1、中医诊断学教材简介望诊切诊闻诊问诊八纲辨证病性辨证病位辨证中医诊断思维与应用中医医案与病历书写绪论?掌握中医诊断学的基本概念（中医诊断学；诊法；症、证、病；辩证、辨病；病案）。?熟悉中医诊断学的主要内容、基本原理和原则。?了解中医诊断学的发展简史和学习方法。学习目标学习目标日期：2015年8月14日上午，袁某，女， 24岁。望诊：舌红苔白腻，咽红。闻诊：语声重浊，偶有咳嗽。问诊：.切诊：脉浮数。诊断：感冒（风热表证）。病例日期：2015年8月14日上午，陈某，女， 20岁。问诊：主诉：咽痛，伴打喷嚏、流涕 3-4天。现病史：3-4天前，可能因天气热吹空调，出现咽痛，伴随打喷嚏、流清鼻涕、发热恶
2、寒等，自服治感冒的西药，未见明显好转因而就诊。现在症：咽痛，鼻塞，流黄涕，偶打喷嚏，发热，微恶寒，体温37.8，口渴，汗出，头胀，微咳。饮食、二便尚可。病例治法：疏风清热、解表化湿。处方：银翘散加减。银花12g 连翘12g 荆芥穗（sui）10g薄荷10g 桔梗 6g 牛蒡子10g芦根10g 竹叶 5g 淡豆豉10g佩兰10g后下炒杏仁6g 生甘草5g3剂，水煎服，每4小时1次医嘱：多饮水，忌食辛辣油腻之品。病例选药组方辩证/病治则治法症状体征理药方法银花12g 连翘12g 荆芥穗10g等银翘散加减感冒疏风清热、解表化湿表热证咽痛、鼻塞、流黄涕、恶寒发热、口渴、汗出、咽部色红、舌红苔白腻、脉浮
3、数等望闻问切一、中医诊断学的基本概念及地位（一）基本概念“中医诊断学”？? 诊诊察了解：收集症状信息（现象）；望、闻、问、切。? 断分析判断：对症状进行本质判断；概括“病、证”分类。中医基础理论中医诊断学中医临床各科？-感官（一）基本概念根据中医学的理论体系，运用望闻问切四诊，诊察病证症象；判断病证类别的过程。中医诊断学【1】：-思维?诊：诊察了解?断：分析判断?诊断：认识疾病或证候的过程。根据中医学的理论体系，研究诊法、诊病、辨证的基础理论、基本知识、基本技能的一门学科。1）病证症象：简称：病症、症别称：病候、病形、病状是指疾病所反映的 单一的现象；包括症状和体征；是判断病种、辨别证候的 原
4、始依据。?症状：主观、自觉的现象。?体征：客观、他觉的现象。症、证、病的概念症【2】：2）病证类别：包括证名类别（证）和病名类别（病）。中医学特有。是对疾病过程中所处一定阶段（当前阶段）的病因、病位、病性、病势、邪正盛衰所作的病理性概括（本质、主要矛盾）。?证名：证的名称?证型：证的：证的典型?证候：证的外候证素：证的要素症、证、病的概念证【3】：由病名所代表的各种 具体的病；是对疾病全过程的特点与规律所做的概括总结与抽象（本质、根本矛盾）。症、证、病的概念病【4】：症是证和病的外在表现-原始依据证与病是症的内在本质-诊断归宿? 证和病都是对疾病本质的病理概括。病-反映其全程全貌中的基本矛盾。
5、证-反映其具体阶段中的主要矛盾。? 证和病相结合构成完整的病理本质。症、证、病的辩证关系症、证、病的辩证关系病：全过程证：当前阶段症同病异治、异病同治特点中医诊断西医诊断望看一看听一听拍一拍闻切问一问问X光MRACT实验室化验?诊察病症上，强于直观，弱于仪器。?判断病类上，详于辨证，弱于辨病。?是五千年基于人体实验的经验总结。特点？与西医诊治的区别，优劣，如何改善？优：五千年人类医学经验的总结，有自己完善且有效的诊病体系（整体观、系统论，宏观水平）；劣：缺乏实验仪器的客观指标的量度；在定性、定量上缺乏依据中医诊断的客观化研究、微观化研究中西医结合?临床角度：临床角度：正确的治疗取决于正确的诊断
