1、糖尿病手术治疗(ppt)（优选）糖尿病手术治疗（优选）糖尿病手术治疗糖尿病治疗新方法糖尿病治疗新方法手手 术术 治治 疗疗糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。在美国，糖尿病手术早在在美国，糖尿病手术早在60年代就已起步，年代就已起步，80年代初成规年代初成规模。但一直被人们当做是减肥手术模。但一直被人们当做是减肥手术1980年美国医生年美国医生Pories教授在减肥手术临床中意外发现手术教授在减肥手术临床中意外发现手术可以治愈糖尿病，经过多年慎重的循证医学的验证，可以治愈糖尿病，经过多年慎重的循证医学的验证， 1995年年Pories等才在等才在外科年鉴外科年鉴
2、将这一发现发表将这一发现发表2009年美国年美国ADA首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗指南中。指南中。手术对手术对2 2型糖尿病的治疗作用型糖尿病的治疗作用1手术对手术对2型糖尿病治疗作用机理型糖尿病治疗作用机理2中国糖尿病外科治疗指南中国糖尿病外科治疗指南3 进展与总结进展与总结4减重手术与糖尿病概述 减重手术减重手术 减重手术对减重手术对2 2型糖尿病治疗的作用型糖尿病治疗的作用手术源于减肥术式 1.治疗肥胖症的胃转流手术(GBP)和胆胰转流手术(BPD),对并存的2型糖尿病治愈率达83 -86%； 2.非转流的减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、
3、袖状胃成形术等,糖尿病治愈率降低50% 。19921992年年 PORIESPORIES等，等，288288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访1 11111年，术后年，术后258258例糖尿病治愈（例糖尿病治愈（89.6%89.6%），），2020例明显改善（例明显改善（6.9%6.9%），总有效率（），总有效率（96.5%)96.5%)；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平常水平国内的研究国内的研究 我国采用外科手术方法治疗我国采用外科手术方法治疗2型糖尿病始于型糖尿病始于2004年，由武警总医院普外科张新国教授等在年，由
4、武警总医院普外科张新国教授等在国内率先开展，截止国内率先开展，截止2009年年10月该院开展月该院开展GBP手术手术1300余例，成为国际上手术治疗糖尿病最余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组大的病例组。 2009年发表的年发表的胃肠道转流手术能够治愈糖尿病胃肠道转流手术能够治愈糖尿病论论文：病例截止至文：病例截止至2008年年8月例胃转流术后的月例胃转流术后的920人，人， 该组病例中，该组病例中， 患者年龄患者年龄9-76岁，病程岁，病程1个月个月22年，年，GBP术后术后2型糖尿病治愈率达型糖尿病治愈率达92%，1型糖尿病治愈率型糖尿病治愈率61%，无效率为，无效率为0%，且未出现
5、不能恢复的手术并发，且未出现不能恢复的手术并发症，手术死亡率为症，手术死亡率为0%。国内的其他研究国内的其他研究 长海医院长海医院20082008年报道年报道7 7例例T2DMT2DM ，胃大部分切除毕，胃大部分切除毕式吻合，术后式吻合，术后7 7例糖尿病全部治愈或全部改善。例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊李磊, ,李际辉李际辉, ,郑成竹郑成竹, ,等等. .胃癌胃癌Billroth Billroth 式胃切除术对合并式胃切除术对合并2 2型糖型糖尿病患者的治疗价值尿病患者的治疗价值J.J.中国微创外科杂志中国微创外科杂志,2008,8(10):,2008,8(10): 951-953.
