1、 脑出血的诊断与治疗 【病因及发病机制】1.病因 a.最常见病因：高血压病 b.脑动脉粥样硬化 c.血液病、脑淀粉样血管病 d.动脉瘤、血管畸形、烟雾病 e.脑梗塞后出血、静脉窦血栓形成 f.原发性或转移性肿瘤、抗凝或溶栓治疗2.发病机制长期高血压 深穿支动脉血管壁结构变化 发生微小动脉瘤和小动脉透明变性急性高血压脑动脉壁薄弱 脑小动脉弯曲呈螺旋状，尤其是深穿支动脉。【病理】好发部位：大脑中动脉深穿支豆纹动脉 基底动脉脑桥支 大脑后动脉丘脑支 小脑上动脉支 顶枕支及颞叶白质分支病理生理原发损害和占位损害继发损伤 脑水肿、脑缺血。 血肿分解产物、脑组织损害释放出的血管活性物质所致的脑水肿、高颅压
2、、局部脑血流量、凝血纤溶系统的改变。【临床表现】1.发病年龄：5070岁，男性略多，冬春季易发2.活动和情绪激动时发病3.头痛，呕吐，出血后血压明显升高。4.出血部位不同临床表现不一致5.临床症状常在数分钟至数小时发到高峰5.常见类型及特点（1）基底节区出血： 典型可见三偏体征 大量出血可出现意识障碍丘脑壳壳putamen屏状核屏状核claustrum背侧丘脑背侧丘脑苍白球苍白球globus pallidus尾状核尾状核caudate n.壳核出血豆纹动脉外侧支破裂引起严重的运动功能缺损，同向性偏盲双眼向病灶对侧凝视不能。主侧半球可有失语。三偏丘脑出血丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂。特点：上
3、下肢瘫痪均等；深感觉障碍较突出；大量出血始中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，凝视鼻尖。 意识障碍多见且重；易波及丘脑下部及破入第三脑室时昏迷加深，瞳孔缩小,去皮质强直。（2）脑叶出血常由脑动脉畸形、Moyamya病、血管淀粉样变性和肿瘤引起。头痛、呕吐、脑膜刺激征、失语、癫痫发作常见。昏迷较少见。（3）脑桥出血多由基底动脉脑桥支破裂所致大量出血（超过5ml），患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作，双侧瞳孔针尖样、呕吐咖啡样物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动，通常在48小时内死亡。小量出血：交叉瘫或共济失调性轻偏瘫。（4）小脑出血小脑齿状核动脉破裂所致头痛、眩晕、频繁呕吐、枕
4、部剧烈头痛、平衡障碍，无肢体瘫痪。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压症状，可因枕大孔疝而死亡。（5）原发性脑室出血脑室脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血小量脑室出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性体征，可完全恢复。大量脑室出血：起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，多迅速死亡。脑脊液循环梗阻【辅助检查】1.CT检查 为首选。可显示高密度血肿。2.MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血。区别陈旧性出血与脑梗死。可根据血肿信号的动态变化判断出血时间。数字减影脑血管造影（DSA）：脑脊液检查 诊断诊断 中老
5、年高血压患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血，CT检查可以确诊。【治疗】1.内科治疗原则（1）一般监护与护理（2）止血及预防深静脉血栓形成（3）血压的控制（拉贝洛尔、尼卡地平、艾斯洛尔、依那普利等）（4）脱水治疗（5）保证营养和维持水电解质平衡（6）神经药物应用（7）并发症防治降压急性期血压管理血压增高1小时内再出血风险，ICP增高，血肿量增加血压增高 & 出血 原因？ 结果？过度降压CPP降低，加重脑损伤，尤其在ICP增高的情况下降压SBP 200mmHg 或MAP 150mmHg ，需静脉用药，每5分钟监
