1、此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！中心静脉临时导管置管术 1.经皮颈内静脉置管术 2.经皮股静脉置管术 3.经皮锁骨下静脉置管术中心静脉长期导管置管术自体动静脉内瘘成形术移植血管搭桥造瘘术 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔双腔和三腔导管。 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 有透析指征的急性肾损伤。 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗。 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 内瘘成熟前需要透析的患者。 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 腹膜透析、肾移植患者
2、需临时血液透析。 其它原因需临时血液净化治疗。 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 相对禁忌证为： 广泛腔静脉系统血栓形成。 穿刺局部有感染。 凝血功能障碍。 患者不合作。 患者能否配合。 是否有可以供置管用的中心静脉。 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。 操作可在手术室或治疗室内进行。 操作应由经过培训的专业医生完成。 穿刺包（包括穿刺针，引导丝，扩张器，刀片，纱布，注射器，导管，肝素帽，敷料等） 利多卡因针 肝素盐水 消毒液：碘伏 体位：头低仰卧位 定位：定位：B超定位；盲穿定位 消毒铺巾，戴无菌手套 肝素盐水冲洗导管及穿刺针 局部浸润麻醉 采用穿刺针从穿刺点进
3、针，边进针边回抽，穿入静脉后有静脉血液抽出。 固定穿刺针并送入导引丝，注意插入引导丝困难注意插入引导丝困难时，不可强行插入。时，不可强行插入。 应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 插入导管：沿引导丝插入中心静脉。 抽出引导丝。 分别检查导管各腔血流是否通畅。 用0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 将导管缝合固定到皮肤上。 局部行无菌包扎。 导管有严重感染，不能控制。 导管失去功能，如血流量低。 导管内有血栓形成并不能抽出。 导管周围出血不止，压迫也不能止血。 有新的血管通路或不需要透析者。 导管局部消毒。 术者戴无菌手套。 取无菌剪刀，将固
4、定导管的缝合线剪开。 颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。 拔除导管。 局部压迫止血压迫止血。经皮颈内静脉置管术经皮颈内静脉置管术 见中心静脉临时导管置管术； 但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。 颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。 颈内静脉压力较低，容易压迫止血。 血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 穿刺时对体位要求较高。 不够美观、影响头部活动。 体位：以右侧为例，去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位1015。 定位：定位：B超定位；盲穿定位 常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.51%利多卡因行穿刺点局麻。 肝素盐水冲洗导
5、管及穿刺针 穿刺针与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。 固定穿刺针并送入导引丝，注意插入引导丝困难时，不可强行插入。 应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。 插入导管：沿引导丝插入中心静脉。 抽出引导丝。 分别检查导管各腔血流是否通畅。 用0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。 将导管缝合固定到皮肤上。 局部行无菌包扎。 建议置管后行胸部X 摄片，了解导管位置。 定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.51.
6、0cm。 进针针干与皮肤冠状面呈3045角，针尖指向同侧乳头, 胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。 此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。 定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘35cm。颈总动脉前外侧。 进针： 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方11.5cm 进针。针干与皮肤呈3045，针尖略偏外。 此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。 定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘35cm）。 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌
7、的深部，指向胸骨柄上窝。 颈内静脉穿刺并发症相对要多，应充分沟通； 如患者曾行同侧静脉插管，可行血管超声定位。 颈内静脉穿刺对体位要求较高； 穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，应注意鉴别心衰及低氧血症患者； 当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深； 避免同一部位反复穿刺； 如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，应拔出穿刺针； 穿入动脉需压迫20 分钟左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其它部位。 出血或血肿，局部压迫; 误穿动脉,立即拔出穿刺针，指压20 分钟; 气胸及血气胸： 1） 原因: 患者不配合; 胸廓畸形，胸膜有粘连
8、; 穿刺点过低。 2） 临床表现: 局限气胸，可无症状，自行闭合。 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。 3）预防及处理:防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。 空气栓塞：少见，但可致命。1） 临床表现：突发呼吸困难,、缺氧。2） 诊断: 心尖部可闻及水轮样杂音; 超声波检查有助于诊断; 应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗和心包填塞鉴别。3） 处理: 左侧头低位; 经皮行右心房或右心室穿刺抽气; 呼吸循环支持，高浓度吸氧。 感染感染1） 临床表现: 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中; 局部压痛和炎症反应; 白细胞数增高，血培养确诊。2） 处理:严格无菌操作；确
9、诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。 心律失常心律失常1） 原因：导丝插入过深或导管过长。2） 临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。3） 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管;操作可在心电监护下进行。 窒息窒息1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。3） 处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切
10、开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。 导丝断裂或导丝留在血管内导丝断裂或导丝留在血管内1）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。 经皮股静脉置管术经皮股静脉置管术 操作较容易； 卧床及全身情况较差者。 锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。 无需长期留置导管或即插即用者。 插管后需紧急透析者。 操作简单、安全。 适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。 邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。 易误穿入股动脉。 导管易折，且不易固定。 下肢体活动相对受限。 腹股沟穿刺处常规备皮。 体位：患者仰卧位，
11、屈膝、大腿外旋外展45，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。 穿刺点选择腹股沟韧带下23cm，股动脉内侧0.51cm 处。 其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。 术前充分沟通； 如患者血管条件差，可在超声引导下操作； 定位欠清晰或术者不熟练，可予5ml 注射器探查。 穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，应鉴别心衰及低氧血症患者； 如穿刺针误入动脉或难确定是否静脉，则应拔出穿刺针； 导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进； 扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。 插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管。中心静脉长期导管置管术中心静脉长期导管置管术 肢体血管条件差
12、，无法建立内瘘患者。 心功能较差不能耐受内瘘分流的患者。 部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。 无绝对禁忌症 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。 患者不能配合，不能平卧。 患者有严重出血倾向。 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。 缝合包、方纱，棉垫。 其它同中心静脉临时导管置管术。 操作一般在手术室进
13、行，可在超声引导下或在放射介入科进行； 患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。 术者戴帽子、口罩、穿手术衣，穿刺区局部消毒，戴无菌手套, 铺无菌巾单。 同经皮颈内静脉置管术，将引导丝留在颈内静脉内，拔出穿刺针。 于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内12cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4 肋间。 用0.5%1%利多卡因局麻后，于出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上、分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一2cm 切口。 用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调 整长
14、期管cuff 的位置于离出口12cm 处的皮下。 沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。 拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。 沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。 注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。 X 线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。 肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。 缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料加压包扎。基本与临时性静脉置管相同，需特殊注意：1、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。2、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。3、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。5、应避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。
