1、血液透析中心的康复体系建设血液透析中心的康复体系建设主讲人：马迎春中国康复研究中心北京博爱医院中国康复研究中心北京博爱医院肾内科主任从事肾脏内科工作20余年，发表英文论著10余篇，国家级论著40余篇，参编书籍一部老年康复训练师实务培训开发了评估我国成年CKD人群肾小球滤过率（GFR）的预测方程当前主要致力于慢性肾脏病患者的生活质量评估、心理康复以及康复运动治疗，历任北京国际康复论坛肾脏康复分论坛坛主中国医师协会康复医师分会肾康复专业委员会主任委员北京市生物医学工程学会血液净化专业委员会委员，北京市血液透析质量控制与改进中心专家组成员，丰台区血液透析质量控制与改进中心主任委员，北京市医学会血液净
2、化专业委员会委员，北京中西医结合学会第四届肾脏病专业委员会委员，北京市健康科普专家马迎春主任医师专家简介专家简介适合适合MHD患者的康复治疗模式患者的康复治疗模式01目录目录04为什么维持性血液透析（为什么维持性血液透析（MHD）患者）患者需要实施康复需要实施康复0203透析中心康复单元的设置透析中心康复单元的设置透析中心康复计划（透析中心康复计划（Renal rehabilitationprogram，RRP）的实施流程）的实施流程适合适合MHD患者的康复治疗模式患者的康复治疗模式为什么维持性血液透析（为什么维持性血液透析（MHD）患者需要实施康复患者需要实施康复01Kidney Inter
3、national ,2004,(66):2047-2053Journal of Renal Nutrition ,2012,22(1):207-210.MHD患者功能残疾患者功能残疾 一：一： 抑郁、焦虑抑郁、焦虑N=170(155HD,15PD)认知功能障碍Am J Kidney Dis, 2016 ,67(6):925-935(Meta分析结果，42 studies of 3522 participants )MHD患者功能残疾二：认知功能障碍患者功能残疾二：认知功能障碍（N=134 from France、Switerland、Sweden and Brazil)Nephrol Dial
4、 Transplant,2012,27:2430-2434MHD患者功能残疾三：不运动的生活状态患者功能残疾三：不运动的生活状态Figure 1 Frequency of impairment in each instrumentalactivities of daily living (IADL) itemHemodialysis International 2015; 19:593600Figure 2 Frequency of impairment in each activities ofdaily living (ADL) itemMHD患者功能残疾四：日常活动能力（患者功能残疾四：
5、日常活动能力（ADL）下降）下降抑郁增加抑郁增加MHD患者的住院和死亡风险患者的住院和死亡风险Kidney International,2002,Vol. 62 , pp. 199207Am J Kidney Dis,2014,Vol. 63(4) , 623-635认知功能障碍增加了认知功能障碍增加了MHD患者死亡的风险患者死亡的风险Am J Kidney Dis ,2015,65(2):303-311（N=292）Clin J Am Soc Nephrol,2013,8:248-253不运动的生活方式降低了不运动的生活方式降低了MHD患者存活率患者存活率（N=1554）QOL下降与下降与M
6、HD患者死亡的风险息息相关患者死亡的风险息息相关Health and quality of life Outcomes ,2012,10:46.（N=252），随访年限4.5年不运动的不运动的生活状态生活状态焦虑抑郁、认焦虑抑郁、认知功能降低知功能降低QOL下降下降功能残疾康复治疗降低康复治疗降低MHD患者的功能残疾，改善临床预后患者的功能残疾，改善临床预后康复治疗康复治疗MHD患者死亡风险增加患者死亡风险增加运动康复运动康复+心理干预心理干预透析中心康复单元的设置透析中心康复单元的设置02接诊区康复评定区储藏区康复治疗区血液透析中心康复单元的结构布局血液透析中心康复单元的结构布局医护人员办公