6、，为正确治疗的前提。?学科角度：学科角度：中医诊断学是中医基础理论与临床各科之间的桥梁。?中医基础理论中医诊断学临床各科地位二、中医诊断学的发展简史?萌芽阶段?奠基阶段?丰富阶段?完善阶段萌芽阶段战国秦汉阴阳脉死候现存最早的诊断专书五十二病方展现了辨证论治的雏形奠基阶段战国秦汉黄帝内经奠定了诊法与辨证的理论基础难经1.望闻问切=神圣工巧2.提出“独取寸口”，简化了脉诊程序首次提出了“奇经八脉”，“无形三焦”，“肾与命门的关系”发展阶段西汉淳于意诊籍现存最早的病案模板东汉张仲景伤寒杂病论建立了辨证论治的理论体系西晋王叔和脉经1.现存最早的脉学专著2.确立了“寸口诊法”和脏腑分候定位首开脉象鉴别之
7、先河隋巢元方诸病源候论现存最早的论述病源与病候诊断的专著元敖氏著点点金及金镜录（伤寒金镜录现存最早的舌诊专著（12图）元代杜清碧增补为36金元刘眆（fang）幼幼新书现存最早的舌诊小儿指纹诊法文献金元1.刘河间重视辨识病机3.朱丹溪主张内外相参2.李东垣重视四诊合参4.张从正重视症状鉴别诊断成熟阶段（一）明张介宾景岳全书“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论李时珍濒湖脉学紫虚脉诀的升级版，以歌诀形式详述27脉明清脉诊专著1.李中梓诊家正眼2.李延罡（gang）脉诀汇辨3.周学霆三指禅4.徐灵胎洄溪脉学5.周学海重订诊家直诀清舌诊专著1.张登伤寒舌鉴2.梁玉瑜舌鉴辨证清汪宏望诊遵经现存最早的望
8、诊专著清四诊综合性著作1.吴谦医宗金鉴.四诊心法要诀2.林之翰四诊抉微3.陈修园医学实在易.四诊易知成熟阶段（二）明吴又可温疫论首创“戾气”致病的病因说清叶天士温热论创立了卫气营血辨证清吴鞠通温病条辨创立了三焦辨证明卢之颐痎（jie）疟论疏疟疾专著清白喉专著1.时疫白喉提要2.李纪方白喉全生集3.陈葆善白喉条辨清麻疹专著1.谢玉琼麻科活人全书2.杨开泰郁谢麻科合璧3.滑寿麻证新书4.朱载扬麻症集成清王孟英霍乱论霍乱专著清罗芝园鼠疫约编鼠疫专著现代研究阶段曹炳章彩图辨舌指南陈泽霖舌诊研究吴赵金铎中医证候鉴别诊断学朱文峰证素辩证学三、中医诊断学的主要内容?诊法诊法?辩病?辨证辨证?病历病历“病”：
9、“辩病”：辨病即疾病，是在病因的作用下，病机改变（机体邪正交争，阴阳失调）所出现的病变全过程（具有一定特点和发展规律）。具体表现：若干特定的症状体征+各阶段前后衔接的证候。又称诊病，是在中医理论的指导下，通过对四诊所收集的病情资料进行综合分析，理清疾病全过程的特点和规律等病理本质，从而得出病名诊断的思维过程。P4?定义：对疾病全过程的特点和规律所做的概括总结与抽象?命名方法：以主要症状命名：以病因命名：以主要体征命名：病名P4风湿病食积病黄疸病水肿病咳嗽病呕吐病?又称病案，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。?要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。?是与医疗、科
10、研、教学、管理及司法相关的重要资料。病历P4诊法?中医诊察收集病情资料的基本方法。主要包括 ：望诊-视觉观察-病人全身及局部的神、色、形、态；闻诊-听觉和嗅觉-声音和气味的变化问诊-询问病人或陪诊者-疾病的发生发展过程，现在症状切诊切诊-触觉感受-脉搏和身体其它有关部位-脉象和体表局部变化及排泄物的 形、色、质、量等及其他与疾病有关的情况诊法四个诊法中，哪一个和其他三个的差别最大？为什么？P3-4?症状：是指病人自己感觉到的身体不适和异常变化。主观、自觉的现象。比如：?体征：是指医生检查病人身体所发现的异常变化。客观、他觉的现象。比如：症状、体征头疼耳鸣胸闷舌红下肢浮肿脉数症状主要是通过四诊诊