6、951-953. 李桢，等李桢，等. 2010. 2010年报道年报道3535例例T2DM, Roux-en-YT2DM, Roux-en-Y或毕或毕式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。 -李桢，张红亚，李保东，等李桢，张红亚，李保东，等. Roux-en-Y. Roux-en-Y胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2010,25(1):4-8 2010,25(1):4-8 李桢，等李桢，
7、等.Roux-en-Y.Roux-en-Y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，外科杂志，2011,26(6):2011,26(6):（待见刊）（待见刊）20042004年，年，136136篇，篇，22 09422 094例患者的资料，例患者的资料， 76.8%76.8% 2 2型糖尿病恢复正常，型糖尿病恢复正常，86%86%显著改善显著改善; 61.7%; 61.7%高血压消失，高血压消失，78.5%78.5%显著改善显著改善;70%;70%高胆固醇血高胆固醇血症降低症降低;85.7%;85.7%睡眠呼吸暂停消失。睡眠呼吸暂停消
8、失。目前常用的手术方式Roux-en-Y胃肠旁路手术（Roux-en-Y Gastric Bypass）迷你胃肠短路术（Mini Gastric Bypass）胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD & BPD-DS）袖状胃切除术（SLEEVE）可调节胃绑带术（LAGB）常用减肥手术 A 袖状胃 B 胃束带 C GBP D DBP1 Roux-en-Y胃肠短路手术（胃肠短路手术（GBP） 手术方法：胃小囊的容量要限制在手术方法：胃小囊的容量要限制在12ml25ml左右。胃左右。胃小囊要与远侧的胃完全分开，旷置全部的十二指肠以及大小囊要与远侧的胃完全分开，旷置全部的十二指肠以及大约约40cm的近端空
9、肠。胃小囊与空肠的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结臂的吻合可以是结肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在0.75cm1.25cm。Roux臂的长度根据患者的肥胖程度在臂的长度根据患者的肥胖程度在75cm150cm之间选择。之间选择。 糖尿病治疗效果：缓解率可达糖尿病治疗效果：缓解率可达8085。术后可长期维。术后可长期维持。持。 减重效果：标准的减重效果：标准的75cm Roux臂的胃短路术通常可以减臂的胃短路术通常可以减去体重超重部分的去体重超重部分的65%70%。减重可在。减重可在1至至2年达到平台年达到平台期，在达到减重最低点以后，
10、可能会有约期，在达到减重最低点以后，可能会有约10kg左右的体重左右的体重反弹。反弹。胃转流手术（胃转流手术（GBP）的手术方法）的手术方法手术历史可追至1885年，奥地利Theodor Billroth 首次实施此术式治疗胃癌，以后改良为毕式。1950年该术式演变为一种减肥手术，通过缩小为容积，减少肠道吸收面积，用于治疗重度肥胖患者。胃旁路术治疗糖尿病手术示意图胃旁路术治疗糖尿病手术示意图1 Roux-en-Y胃肠短路手术胃肠短路手术(GBP)手术并发症：手术并发症：死亡率约为死亡率约为0.5%0.5%，吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率约为吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的发生率
11、约为5%5%。腹腔镜手术的切口感染发生率低，恢复快、住院时间短。腹腔镜手术的切口感染发生率低，恢复快、住院时间短。远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。线开裂以及内疝。复原和再手术：胃短路术是可逆的。但患者远期不可避免地再度复原和再手术：胃短路术是可逆的。但患者远期不可避免地再度增重。术后体重控制效果不佳者，可以再手术延长增重。术后体重控制效果不佳者，可以再手术延长RouxRoux肠袢。肠袢。因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变的
12、机会也将增加；胃大囊的检查受限，如胃镜无法进入等，应慎的机会也将增加；胃大囊的检查受限，如胃镜无法进入等，应慎重采用。重采用。由于该术式操作相对复杂，术后并发症发生率相对较高，术后需由于该术式操作相对复杂，术后并发症发生率相对较高，术后需要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素，等多种因素，目前通常可以选择效果相当，但风险更小的迷你胃肠短路术。目前通常可以选择效果相当，但风险更小的迷你胃肠短路术。2迷你胃肠短路术迷你胃肠短路术 手术方法：从胃小弯处最低点，用自动切割闭合器沿着胃手术方法：从胃小弯处最低点，用自动切
