1、常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料肿瘤患者营养支持与临床获益 北京协和医院北京协和医院 .常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料肿瘤治疗模式的转变肿瘤治疗模式的转变单一模式单一模式放疗放疗化疗化疗手术手术免疫治疗免疫治疗 营养支持营养支持肿瘤营养学肿瘤营养学Nutritional Oncology综合模综合模式式手术手术.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知
2、识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料恶性肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者营养不良发生率高 患者体重动态测定可评估营养状态患者体重动态测定可评估营养状态*3个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的个月内体重下降超过正常的10% 在诊断时，约有在诊断时，约有50%的患者已有体重下降的患者已有体重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高* 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80% 营养营养不良不良
3、*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养不良在放化疗患者的流行营养不良在放化疗患者的流行l 20%-40% 患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良l 肿瘤治疗相关营养不良肿瘤治疗相关营养不良: 胃肠道功能受损胃肠道功能受损: 胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降体重下降 头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限头颈部：放疗后创伤、溃疡、出
4、血、疼痛而进食受限l 化疗造成的粘膜炎症 40%, l 放疗造成的粘膜炎症 100% l 膳食摄入受限造成的体重下降： 60% of H&N & GI肿瘤1 British Journal of Cancer 2004;91:447-452.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown 恶心，呕吐，食欲不振恶心，呕吐，食欲不振腹胀、腹泻腹胀、腹泻口干，口臭口干，口臭需要量增加需要
5、量增加.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料从从 “筛查筛查” 走到走到“评定评定” 一旦筛查发现风险，立即进行全面评定一旦筛查发现风险，立即进行全面评定: 体重下降体重下降/变化变化; 确定确定IBW 外观，行为，精神健康外观，行为，精神健康 年龄年龄 & 性别性别 机体功能状态机体功能状态 (Karnofsky Score, ECOG Score, etc.) 胃肠道症状胃肠道症状, 口服能力，肿瘤类型口服能力，肿瘤类型 及位置及位置 饮食摄入量饮食摄入量 : 膳食史膳食史 &
6、 24h膳食回顾膳食回顾 FFQ 在临床并不实用在临床并不实用 膳食记录也不实用膳食记录也不实用 生化检查生化检查: Albumin, Prealbumin, Transferrin, Hematocrit, Hemoglobin, RBP, glucose, CRP, Serum Creatinine 药物使用情况药物使用情况 精神心理精神心理? 财政情况财政情况l?.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养筛查营养筛查 Vs. Vs. 营养评定营养评定营养筛查：有必要吗？营养筛
7、查：有必要吗？ 必要！必要！ 探寻营养风险的可能性探寻营养风险的可能性 了解是否需要随诊了解是否需要随诊 所有肿瘤患者均需要筛查所有肿瘤患者均需要筛查 筛查必须是简单筛查必须是简单易行易行,能够自我操作能够自我操作 筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治 如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预,则应立即则应立即安排安排 如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和
8、案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养筛查营养筛查 Vs. Vs. 营养评定营养评定营养筛查：有必要吗？营养筛查：有必要吗？ 不要！不要！ 80%胃肠道肿瘤都有营养不良胃肠道肿瘤都有营养不良 营养风险营养风险 营养干预？营养干预？ 营养不良营养不良 营养干预！营养干预！.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料9肿瘤相关恶病质肿瘤相关恶病质 A syndrome of progessive wasting and functional loss; considered
9、a hallmark of malignancy Loss of appetite Weight loss Tissue wasting Decrease in muscle mass and adipose tissueMore than 20% of patients cachexia isthe main cause of death, not tumor disease.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料10Reversal of Cancer Cachexia by T
10、umor RemovalNorton JA. Cancer Res 45:5547-5552, 1985food in take weight.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料常见的营养筛查和评估工具常见的营养筛查和评估工具 以上工具通常用于筛查和评价营养不足.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养不良的最直观临床表现 体重减轻Dhanapal R, et al.