11、法中的哪些诊法获取的？问诊体征主要是通过四诊诊法中的哪些诊法获取的？望闻切诊症状症广义狭义P3-4“证”：辨证即证候，是在疾病发生和发展过程中某一阶段病理本质的反映。以一组相关的症状体征组成，不同程度的揭示疾病当时阶段的病位、病性、病势、病因、邪正盛衰。证候：简称“证”，见上，即能反映当前阶段疾病位性势因的“证”的外候。证型：是指某个“病”下的常见的、典型的证候类型，即典型的“证”。证名：对疾病当前阶段的病位、病性、病势、病因等所做的概括总结与抽象，即“证”的名称。P4“证”：“辩证”：整体、动态、个体辨证即证候，是在疾病发生和发展过程中某一阶段病理本质的反映。以一组相关的症状体征组成，不同程
12、度的揭示疾病当时阶段的病因、病位、病性、病势、邪正盛衰。是在中医理论的指导下，通过对四诊所收集的病情资料进行综合分析，理清疾病当前阶段的病因、病位、病性、病势、邪正盛衰等病理本质，从而得出证名诊断的思维过程。P4辩证方法八纲辨证、病性辩证、病位辩证等多种辩证方法，这些辩证方法从不同角度总结归纳了各种疾病的证候特点和演变规律。八纲辨证是辩证的总纲及各种辩证方法的基础，从整体上（部位、性质和类别）反映证候特点的辩证方法。表里辩证寒热辩证虚实辩证阴阳辩证病因辨证是以中医病因学理论为指导，从疾病致病因素上反映证候的特点的辩证方法。六淫辩证七情辩证津液辩证气血辩证病性辨证是从不同层面的疾病位置上反映证候
13、的特点的辩证方法。脏腑辩证六经辩证三焦辩证卫气营血辩证经络辩证症、证、病及辩证、辨病的关系梳理感冒风寒表证其它风热表证咽痛、鼻塞、流黄涕恶寒发热、口渴、汗出、咽部色红、舌红苔白腻、脉浮数等症：病人患病以后出现的各种异常表现，包括症状+体征症辨病病辨证证：是对疾病发展过程中某一阶段的病位、病性、病势、病因等所做的概括。病：是对疾病全过程的特点和规律所做的概括证症是证和病的外在表现-原始依据证与病是症的内在本质-诊断归宿? 证和病都是对疾病本质的病理概括。病-反映其全程全貌中的基本矛盾。证-反映其具体阶段中的主要矛盾。? 证和病对疾病本质描述的侧重点不同，相结合构成完整的病理本质。症、证、病的辩证
14、关系症、证、病的辩证关系病：全过程证：当前阶段症同病异治、异病同治感冒风寒表证其它风热表证咽痛、鼻塞、流黄涕恶寒发热、口渴、汗出、咽部色红、舌红苔白腻、脉浮数等病证症辩证辩病同病异证胃下垂子宫脱垂补中益气汤异病同证中气下陷证四、中医诊断学的基本原理?司外揣内?见微知著见微知著?以常衡变?因发知受事物发生发展的基本道理、基本规律客观的，只能认识、利用中医诊断的原理灵枢经脉：脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本 ，散舌下。司外揣内? 灵枢.本脏：“视其外应，以知其内脏，则知所病也”? 素
15、问.脉要精微论：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”? 丹溪心法：“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内,盖有诸内者形诸外”望面色听声音问二便切脉象触肌肤司外揣内外部的病理表现内部的病理变化红-热司外揣内弦-肝气郁滞见微知著? 素问.阴阳应象大论：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”? 难经.一难：“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”见微知著局部的微小的变化整体的明显的变化生物全息理论见微知著见微知著局部的微小的变化整体的明显的变化脾胃湿热侵入血络以常衡变以常衡变基础? 素问.玉机真脏论：“五色脉变，揆度奇