7、区血液透析中心康复单元的设置应结合各中心的情况，尽可能做到合理布局，功能分区明确医护人员办公区医护人员办公区办公区为医生、护士书写康复治疗相关文书、业务学习以及讨论康复治疗相关问题的区域必须配备电脑、打印机和网络设施，安装医院信息系统(HospitalInformation System, HIS)和血液透析管理数据库，方便查阅患者的医疗信息无单独空间的中心可与血液透析室的办公区相合并接诊区接诊区接诊区为接待患者进行康复治疗训练的区域应配备血压计、体重秤、血糖仪等基本医疗设施，以便医师为患者确定或调整康复治疗处方，建立康复患者登记和医疗文书管理制度无单独空间的中心可与血液透析室的接诊区相合并康
8、复评定区康复评定区康复评定区为患者进行生理和心理功能状态评估生理和心理功能状态评估的区域应配备评估所需各项表格文件，运动功能评估所需的基本设备如电子拉力计、握力计、量角器等，运动能力测试如6分钟步行试验等所需空间及长度标记有条件的透析中心可购置电动跑台、机械负荷功率车等仪器设备康复治疗区康复治疗区患者可于血液透析治疗过程中在治疗区进行康复训练，类似卧位体操的有氧运动有氧运动无需特殊器材即可进行中心应配备进行抗阻运动抗阻运动所需的弹力带、握力圈、沙袋等，有条件的可购置床旁踏车训练器，协助患者进行主动和/或被动运动血液透析中的血液透析中的康复治疗康复治疗康复治疗区康复治疗区患者在非透析日于医护人员
9、监督下医护人员监督下进行康复训练需要单独的区域，有条件的透析中心可专门设立配备瑜伽垫、跑步机、健身车等康复训练器材，以及抢救车（内含抢救必备物品和药品）、基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）血液透析间期的康复血液透析间期的康复治疗治疗储藏区储藏区储藏区是用于存放透析患者康复相关病历资料、康复训练相关器材等的区域血液透析中心康复单元自我评估血液透析中心康复单元自我评估康复治疗是一个“评估评估-实施实施-再评估再评估”的过程肾脏康复自我评估工具(Unit Self-Assessment Tool forRenal Rehabilitation, USAT)包含100个项目的自我评分标准目录，提供
10、了一个友好的、实用的总体框架生活选择康生活选择康复咨询委员复咨询委员会制定会制定血液透析中心康复单元自我评估血液透析中心康复单元自我评估USAT评估康复进程估计肾脏康复计划的范围和全面性监控康复目标的进展情况康复计划的基线评估工具USAT的评分标准的评分标准5E原则鼓励教育运动就业评估USAT的100个项目是根据肾脏康复的“5E”原则原则进行划分的每个类别包括20个项目，其中又分为初级、中级、高级评分三个标准USAT的评分标准的评分标准初级标准初级标准：相对易于实现，不是特别关注康复，可能较少对患者的康复状态产生总体影响，每个类别的初级标准共有7个项目中级标准中级标准：专注于康复，实现起来更具
11、有挑战性；包括常规和系统性的制定患者目标、提供有关自我保健的信息、定期安排小组练习活动、机构推荐，并在单位进行康复主题相关的会谈或会议，每个类别的中级标准共有7个项目USAT的评分标准的评分标准高级标准高级标准：包括最复杂肾脏康复特点的项目内容，例如监控康复活动的费用，在中心提供定期、正式的、专注于康复的活动，它们是康复计划处于先进水平的关键组成部分，每个类别的高级标准共有6个项目鼓励评分标准鼓励评分标准教育评分标准教育评分标准运动评分标准运动评分标准就业评分标准就业评分标准评估评分标准评估评分标准USAT的总结得分表的总结得分表USAT总结得分表受主观因素影响，展现了在不同评分员眼中本中心康
12、复规划的简单印象，可以与自己的分数进行前后比较，也可以与其他单位的进行对比USAT的总结得分表的总结得分表 在自我评估过程中最有价值的步骤是员工讨论和解释得分员工讨论和解释得分，而不是实际分数本身 使用USAT作为一个清单可以把丢失的项目按优先顺序排列好并评估执行情况，或制定恰当的改良方案 USAT结果记录了康复工作的现状，并提出未来的发展方向透析中心康复计划（透析中心康复计划（Renal rehabilitationprogram，RRP）的实施流程）的实施流程03以上流程图（表以上流程图（表1）概述了在透析中心实施康复所需要的主要步骤）概述了在透析中心实施康复所需要的主要步骤康复实施前的预