6、测血压1次SBP 180mmHg 或MAP 130mmHg ，如果有或怀疑ICP增高，需检测ICP并降压，保持CPP 60mmHg SBP 180mmHg 或MAP 130mmHg，没有ICP增高，则缓慢降压，目标：MAP110mmHg，BP160/90mmHg，每15分钟监测血压1次降压单纯收缩压210 mmHg与血肿扩大、神经功能障碍加重无相关性平均动脉压降低15%左右并不影响脑血流出血6小时内控制血压160/90 mmHg时，7%病人血肿扩大，9%病人神经功能障碍加重，但病人预后有明显提高血肿扩大的病人往往伴有收缩压增高，但其是因是果尚不清楚血压突然下降会增加死亡率尽量维持CPP70mm
7、Hg 控制颅内压一般措施 控制体温、床头高30度等药物治疗 脱水药物脑脊液引流 颅内压监测过度换气 仅适用重型巴比妥类药物其他治疗血糖抗癫痫体温 高热者预后差 亚低温没有明显提高预后 ICP水肿 肺炎 感染 异常凝血 电解质等其他治疗预防深静脉血栓、肺栓塞 弹力袜联合间断性胸廓挤压减低血栓几率 。 发病后2天开始应用，肺栓塞发生率明显降 低，但深静脉血栓发生仍较高。抗凝、抗纤溶 用药建立在颅内出血稳定的情况下药物治疗小结监护室内检测监护室内检测ICPICP、BPBP、辅助通气等、辅助通气等适当的抗癫痫治疗是必要的适当的抗癫痫治疗是必要的降温被公认有效降温被公认有效伴有梗塞的病人，仍然推荐早期运
8、动康复伴有梗塞的病人，仍然推荐早期运动康复ICPICP的降低需要一个平衡、逐渐的过程，尽量从简的降低需要一个平衡、逐渐的过程，尽量从简单的方法开始，争取使单的方法开始，争取使CPPCPP70mmHg 70mmHg 高血糖高血糖降压药物降压药物 减少复发机率减少复发机率早期应用抗癫痫药物能降低脑叶血肿癫痫发生率早期应用抗癫痫药物能降低脑叶血肿癫痫发生率药物治疗小结有偏瘫的病人建议使用弹力袜近心端深静脉血栓的病人，尤其是伴有临床或亚临床症状肺栓塞的病人建议放置静脉滤网硫酸鱼精蛋白可治疗肝素相关性脑出血VitK静注可治疗华法令相关性脑出血凝血酶原复合物、IX因子、 rFVII等迅速改善INR及相关实
9、验室指标，但血栓形成风险大，FFP可选，但剂量大，输注时间长2.外科治疗（1）手术适应症脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，脑叶内血肿大于 30ml应积极手术小脑半球血肿大于10ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。重症脑室出血导致梗阻性脑积水（2）手术禁忌症：确诊脑死亡严重凝血功能障碍（3）手术方法枕后减压术：开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时钻孔扩大骨窗血肿清除术穿刺微创颅内血肿清除术脑室出血脑室引流术等病例1:基底节区大量脑出血病例2:丘脑出血破入脑室手术方式如何选择骨瓣保留与否治疗理念和策略目前术式较多大骨瓣开颅、骨窗开颅、锥
10、颅、立体定向钻孔、神经内镜、显微镜应用下锁孔等术式均有利，应个体化选择重要的不是手术术式，而是理念、结果小脑出血破入脑室脑干出血其他出血原因分析动脉瘤动脉瘤的诊断:有创:3-DDSA是金标准无创:CTA、MRA脑动脉瘤的临床表现脑动脉瘤的临床表现动脉瘤的治疗:外科手术及介入动脉瘤夹闭动脉瘤孤立载瘤动脉阻断动脉瘤包裹加固血管内介入栓塞烟雾病烟雾病Moyo-Moyo病，是一种病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病烟雾血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用，为该病的重要特征。临床表现:出血型 缺血型治疗: 手术
11、为主(血管搭桥较多应用)Fig. L-1Two weeks after operationSupra-infra-tentorial approachFig. L-3肿瘤卒中影响手术效果的因素意识水平 术前意识越深 ，疗效越差。出血部位 脑干出血病死率高，深部出血如丘脑出血手术效果差，脑叶出血效果较好出血量愈多，预后越差，应结合部位分析术前血压 血压大于200mmHg,并且难于控制，预后差其他因素 年龄、有无全身性疾病、严重并发症、术后管理到位否术者经验及技巧 小结急性大量出血，及时手术，是挽救患者生命的有效措施。时间就是生命脑出血的治疗贯穿整个过程评估出血原因很重要，病因治疗对提高患者生存率非常重要微创神经外科的应用，对于深部血肿及脑干出血已不是手术绝对禁忌症 THE END结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
