（MAO-BI）n 儿茶酚胺氧位甲基儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂转移酶抑制剂（COMT-I）n 脑保护剂脑保护剂n外科治疗外科治疗n毁损术（苍白球或丘脑）毁损术（苍白球或丘脑）n脑深部刺激术（脑深部刺激术（DBS）n干细胞治疗干细胞治疗n基因治疗基因治疗2.1 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单
22、用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 n机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。 n使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。剂量应个体化。n副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 嗅隐停协良行泰舒达药 物 剂 量 作 用 受
23、体 7.5-20mg/d D2 + ， D10.25-1.5mg/dD2 + ， D1 + 50-150mg/dD2 + ， D3 + 2.2 单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂 n作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。用治疗中期病人。可能有神经保护作用？可能有神经保护作用？它不它不易引起异动症和症状波动。易引起异动症和症状波动。n机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。基的生成。 n使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)，2.5-5mg, 两次两次日。日。n副作用：副作用：
24、消化道症状、体位性低血压。失眠多消化道症状、体位性低血压。失眠多见，故不宜晚上用。见，故不宜晚上用。 2.3 左旋多巴制剂左旋多巴制剂 n左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。的药物。 n作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人作用：对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。 n机制：补冲外源性多巴胺前体机制：补冲外源性多巴胺前体 左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 n治疗原则：治疗原则：
25、 n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。求和生活质量），求长效，而不求全效。n一般一般62.5-125mg bid，每，每2-4天后，加天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。最低剂量为维持剂量。n饭前或饭后饭前或饭后1小时服用小时服用 左旋多巴剂型：复方多巴标准片（普通片）： 美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成，250mg,125mg 心宁美：左旋多巴与卡比多巴按10：1组成，250mg, 125mg复方多巴控释剂 息宁控释片：左旋多巴200mg+卡比多巴
26、50mg 美多巴-HBS：左旋多巴100mg+苄丝肼25mg+赋形剂 弥散型美多巴：左旋多巴与苄丝肼按4：1组成 L-Dopa乙酯：皮下注射或肌肉注射， 150400mg/日2.4 儿茶酚甲基转移酶（儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 n作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；旋多巴通过血脑屏障进入脑；n机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；使血浆或脑内多巴胺明显增加；n适
27、用症：出现剂末效应或适用症：出现剂末效应或“开开-关关”现象，与现象，与左旋多巴同时服用；左旋多巴同时服用；n药物：药物：恩托卡朋恩托卡朋(entacapone，comtan) ；200 mg，每日，每日5次；次；答是美答是美（tasmar） 100 200 mg，每日，每日3次次n副作用：肝脏损害副作用：肝脏损害2.5 其它对症治疗：其它对症治疗：抗胆碱能药物抗胆碱能药物 n1867年年Ordenstein首先使用首先使用 n作用：只对以震颤为主的早期病人有作用：只对以震颤为主的早期病人有效效 n机制：乙酰胆碱抑制剂机制：乙酰胆碱抑制剂 n药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid)n副作用