11、 Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程
12、设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料一图读懂营养餐盘法一图读懂营养餐盘法.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料衡量食物份量的最简易方法：衡量食物份量的最简易方法：“手掌法则手掌法则”碳水化合物和水果碳水化合物和水果1-2个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量，也可以表示一个馒头、花卷或一碗米饭、面条的大小。一个拳头可以代表2份主
13、食的大小蔬菜蔬菜两只手可容纳约500克量的蔬菜。蔬菜的能量很低，建议每日摄入500-1000克蔬菜。.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的
14、防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养干预的作用营养干预的作用营养支持营养支持 Improved intakeImproved/maintained nutritional statusReduced healthcare use/costsImproved clinical outcomesImproved functionAim should be identifie
15、d before intervention starts and should take account of the patients condition and prognosis.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料放疗患者营养支持管理膳食咨询膳食摄入不足ONS不能经口摄入或经口摄入不足鼻饲喂养(口服营养补充) 已置PEG/空肠造口 预计鼻饲4周PEG或空肠造口*PEG：经皮内镜胃造瘘肠外营养胃肠功能不耐受EN.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事
16、浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料放疗患者的营养支持流程放疗患者的营养支持流程放疗开始放疗开始营养筛查营养筛查有营养风有营养风险或营养险或营养不良不良无营养风无营养风险险营养支持营养支持每周评估每周评估体重体重体重丢失体重丢失3kg无体重丢无体重丢失或失或3kg放疗结束放疗结束评估口服评估口服摄入量摄入量经口经口摄入摄入正常正常无需无需营养营养支持支持经口经口摄入摄入不足不足继续继续营养营养支持支持每月每周评估体重.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施
17、红地球葡萄栽培培训材料为什么需要ONS？ 感染或脓毒症 体温每升高1，能量消耗增加10% 蛋白质和水的需要量增加 慢性阻塞性肺病（COPD） 消耗量增加约500 kcal/d，很快出现营养不良 压力性溃疡 每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失 外科 决定择期手术起，即可开始ONSMorton K, Gambier E. Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care. NHS, 2000,6-7.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些
18、事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS使用步骤（1-适应证） 营养筛查 营养状况 BMI18.5 最近3-6个月体重丢失超过10% BMI100ml者 严重胃排空障碍者.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS使用步骤（3） 设置营养支持目标 建立治疗档案，动态监测营养指标变化 确定BMI目标值，防止体重进一步丢失Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for
19、 Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006)营养支持目标营养支持目标 体重增加达到设定的目标值体重增加达到设定的目标值 摄入充足的普食摄入充足的普食 无特定营养素缺乏无特定营养素缺乏 伤口愈合，褥疮治愈伤口愈合，褥疮治愈.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS使用步骤（4） 一线
20、选择 营养师推荐合适的强化食品 3餐间隔使用高能强化食品 服用强化某些营养素的饮料Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” published in 2006).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS使
21、用步骤（5）存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使用ONS-二线选择每2-4W做一次营养评估，调整治疗方案适用疾病 短肠综合征 难治性吸收不良 营养不良患者的术前补充 确诊的炎性肠病 胃全切除 肠瘘 疾病相关的营养不良 吞咽困难 血透或腹透Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults” publishe
22、d in 2006)具体用法用量：具体用法用量：200-300kcal，bid3餐间隔服用餐间隔服用.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料能全素：营养全面均衡，高效吸收利用提供16%能量100%优质蛋白，生物利用度高提供36%能量中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%，快速供能足够的必需脂肪酸提供48%能量避免乳糖不耐受引起的腹泻不含蔗糖，适合糖尿病病人使用低渣，术前肠道准备完全符合DRIs标准接近人体正常渗透压预防高渗透性腹泻独有类胡萝卜素，增加机体抗氧化性.常见心律失常心电图诊断的
23、误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS使用步骤（6） 根据营养目标量，监测营养状况 首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味 之后3个月，每月做1次营养评估 评估间隔不得超过3个月Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice. (This guidance is based on NICE Guideline 32, “Nutrition Support in Adults”