13、割闭合器沿着胃小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃，一直分离到食管胃交小弯将胃壁裁成一个长条型的管状胃，一直分离到食管胃交接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度，可用术中接处的左侧。管状胃的宽度约等同于食管的宽度，可用术中胃镜协助进行。选取胃镜协助进行。选取Treitz韧带下韧带下200cm处的小肠，用直线处的小肠，用直线切割闭合器与残胃做端对侧的胃肠吻合，缺口处再以手工缝切割闭合器与残胃做端对侧的胃肠吻合，缺口处再以手工缝合关闭。合关闭。 短路长度的选择：统一短路短路长度的选择：统一短路200cm的小肠，但因患者的的小肠，但因患者的体重分布范围极大，统一长度并不合理，体重分布范围极大，统一长
14、度并不合理，因此可以根据因此可以根据BMI调整短路长度。以调整短路长度。以BMI为为40kg/m2为标准为标准，每增加或减少一个，每增加或减少一个BMI，则增加或减少短路长度，则增加或减少短路长度10cm。如此手术后对于患者的体重影响不同，但对糖尿病的治疗效如此手术后对于患者的体重影响不同，但对糖尿病的治疗效果基本相同。果基本相同。在临床应用中，对于以糖尿病为主但没有明显肥胖症的患者在临床应用中，对于以糖尿病为主但没有明显肥胖症的患者，一般选择的短路长度在，一般选择的短路长度在80cm120cm之间。之间。 2迷你胃肠短路术迷你胃肠短路术 减重效果：手术后减重效果：手术后6个月体重下降很快，个
15、月体重下降很快，1年后趋于平缓，平均手术后年后趋于平缓，平均手术后1年可年可以减去以减去40kg体重，或是多余体重的体重，或是多余体重的70%，或是体重的，或是体重的30%40% 糖尿病治疗效果：糖尿病治疗效果：2型糖尿病的治疗有效率平均可达型糖尿病的治疗有效率平均可达85%。一般手术后，治。一般手术后，治疗效果可立即出现。术后的糖代谢改善效果可长期维持。疗效果可立即出现。术后的糖代谢改善效果可长期维持。并发症：术后最常见的并发症为吻合口漏，发生率约并发症：术后最常见的并发症为吻合口漏，发生率约1%2%，其次为术，其次为术后出血。长期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率大约在后出血。长期并发症最
16、常见的是边缘性溃疡，发生率大约在5%7%。倾。倾倒综合症偶尔遇到。倒综合症偶尔遇到。 复原和再手术：对于合并有肥胖症的复原和再手术：对于合并有肥胖症的2型糖尿病患者，如果体重减轻效果不型糖尿病患者，如果体重减轻效果不佳，可适当延长小肠短路的长度。佳，可适当延长小肠短路的长度。迷你胃肠短路手术是一个较新的短路手术，手术难度较迷你胃肠短路手术是一个较新的短路手术，手术难度较Roux-en-Y胃肠短路胃肠短路术更为简单，手术时间和术后并发症的发生率也进一步降低，但对于术更为简单，手术时间和术后并发症的发生率也进一步降低，但对于2型糖型糖尿病的治疗效果却与之相当。在临床手术治疗中，应尽量考虑。尿病的治
17、疗效果却与之相当。在临床手术治疗中，应尽量考虑。3胆胰旷置术和十二指肠转位术胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD & BPD-DS） 手术技巧：两种手术都要保留约手术技巧：两种手术都要保留约100ml150ml容量的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的容量的胃囊；肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧共同通道在回盲瓣近侧50cm150cm。胆胰旷。胆胰旷置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空肠吻合。长的肠吻合。长的Roux臂与从近端封闭的十二指肠臂与从近端封闭的十二指肠开始的胆胰臂吻合。对于十二指肠转流术，需开始的胆胰臂吻合。对于十二指肠转流术，需要做一个保
18、留幽门的胃垂直袖套样切除，与胃要做一个保留幽门的胃垂直袖套样切除，与胃相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端吻合。吻合。 3胆胰旷置术和十二指肠转位术胆胰旷置术和十二指肠转位术 糖尿病治疗效果：糖尿病治疗效果：T2DM缓解率可高达缓解率可高达95100。并可长期稳定。并可长期稳定维持。维持。 减重效果：可减重超重部分的减重效果：可减重超重部分的70%，减少术前，减少术前BMI的的35%。减重。减重效果可以长期维持，且达到最低值后不会出现体重反弹。效果可以长期维持，且达到最低值后不会出现体重反弹。 并发症：围手术死亡率约为并发症：围手术死亡率约为1%，并
19、发症发生率约为，并发症发生率约为5%。远期并。远期并发症可能有腹泻，维生素、矿物质、营养物质的缺乏，特别是蛋发症可能有腹泻，维生素、矿物质、营养物质的缺乏，特别是蛋白质的缺乏。每日需要补充白质的缺乏。每日需要补充75g80g的蛋白质，以及的蛋白质，以及Vit B、钙和、钙和铁。胆胰旷置术的患者可能还会产生倾倒综合征。铁。胆胰旷置术的患者可能还会产生倾倒综合征。 复原和再手术：肠道的原有的连续性可以复原，但胃大部切除是复原和再手术：肠道的原有的连续性可以复原，但胃大部切除是无法还原的。对于合并有肥胖且减重效果不佳的患者，可以进一无法还原的。对于合并有肥胖且减重效果不佳的患者，可以进一步缩短肠道的