28、：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对动过速、记忆减退、意识模糊等。对岁岁 以上和有认知障碍者不用以上和有认知障碍者不用。 2.5 其它对症治疗：其它对症治疗：金钢烷胺金钢烷胺 n1969年年Schwab等使用等使用 n作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。左旋多巴联合用药，可出现耐受性。 n机制：促进神经末梢释放机制：促进神经末梢释放DA，减少，减少DA再再摄取。摄取。 n药物：药物：金钢烷胺金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid)n副作用：少，恶心、眩晕，可加
29、重精神症副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。状。肾功能减退时不用。忌急撤药。 2.6 外科治疗外科治疗n毁损术（苍白球或丘脑）毁损术（苍白球或丘脑）n脑深部刺激术（脑深部刺激术（DBS）n适应症：适应症： 药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者；药物治疗失效；不能耐受或出现异动症者； 对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧对症状较轻，以震颤、强直为主且偏于一侧者效好，术后仍需药物治疗者效好，术后仍需药物治疗复方多巴临床应用中的问题复方多巴临床应用中的问题(1)什么时候开始服用复方多巴？什么时候开始服用复方多巴？ 大多数大多数PD病人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在病
30、人对左旋多巴治疗疗效显著，尤其在治疗治疗35年之内，但长期服药疗效减退。年之内，但长期服药疗效减退。75%病病人在用药人在用药5年后出现症状波动、运动障碍以及精神年后出现症状波动、运动障碍以及精神症状。症状。 两种观点两种观点：一种认为早期使用左旋多巴以早期改：一种认为早期使用左旋多巴以早期改善病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使善病人症状，提高生活质量；一种认为尽量推迟使用左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。用左旋多巴，以免短期内出现难以处理的并发症。 处理处理：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年：慎重考虑左旋多巴的利弊，一般根据病人年龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗
31、方案。龄、工作性质、疾病类型等具体情况决定治疗方案。 (2)(2)复方多巴疗效与饮食关系复方多巴疗效与饮食关系n高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影高蛋白饮食可影响左旋多巴的疗效。影响左旋多巴在小肠的吸收；高浓度氨基响左旋多巴在小肠的吸收；高浓度氨基酸阻碍左旋多巴通过血脑屏障。酸阻碍左旋多巴通过血脑屏障。n一般主张餐前一般主张餐前1小时，或餐后小时，或餐后2小时服药。小时服药。n禁服维生素禁服维生素B6。（3 3）长期服用左旋多巴出现的合并症）长期服用左旋多巴出现的合并症症状波动症状波动： 剂末现象或疗效减退；剂末现象或疗效减退； “开开-关关”现象；现象； 冻结。冻结。运动障碍（异动症）运动障
32、碍（异动症）：剂峰多动；双相多：剂峰多动；双相多动；肌张力障碍。动；肌张力障碍。 L-dopa 的合并症的合并症药效并发症病程 5 年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.47左旋多巴疗效减退的阶段性左旋多巴疗效减退的阶段性nStage I: 感觉不到每次剂量之间的差别感觉不到每次剂量之间的差别nStage II: 感觉中午药效减退感觉中午药效减退nStage III: 睡眠后症状改善效果消失，早睡眠后症状改善效果消失，早晨动作不能及足肌张力不全晨动作不能及足肌张力不全nStage IV: 开始较常出现剂未现象，开始较常出现剂未现象，“开开”时间逐渐缩短时间逐渐缩