13、先准备：康复实施前的预先准备：为MHD患者实施康复的目标是为了改善患者临床预后。然而，在康复实施之前,或者MHD患者以极大的兴趣参与康复之前,以下工作必须先准备到位。患者具备良好的身体和精神状态，才能有动力和热情参与康复计划的实施。以下先决条件必不可少提供充分透析提供充分透析：要想康复成功，患者需要保证透析充分。MHD患者进入血液透析之前往往存在容量负荷过重、代谢性酸中毒、贫血、营养不良、电解质紊乱等临床问题，以上问题常常导致患者RRP的失败 保护血管通路保护血管通路：作为MHD患者透析治疗的生命线，血管通路是RRP实施的必要条件。住院治疗、肢体残疾常伴随着血管通路的失败。需要早期识别MHD患
14、者血管通路功能障碍，并通过系统化持续质量改进来解决血管通路方面的问题康复实施前的预先准备：康复实施前的预先准备： 构建透析中心工作人员、患者以及家属的康复信念：构建透析中心工作人员、患者以及家属的康复信念：当前，血液透析中心康复的实施普遍存在诸多障碍。首先，MHD患者普遍存在焦虑、抑郁等情绪，担心运动康复相关不良事件发生的风险，康复治疗参与积极性。不少透析中心工作人员缺乏康复治疗的专业知识，对MHD患者康复治疗的获益未充分知晓，未能对MHD患者实施康复管理。需要透析中心工作人员加强肾脏病康复知识的学习，定期对MHD患者进行宣教，使患者增强康复治疗的自信，充分认识到肾脏病康复治疗的获益制定康复实
15、施计划（制定康复实施计划（RRP）： 识别康复实施计划的拥护者：识别康复实施计划的拥护者：一个可行的RRP需要透析中心多个工作人员的积极参与，他们有信心、有精力开展RRP并努力说服MHD患者加入康复治疗。在所有MHD患者与工作人员之间建立肾脏病康复治疗的共识和对参与康复治疗的信心和兴趣，是保证RRP成功实施的关键 组建组建RRP治疗小组：治疗小组：康复治疗小组包括透析中心的负责人、医生、护士、营养师、技师、患者以及家属。可通过咨询其他康复治疗专业人士拓展康复治疗团队资源，如物理治疗师（Physical Therapist，PT）、作业治疗师（Occupational Therapist, OT
16、）、心理治疗师、音乐治疗师、康复评定师、社会康复治疗师等等。康复治疗小组成员共同参与才是RRP成功的关键评估透析中心的评估透析中心的RRP资源：资源： 评估评估RRP医护人员配备模式：医护人员配备模式：康复治疗并不需要占用太多透析工作人员的时间。即使与患者在透析开始前或结束时进行简短的交谈也是有效的。一旦知道多少工作人员的时间是可用的，就可以判断以当前的人员配备是否可以完成限定范围内的康复目标，也可以适当调整部分工作人员的职责 评估评估RRP医保支付资源：医保支付资源：评估康复治疗医保支付资源是必不可少的。当前在我国，伴随着医保覆盖面的不断扩大，越来越多的康复治疗项目纳入医疗保险支付计划，但并
17、非全部。因此，康复治疗医保支付资源也是MHD患者康复计划实施的重要影响因素。因此，在规划MHD患者康复治疗项目之前，每个透析中心都需要评估康复治疗项目医保支付的状况评估透析中心的评估透析中心的RRP资源：资源： 评估透析中心评估透析中心RRP的动力、障碍及影响因素的动力、障碍及影响因素既往研究表明透析中心RRP实施的影响因素主要包括患者和工作人员等多方面因素。具体如下：1. MHD患者方面因素：MHD患者对运动康复的认知，包括动力和障碍两方面因素均是影响参与运动康复的重要因素，而运动动力似乎对患者产生更明显的效果MHD患者运动康复的障碍：MHD患者参与运动康复的障碍相当显著，既往的多项研究发现
18、运动康复障碍因素多而复杂，其中，患者的主观感觉不适（劳累、乏力等）、缺少运动动机、没有兴趣运动、担心运动安全性是影响患者参与运动的普遍因素评估透析中心的评估透析中心的RRP资源：资源： 评估透析中心评估透析中心RRP的动力、障碍及影响因素的动力、障碍及影响因素2. 透析中心工作人员因素：工作人员的对MHD患者参与运动康复的认知度也是影响运动康复实施的重要因素，工作人员对运动康复的消极态度是影响MHD患者运动康复参与RRP的主要障碍，包括缺乏运动康复相关知识、运动设施、运动空间不足、没有时间和运动康复无法为透析中心带来经济收益等评估透析中心的评估透析中心的RRP资源：资源： 确定确定RRP的活动