20、共同通道。步缩短肠道的共同通道。该两种术式虽然效果极好，但手术操作极复杂，并发症和死亡率该两种术式虽然效果极好，但手术操作极复杂，并发症和死亡率均较其它术式高，加之对营养代谢紊乱要定时严格监控，及时正均较其它术式高，加之对营养代谢紊乱要定时严格监控，及时正确途径补充，对国人暂不推荐推广。确途径补充，对国人暂不推荐推广。 4袖状胃切除术袖状胃切除术手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留4cm8cm幽门以上胃窦，切除胃的幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈大部，使残留的胃呈“香蕉状香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在约胃镜直径的通道，容积在100ml左右。左右。糖尿病治疗
21、效果：袖状胃切除术对糖尿病治疗效果：袖状胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果，治愈率型糖尿病有良好的治疗效果，治愈率可达可达65左右。左右。 减重效果：经过减重效果：经过6至至12个月可望减重超重部分的个月可望减重超重部分的30%60%。 并发症：不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。胃的切除并发症：不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。 复原和再手术：切除的胃无法复原。复原和再手术：切除的胃无法复原。 对于合并极重度肥胖的对于合并极重度肥胖的
22、2型糖尿病患者，以及合并其他严重并发症的高型糖尿病患者，以及合并其他严重并发症的高危患者，可以先行此手术，以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因危患者，可以先行此手术，以采用相对安全的手段较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否需要二期手术素。此后根据病人术后的情况以及实际治疗的效果决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后。二期手术通常在一期手术后6至至18个月进行。个月进行。4袖状胃切除术袖状胃切除术方法：顺着胃大弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦，沿胃长轴切除胃的大部，切除全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在60-80ml左右原理：减少胃容量
23、，降低刺激产生饥饿感的激素分泌不改变胃肠道的生理状态，优点：不干扰食物的正常消化、吸收过程袖状胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果，评价：是目前欧洲杯广泛采用的减重与糖尿病手术5可调节胃绑带术可调节胃绑带术 手术技巧：胃小囊要限制在大约手术技巧：胃小囊要限制在大约15ml，而且，而且主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢主要位于胃前壁。胃前壁缝合固定胃绑带时要牢固，将绑带的前侧段完全包埋，且包埋不可太紧固，将绑带的前侧段完全包埋，且包埋不可太紧。连接注水泵后要将其牢固固定在腹直肌前鞘上。连接注水泵后要将其牢固固定在腹直肌前鞘上。经过注水泵来调节是这一手术治疗中的关键一。经过注水泵来调节是这
24、一手术治疗中的关键一环，决定着治疗的效果。环，决定着治疗的效果。 5可调节胃绑带术可调节胃绑带术 糖尿病治疗效果：糖尿病治疗效果：2型糖尿病的缓解率可达型糖尿病的缓解率可达6065。 减重效果：腹腔镜手术后减重效果：腹腔镜手术后2年大约可以减重超重部分的年大约可以减重超重部分的50%，减少术前，减少术前BMI的的25%。术后需要定期随访，调节注水泵。术后需要定期随访，调节注水泵。 并发症：发生率约为并发症：发生率约为5%，围手术期死亡率约，围手术期死亡率约0.1%。有一些特殊的并发症，包。有一些特殊的并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏括胃下垂、出口梗阻
25、、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死，以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。死，以及一些有关注水泵的问题如注水泵失灵和植入物感染。 复原和再手术：是所有减重手术中创伤最小的手术。不损伤胃肠道的完整性复原和再手术：是所有减重手术中创伤最小的手术。不损伤胃肠道的完整性，而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。对于手术后效果不佳的病，而且不改变胃肠道固有的生理状态。完全可逆。对于手术后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的减重手术。例，可改做任何其它形式的减重手术。 手术操作相对简便，并发症少，及其可恢复性，对合并有肥胖症的轻度手术操作相对简便，并发症少，及其可恢复性，对合