33、短nStage V: 频繁出现剂未现象、突然出现频繁出现剂未现象、突然出现的开的开-关现象关现象剂未现象剂未现象n长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的、长期使用左旋多巴制剂后出现的有规律的、可预测的药物疗效减退可预测的药物疗效减退n即每个剂量药物作用的时间缩短并小于即每个剂量药物作用的时间缩短并小于4小时，而且药物的疗效也逐渐减退。小时，而且药物的疗效也逐渐减退。n以运动波动为最常见以运动波动为最常见n调整方法调整方法:n改换缓释片（息宁）改换缓释片（息宁）, or 增加美多芭次数增加美多芭次数n减少美多芭减少美多芭, 增加恩托卡朋或激动剂增加恩托卡朋或激动剂“开开-关关”现象现象n是迅速发生
34、的异动症与运动不能双相交替的是迅速发生的异动症与运动不能双相交替的现象，在现象，在“关关”期常伴明显的无动症，而期常伴明显的无动症，而“开开”期又出现明显的异动现象。期又出现明显的异动现象。n多见于病情较为严重的患者多见于病情较为严重的患者n与病人服药时间、药物血浆浓度无关与病人服药时间、药物血浆浓度无关n无法预测关期的发生时间无法预测关期的发生时间n处理：避免使用控释剂处理：避免使用控释剂 换用换用DA受体激动剂受体激动剂 或加用或加用COMT-I症状波动症状波动原因原因n外周原因外周原因:n胃排空速度减慢胃排空速度减慢 n饮食中蛋白太多饮食中蛋白太多 n血中半衰期缩短血中半衰期缩短 n中枢
35、原因中枢原因:n对多巴胺受体脉冲式刺激对多巴胺受体脉冲式刺激n多巴胺贮存能力下降多巴胺贮存能力下降n多巴胺受体的变化多巴胺受体的变化症状波动的处理原则异动症的原因异动症的原因n剂峰多动：用药过量或剂峰多动：用药过量或DA受体超敏受体超敏n双相多动：机制不清双相多动：机制不清异动症的处理原则早期患者何时开始症状治疗？早期患者何时开始症状治疗？PDPD治疗目的治疗目的n改善病人的运动和非运动症状n提高病人的日常生活能力n减少药物治疗后的并发症n治愈疾病决定早期病人治疗时应考虑的因素决定早期病人治疗时应考虑的因素n疾病的严重程度疾病的严重程度n功能受损的程度功能受损的程度n日常生活受影响的程度日常生
36、活受影响的程度n病人的年龄病人的年龄n合并症合并症n药物耐受的发生风险药物耐受的发生风险n长期治疗后出现合并症的风险长期治疗后出现合并症的风险初始治疗选择初始治疗选择: 老龄病人的考虑老龄病人的考虑n治疗时间可能相对较短治疗时间可能相对较短n出现长期药物合并症风险较小出现长期药物合并症风险较小n出现合并症的风险较高出现合并症的风险较高nLevodopa: 耐受好、效果好耐受好、效果好n慎重使用合并用药慎重使用合并用药n避免使用镇静安眠药避免使用镇静安眠药初始治疗选择初始治疗选择: 年轻病人的考虑年轻病人的考虑n治疗的时间可能较长n出现长期药物合并症风险大n病人往往有较大的家庭和社会责任n单用多
37、巴胺受体激动剂n工作需要可选用Levodopa，但剂量要小n使用可能有神经保护作用的药物十、中医药研究十、中医药研究n中医病名：颤证中医病名：颤证n儒门事亲儒门事亲：“病大发，则手足震掉，不能病大发，则手足震掉，不能持物，食则令人代哺口，口张联唇，舌糜烂，持物，食则令人代哺口，口张联唇，舌糜烂，抖擞之状如线引傀儡。抖擞之状如线引傀儡。”n赤水玄珠赤水玄珠：首次命名为：首次命名为“颤振颤振”：“颤振颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也住，而莫能任持，风之象也” 。“此病壮年此病壮年鲜有，中年以后，乃有之，老年尤多。夫年老鲜有
38、，中年以后，乃有之，老年尤多。夫年老阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”常见病机：常见病机：气血两虚，肝肾不足，痰热风气血两虚，肝肾不足，痰热风动，气滞血瘀，痰湿阻络动，气滞血瘀，痰湿阻络病机特点：病机特点：本虚标实，诸虚并存，互相兼本虚标实，诸虚并存，互相兼杂杂治则：治则：补虚，辅以熄风、清热、化痰、逐补虚，辅以熄风、清热、化痰、逐瘀、行气、利湿、开窍、醒脑等瘀、行气、利湿、开窍、醒脑等常用方剂：常用方剂：八珍汤、大补阴丸、大定风珠、八珍汤、大补阴丸、大定风珠、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、补阳还五汤、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、补阳还五汤、导痰汤等导痰汤等常用中药：珍珠母、生龙牡、代赭石、龟常用中药：珍珠母、生龙牡、代赭石、龟板、板、羚羊角羚羊角、全蝎全蝎、蜈蚣、天麻等、蜈蚣、天麻等PD内科治疗新策略内科治疗新策略n改善线粒体功能n抗氧化应激n持续性DA能刺激