19、地点的活动地点透析中心在规划RRP时，还需要考虑环境因素，因为有些项目需要额外的活动空间，比如需要一个房间用于RRP宣教会议。运动康复训练计划可能需要空间来储存运动器材。如果在贵单位的透析中心没有空间可用，可以考虑透析中的卧位体操训练，或者推荐居家/社区健身中心进行康复运动训练。参见透析中心康复单元（Unit in Dialysis Center for Renal Rehabilitation, UDCRR）的结构布局部分，需要注意的是UDCRR的设置应结合本中心的现状，尽可能做到合理布局，功能分区明确让让MHD患者参与患者参与RRP：为了保证康复成功，仅有可行的康复计划是不够的。MHD患者
20、必须自愿参与RRP。无论你的康复治疗计划多么完美，但如果患者没兴趣参与或者对MHD的康复状况不能产生积极的影响，那么就需要重新评估和修订康复治疗计划 评估评估MHD患者的基线状况患者的基线状况就像评估透析中心的基线状况一样，还需要评估每个MHD患者对康复治疗的知晓状况。可以使用以下八个简单问题来提问患者-评估患者当前的康复状况（Assessment of Patient CurrentRehabilitation Status,）。这些问题普遍实用，可以让透析中心工作人员快速评估每个患者对“5E”治疗的知晓状况 与患者与患者/家属讨论选择家属讨论选择一旦评估了MHD患者的基线状况，了解了患者的
21、康复治疗需求，康复治疗小组应当与患者和家属讨论康复治疗计划的选择。如果想成功完成康复治疗计划，除了要求患者必须同意参与，家属也必须支持他们让让MHD患者参与患者参与RRP： 选择适合选择适合MHD患者的康复治疗计划患者的康复治疗计划根据MHD患者基线评估状况以及与患者及其家属的协商，为MHD患者提供最能满足他们需求的康复治疗计划。如果患者缺乏参与康复的动力，你可以让患者与其他患者结为“伙伴计划”，肾友之间相互支持和鼓励。如果患者得分显示教育的必要性，那么我们的目标应该是满足患者的学习需求。如果患者缺乏运动训练，那么需要从透析医生或康复治疗专家处获取康复运动处方。对那些孤单的、没有参与社会活动的
22、患者来说，社会康复科的专家可以评估他们的技能和兴趣，并提供有关社康活动的信息 协调康复治疗计划与协调康复治疗计划与MHD患者作息时间患者作息时间根据透析时间，为MHD患者灵活调整康复治疗计划非常必要。当你确定康复治疗计划时间表时，应该考虑到MHD患者和工作人员的时间安排。开始一项康复治疗计划可能仅仅需要几个月的时间，但是改进和提高一项康复治疗计划应该是持续不断的让让MHD患者评估患者评估RRP：包括患者对康复治疗计划的结果和满意度，以及员工的满意度：包括患者对康复治疗计划的结果和满意度，以及员工的满意度 确定患者康复结果和满意度：确定患者康复结果和满意度：MHD患者的康复治疗效果是指那些可测量
23、的、康复活动所带来的积极成果。可以采用正式的标准化评估工具进行评估、也可以参考一些其他的指标，比如：是否有更多的患者参与康复治疗计划？患者是否有更积极的态度参与康复？患者能否了解到透析充分性和治疗其他方面的知识？患者是否在做他们想做的事情？同样，评估患者治疗康复计划的满意度也是很重要的，可以通过自己设计的问卷调查或使用标准化的问卷 评估透析工作人员对康复治疗计划的满意度：评估透析工作人员对康复治疗计划的满意度：除非透析工作人员积极参与并执行康复治疗计划，否则没有计划可以成功。可以评估的问题包括：1.2.3.你对我们提供给患者的康复计划满意度如何？我们透析中心的康复治疗计划是否影响到你对工作的满