26、并有肥胖症的轻度DM或或是糖耐量减退的病人推荐采用此术式，尤其是对年轻患者更为合适，在其生是糖耐量减退的病人推荐采用此术式，尤其是对年轻患者更为合适，在其生长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。长发育和特定生理改变（如妊娠）时，可以进行安全有效的调节。 各种手术方式的治疗糖尿病效果评价各种手术方式的治疗糖尿病效果评价 Roux-en-Y胃肠旁路手术 ：85 迷你胃肠短路术 ：85% 胆胰旷置术和十二指肠转位术 ：95100 袖状胃切除术 ：65 可调节胃绑带术 ：65 有效性及安全性已得到肯定：病例数少 动物实验同样得到证实GBPGBP对对非肥胖糖尿病非肥胖糖尿病患者的作用
27、患者的作用20082008，3939例例T2DMT2DM，BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 ，随访，随访7 7个月，个月，86.9%86.9%治愈，治愈，13.1%13.1%明显改善，有效率明显改善，有效率100%100%，所有患者均不再需要胰岛，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。 2009， 6969例例T2DMT2DM ,BMI,BMI为为212129kg/m29kg/m2 2， 随访随访21.721.7个月，个月，95.7%95.7%患者获得了满意的血糖控制，患者获得了满意的血糖控制，91.3%91.3%患者高血压
28、得患者高血压得到控制，到控制，87.5%87.5%患者微蛋白尿消失。患者微蛋白尿消失。手术疗效判断手术疗效判断 （1）无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的）无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的患者，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血患者，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血糖糖11.1mmol/L、空腹血糖、空腹血糖7.0mmol/L 、OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L、A1C6.5%者，可判定为治愈。者，可判定为治愈。（2）术前需使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅需口服药物或）术前需使用胰岛素方能控制血糖，而术后仅
29、需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。（3）术前需要口服降糖药物方能控制血糖，而术后仅需饮食调）术前需要口服降糖药物方能控制血糖，而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。整即可控制血糖至正常者，可判定为糖尿病缓解。（4）术前有明显的）术前有明显的2型糖尿病并发症的出现，如糖尿病肾病、糖型糖尿病并发症的出现，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者，判定尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者，判定为治疗有效。为治疗有效。（5）术前除）术前除2型糖尿病外，有代谢紊乱综
30、合症的其它表现出现，型糖尿病外，有代谢紊乱综合症的其它表现出现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等。术后这些代如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等。术后这些代谢紊乱综合症消失或缓解，亦判定为治疗有效。谢紊乱综合症消失或缓解，亦判定为治疗有效。中国肥胖和中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南型糖尿病外科治疗指南(2014)手术治疗手术治疗T2DM临床结局评判标准临床结局评判标准（1）无效：血糖、糖化血红蛋白（）无效：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）与术前相比无明显改）与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。（2）明显改善：
31、降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c7.5%。（3）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%HbA1c7.0%；空腹血糖（；空腹血糖（FPG）5.66.9mmol/L，且餐后，且餐后2h血糖血糖7.811.0mmol/L；须保持；须保持1年以上。年以上。（4）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；即可控制血糖；HbA1c6.5%；FPG5.6mmol/L，且餐后，且餐后2h血糖血