24、published in 2006)ONS治疗治疗3个月，营养状况再无明显改善，个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询营养师则减量至停用或咨询营养师.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS依从性和有效性的监测患者体重是否增加患者体重是否增加？是是否否设立目标体重设立目标体重头3个月每月监测（体重、BMI）消除影响摄入量的疾病或消除影响摄入量的疾病或社会心理因素社会心理因素预期每月预期每月体重增加体重增加1-2kg达到目标体重，达到目标体重，由由bid减至减至qdONS的
25、剂量是否达到？的剂量是否达到？口味是否喜欢？口味是否喜欢？体重稳定后停用体重稳定后停用ONS，推荐高蛋白高能加餐推荐高蛋白高能加餐ONS是在普食之外添加还是在普食之外添加还是替代饮食？是替代饮食？ONS是稀释后服用还是加是稀释后服用还是加到食物中？剂量是否足够？到食物中？剂量是否足够？确保患者确保患者ONS之外，仍在之外，仍在使用强化食品和加餐使用强化食品和加餐彻底停用彻底停用ONSONS使用使用2-3个月后体个月后体重不增加，重不增加，停用停用ONS，咨询营养咨询营养师师Guidelines for the treatment of under nutrition in the commun
26、ity including advice on oral nutritional supplement (sip feed) proscribing. NHS,2012.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ONS实施流程筛查筛查将病史、体征、体重、BMI记录在病历中一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次营养良好营养良好定期评估一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次存在营养风险存在营养风险明显消瘦12-24W内体重丢失超过3kg女性
27、体重低于50kg，男性低于57kgBMI30kg/m2超重或肥胖者体重快速丢失疾病：如感染、压力性溃疡吞咽困难、厌食症摄入充足摄入充足可独立或辅助下摄食低体重者体重增加超重者体重维持不变或逐渐减轻摄入不足摄入不足辅助下摄入仍不足低体重者体重不增或继续丢失超重者体重快速丢失增加食物摄入、添加强化食品增加食物摄入、添加强化食品4W内无改善使用内无改善使用ONS至少每至少每4W评估评估1次次监测体重直至达到目标值4-12W随访1次Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on o
28、ral nutritional supplement (sip feed) proscribing. NHS,2012.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料放化疗的副作用及应对放化疗的副作用及应对口和牙的护理：帮助口腔护理并防止感染 餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用软牙刷和用脱敏牙餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用软牙刷和用脱敏牙膏膏 配合牙线的应用配合牙线的应用 防止酒精的刺激防止酒精的刺激 也可用淡盐水或苏打水温水漱口也可用淡盐水或苏打水温水漱口 尽量不要牙签尽量不要牙签 避免吸烟和限酒，这
29、些都可能有刺激作用避免吸烟和限酒，这些都可能有刺激作用.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料吞咽困难患者的口服营养治疗.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料味觉改变的护理味觉改变的护理尝试避免食物对味觉的不良影响用甜汁煎肉；咀嚼一些香草；用糖遮掉盐味或者用盐减少甜味改变食物的温度，温得或接近热的食物更容易接受在进食前可以闻闻食物的味道口腔里有金属味，可以尽量用塑料容器少
30、量选择无糖食品，如木糖醇、阿斯巴甜.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料食欲降低怎么办食欲降低怎么办 等到饥饿时候再吃，可以画出最想吃的食物（有时等到饥饿时候再吃，可以画出最想吃的食物（有时早餐时食欲最好）。早餐时食欲最好）。 吃饭前不要喝太多的液体吃饭前不要喝太多的液体 选择吸引自己的食物选择吸引自己的食物 吃小块的食物，便于吃得更多吃小块的食物，便于吃得更多 在社交场合与他人一起吃在社交场合与他人一起吃 保证进餐环境的优雅保证进餐环境的优雅 如果有疼痛，可以吃止疼药如果有疼痛，
31、可以吃止疼药 餐前少量活动，可以帮助提升食欲餐前少量活动，可以帮助提升食欲.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养状况跟踪记录目标目标BMI：20kg/m2目标体重：目标体重： kgGuidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement (sip feed) proscribing. NHS,2012.常见心律失
32、常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料PEGPEGEPJEPJnasogastricnasogastric肠内营养途径肠内营养途径.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料肿瘤患者肿瘤患者营养营养支持支持的主要任务的主要任务 通过给病人
33、提供最佳的营养改善通过给病人提供最佳的营养改善营养状况营养状况 不是不是治疗癌症治疗癌症.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料营养支持小组（营养支持小组（MDT）营养支持小组医生营养师护士科室医院护理部培训部药剂师.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料放疗患者营养支持工作流程营养筛查（疾病状态、体重、BMI、血清白蛋白、进食量）有营养风险无营养风险营养支持（ONS或PEG)并每周监测体重每周评估体重体重较放疗前减少 3kg或BMI18.5体重较放疗前减少3kg评估口服摄入量无需营养支持正常继续营养支持(ONS或PEG)不足每月评估营养风险（疾病状态、体重、BMI、血清白蛋白、进食量）放疗开始放疗结束.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料44Thank you for your attention营养不是万能的，没有营养是万万不能的！营养不是万能的，没有营养是万万不能的！.