24、意度？关于我们提供给患者的康复计划，你认为有哪些方面可以改进？ 根据需要调整你的计划根据需要调整你的计划当结合患者生理、心理和职业的康复治疗效果、患者的满意度，工作人员满意度的评估综合考虑时，一幅康复治疗计划成功的清晰画面将会呈现。康复治疗计划持续质量改进措施需要治疗团队的所有成员参与评估、数据收集，以及做出改进适合适合MHD患者的康复治疗模式患者的康复治疗模式04MHD患者康复运动的时机患者康复运动的时机部分文献显示MHD患者运动参与率为43%-99%，较高的运动依从性仍然见于透析中的运动，主要原因：与患者签署知情同意书告知运动相关的获益；个体化的运动处方，专人监督和指导提供专业运动设备和器
25、材不需要占用MHD患者额外时间虽然透析间期的运动对MHD心肺耐力和最大摄氧量改善明显，但运动依从性显著低于透析中的运动Int Urol Nephrol 2010; 42(4):1125-1130Curr Sports Med Rep,2016 Jul-Aug,15(4):269-75.透析间期的有氧运动透析间期的有氧运动透析中的抗阻运动透析中的抗阻运动MHD患者康复运动的模式患者康复运动的模式MHD患者康复运动的模式患者康复运动的模式每周3次有氧、抗阻和柔韧性运动的结合低到中等强度每组20分钟，每次12组透析中的卧位体操透析中的卧位体操Am J Kidney Dis. 2017;69(6):8
26、37-852CKD & ESRD患者康复运动的推荐患者康复运动的推荐2017年年-频率、强度、时间、方式（频率、强度、时间、方式（FITT）CKD & ESRD患者有氧运动的推荐患者有氧运动的推荐2017年年-频率、强度、时间、方式（频率、强度、时间、方式（FITT）Am J Kidney Dis. 2017;69(6):837-852心理康复模式心理康复模式心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗（心理康复）（心理康复）认知行为认知行为疗法疗法音乐疗法音乐疗法其它其它药物治疗：氟西汀等对重度抑郁有效药物干预药物干预需注意：需注意：由于抗抑郁药物血浆蛋白结合率高、部分经过肝脏代谢、
27、无法通过透析清除，其相对活性成分及代谢产物清除的不确定性，其临床安全性受到临床医生和患者的质疑Int J Psychiatry Med,1997,27:71-80非药物干预非药物干预-认知行为疗法认知行为疗法通过改变患者思维和行为的方法来改变不良的认知行为，从而达到消除不良情绪和认知行为的短程心理治疗方法Cell Biochem Biophys,2014(69):531-537.（N=60）Nephrology Nursing Journal, 2008, 42( 4) : 339-347非药物治疗非药物治疗-音乐疗法音乐疗法（N=112）中国临床康复,2005,9(44):85-88家庭成员
28、的支持影响家庭成员的支持影响MHD患者的心理和应对患者的心理和应对非药物干预非药物干预-家庭支持家庭支持MHD患者综合康复管理患者综合康复管理回归家庭和社会回归家庭和社会运动运动&心理康复心理康复并发症管理并发症管理充分透析充分透析饮食指导，Alb、Hb、Ca、P达标Kt/V达标运动营养心理康复评定康复前临床、功能残疾状况评估个体化制定运动、心理康复处方指导患者科学饮食评估MHD患者实施康复面临的实际困难Kidney Blood Press Res, 2014, 39: 129-133psychologistPhysician指导、监督患者实施康复DialysisDialysis Team:T
29、eam: TheThe WayWay toto SustainSustain rehabilitationrehabilitation programsprograms ininHemodialysisHemodialysis PatientsPatientsMHD患者康复流程图患者康复流程图持续质量改进持续质量改进调整方调整方案案中期评中期评估估综合康综合康复治疗复治疗初期评初期评估估采集分采集分析患者析患者资料资料回归家回归家庭社会庭社会末期评末期评估估3-6m3-6m小结小结MHD患者存在不同程度的功能残疾，与不运动的生活方式、焦虑、抑郁、认知功能障碍等密切相关MHD患者的功能残疾大大增加了不良预后的风险，血液透析中心工作人员需要高度关注血液透析中心的康复体系建设是实现肾脏病康复计划的重要前提血液透析中心应结合自身状况对MHD患者进行个体化康复治疗感谢聆听感谢聆听