32、糖7.8mmol/L；须保持；须保持1年以上。年以上。（5）长期缓解：达到完全缓解，并维持）长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上年以上结论结论 胃旁路术等手术可改善胃旁路术等手术可改善2 2型糖尿病患者的糖代谢和脂型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢质代谢 20082008年年3 3月新西兰惠灵顿月新西兰惠灵顿-国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟 20082008年年1010月意大利罗马欧洲糖尿病会议月意大利罗马欧洲糖尿病会议 “糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”手术对手术对2 2型糖尿病的治疗作用型糖尿病的治疗作用1手术对手术对2型糖尿病治疗作用机理型糖尿病治疗作用机理
33、2中国糖尿病外科治疗指南中国糖尿病外科治疗指南3 进展与总结进展与总结41、体重减轻、体重减轻起初普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制。起初普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制。Dixon等发现胃束带手术（等发现胃束带手术（gastric banding，GB）后糖尿病的）后糖尿病的缓解程度与体重减轻的程度相一致，即体重减轻得越多缓解程度与体重减轻的程度相一致，即体重减轻得越多T2DM缓解越显著。因此认为在单纯的限制性手术中，体重缓解越显著。因此认为在单纯的限制性手术中，体重的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作用。的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作用。Roux-en-
34、Y胃转流术（胃转流术（Roux-en-Y gastric bypass，RY-GBP）和胆胰转流术（和胆胰转流术（biliopancreatic diversion，BPD）术后体重的）术后体重的减轻似乎并非减轻似乎并非T2DM缓解的主要原因。患有缓解的主要原因。患有T2DM或或IGT者在者在术后术后6d就可出现就可出现IR的改善，这一效应在术后至少可持续的改善，这一效应在术后至少可持续1年年,且和体重的减轻不相关。且和体重的减轻不相关。所以，在所以，在RYGBP或或BPD术后，体重的减轻与糖尿病缓解之间术后，体重的减轻与糖尿病缓解之间的关系仍存在巨大争议。的关系仍存在巨大争议。 2、热量摄入
35、减少、热量摄入减少热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制，因患热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制，因患者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢，但目前者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢，但目前尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖水平。水平。Rubino等进行的小鼠实验示那些接受十二指肠空肠转流手等进行的小鼠实验示那些接受十二指肠空肠转流手术（术（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到缓解的）且糖尿病得到缓解的小鼠，术后进食量和体重均与假手术组小鼠相同。小鼠，术后进食量和体重均
36、与假手术组小鼠相同。在人类实验中，仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得在人类实验中，仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得到缓解，直到实施了到缓解，直到实施了RYGB术后疾病才得到控制。术后疾病才得到控制。所以，目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得所以，目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得到缓解的主要原因。到缓解的主要原因。3、肠道营养吸收不良、肠道营养吸收不良文献表明在胆胰十二指肠转流术（文献表明在胆胰十二指肠转流术（biliopancreatic di-version with duodenal switch，BPD-DS）术后营养吸收不）术后营养吸收不良是改善良是改善T2D
37、M的机制之一。的机制之一。这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收、减少游离脂肪酸这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收、减少游离脂肪酸利用率；并可选择性地减少骨骼肌细胞对脂肪的储存，而利用率；并可选择性地减少骨骼肌细胞对脂肪的储存，而增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率，改善胰岛素抵抗增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率，改善胰岛素抵抗。这些改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能。这些改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能发生。发生。在动物模型中，糖尿病小鼠在十二指肠空肠转流手术（在动物模型中，糖尿病小鼠在十二指肠空肠转流手术（DJB)后，虽对碳水化合物和脂质的吸收并未减少，但却有后，虽对碳水