16、恒。”健康的生理的状态下的表现异常的病理的状态下的表现因发知受因发知受人在疾病中出现的全身性反应感受的邪气和机体的状态?司外揣内：司外揣内：观察外部的病理现象，可以推测内脏的变化，认识内在的病理本质，便可解释显现于外的征候。?见微知著：见微知著：通过微小的变化，可以测知整体的情况，机体的某些局部，包含这整体的生理、病理信息。?以常衡变：以常衡变：在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动程度。中医望色、闻声、切脉以诊病，皆属此理。?因发知受：因发知受：根据机体在疾病中所反应的、表现的证候特征，确定机体感受到的外邪性质和机体的反应状态。总结五、中医诊断学的基本原则?整
17、体审察?诊法合参?病证结合?动静统一人为制定的大家共同遵守的规则主观的，可以根据需要更正改变?整体审察：整体审察：通过诊法收集病人的临床资料时必须从整体上进行多方面的考察；对收集到的真实资料必须做到全面分析、综合判断。?诊法合参：诊法合参：四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。?病证结合：病证结合：辨病有利于从全过程、特征上认识疾病的本质，辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置和性质。两者对疾病本质反映的侧重面有所不同。?动静统一：基本病理和病势相对稳定，结合体质、环境等因素而具有多变性，要综合考虑。总结六、中医诊断学的学习方法?注重基本理论的学习注重基本理论的学习?注重辨证注重辨证思维思
18、维的培养的培养?注重理论实践的联系定义：是指在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述，依靠比喻、象征、联想、推类等方法进行思维加工，反映事务普遍联系及其规律性的一种思维方法。象思维方向不对，努力白费诊法学习要点? 症的主要特征：如“阳黄黄疸，肤色黄而明亮，如橘皮色”；“腻苔舌苔颗类细腻，紧贴舌面，不易脱落”。? 症的临床意义，主要的病、证：如“滑脉主痰饮、实热、食积”；“苦笑貌多见于破伤风”。诊断学绪论总结防病治病诊断先，正确诊断是关键诊断积累数千年，中西医都有贡献从医须学诊断学，掌握理法基础奠理论实践架桥梁，脚踏实地可过关患者信赖有依托，配合密切隐私说问诊
19、系统且全面，主诉为纲靠提炼查体最是基本功，方法技巧须规范实验检查按需定，结果意义须详辨归纳资料去粗伪，综合分析出诊断诊断准确是与否，临床实践受检验实践实践再实践，良臣不畏道路险实践理论常结合，扎实基础求发展功夫不负有心人，十年可登名医殿中医诊断的主要内容中医诊断的基本原理中医诊断的发展简史中医诊断的基本概念及地位中医诊断的学习方法中医诊断的基本原则绪论课堂小结随堂练习1、下述哪项不属于中医诊断学研究的内容A.诊法B.病案C.辨证D.治法E.辨病D随堂练习2、下述哪项不属辨证的范畴A.分析病因B.确定病位C.判断病性D.推断病势E.明确病名E随堂练习3、司外揣内最确切的表述是A.有诸内必形诸外B
20、.从外环境测知内环境C.从表象测知本质D.观察病人外部表现，测知体内病理本质E.从体表情况测知脏腑病变D随堂练习4、下列哪项不属中医诊断基本原则A.辨证施治B.整体审察C.四诊合参D.动静统一E.病证结合A随堂练习5、下列哪种观点最可取A.诊脉三指定乾坤B.医以问诊为首要C.望而知之谓之圣D.察舌验齿辨生死E.诊病应四诊合参E随堂练习6、下列哪项不属“证”的概念A.气血两虚B.脾肾阳虚C.痰热壅肺D.膀胱湿热E.热结旁流E1何谓何谓“证证”、“症症”？二者有何区别与联系？二者有何区别与联系？2整体审察的含义有哪两个方面？整体审察的含义有哪两个方面？课后思考题4诊病时为什么要诊病时为什么要“诊法合参诊法合参”？3试举例说明试举例说明“司外揣内司外揣内”的含义的含义THANKS