38、化合物和脂质的吸收并未减少，但却有显著的糖耐量改善。因此这一机制仍存在争议。显著的糖耐量改善。因此这一机制仍存在争议。4、胃肠道激素改变、胃肠道激素改变研究证实，在经过研究证实，在经过BPD或或RY-GBP等术后的患者其血中激素的等术后的患者其血中激素的变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术（变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG）或可调节胃束带手术（）或可调节胃束带手术（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手术的患者。）等限制性手术的患者。1、肠促胰岛素（、肠促胰岛素（incretin） GL
39、P-1：胃肠转流术后：胃肠转流术后INS的分泌增加和的分泌增加和GLP-1水平升高相关水平升高相关 GIP：手术切除了能分泌：手术切除了能分泌GIP的小肠的小肠K细胞细胞 2、瘦素（、瘦素（leptin）胃肠道转流术后胃肠道转流术后T2DM血瘦素水平明显下降血瘦素水平明显下降 3、脂联素（、脂联素（ adiponectin）RYGB、CB和和BPD术后脂联素水平会术后脂联素水平会增高增高 4、饥饿素（、饥饿素（ghrelin） 分泌减少分泌减少5 、YY肽（肽（peptide YY，PYY） 分泌增加，降低食欲分泌增加，降低食欲6、抵抗素（、抵抗素（resistant） 下降，下降，IR改善改
40、善5、胃肠道解剖重塑后的作用、胃肠道解剖重塑后的作用 在胃转流术后，食物通过途径：食管一缩小后在胃转流术后，食物通过途径：食管一缩小后的胃腔一空肠。的胃腔一空肠。 这一解剖学上的改变导致这一解剖学上的改变导致2种结果：种结果： 食物在消化过程中不经过十二指肠相近端和空食物在消化过程中不经过十二指肠相近端和空肠；肠； 摄取的食物会更快地到达远端小肠。摄取的食物会更快地到达远端小肠。 2种假说，为前肠假说和后肠假说。种假说，为前肠假说和后肠假说。 5.1前肠假说（前肠假说（foregut hypothesis）假说认为胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量假说认为胃远端、十二指肠、空肠上
41、段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞细胞,未消化或者部分消化的食物通过上述消化道时刺激未消化或者部分消化的食物通过上述消化道时刺激K细胞细胞,使其释放使其释放GIP增多增多,从而造成胰岛素抵抗从而造成胰岛素抵抗,引起血糖水平增高引起血糖水平增高,造成造成T2DM。转流术后转流术后,此病因削弱或消失此病因削弱或消失,从而减少了从而减少了K细胞释放细胞释放GIP,从而解除了从而解除了胰岛素的抵抗，从而降低血糖。胰岛素的抵抗，从而降低血糖。十二指肠、空肠在食物刺激下还产生肿瘤坏死因子（十二指肠、空肠在食物刺激下还产生肿瘤坏死因子（ TNF）、）、IL-1、IL-6和瘦素等，这些促炎因子可引起下丘脑和瘦
42、素等，这些促炎因子可引起下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴产生肾上腺轴产生ACTH，上调皮质激素水平，升高血糖。，上调皮质激素水平，升高血糖。胃肠道转流术后，由于食物不经过十二指肠及上段空肠，解除上述胃肠道转流术后，由于食物不经过十二指肠及上段空肠，解除上述刺激因素，从而降低血糖。刺激因素，从而降低血糖。GIP的主要作用的主要作用GIPGIP主要由十二指肠主要由十二指肠近端肠道近端肠道(空肠空肠)的的K K细胞分泌细胞分泌: :* 刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌 * 对胃排空作用轻微，对饱足感和体重无影响对胃排空作用轻微，对饱足感和体重无影响 * 潜在提高离体胰岛潜在提高离体胰岛
43、细胞的增生和存活细胞的增生和存活 * 刺激胰高血糖素分泌刺激胰高血糖素分泌 （GBPGBP术后术后GIPGIP水平的下降只发生在水平的下降只发生在2 2型糖尿病人而型糖尿病人而 对非糖尿病病人无影响对非糖尿病病人无影响 ）5.2后肠学说（后肠学说（hindgut hypothesis） 后肠学说认为，对糖尿病造成显著改善的原后肠学说认为，对糖尿病造成显著改善的原因是由于未经完全消化的食物过快地流经中段空因是由于未经完全消化的食物过快地流经中段空肠或末端回肠。刺激肠或末端回肠。刺激L细胞分泌细胞分泌GLP-1，GLP-1分分泌增多有利于抑制食欲，促进胰岛素分泌，减少泌增多有利于抑制食欲，促进胰岛
44、素分泌，减少B细胞凋亡，促进细胞凋亡，促进B细胞增殖等作用而降低血糖细胞增殖等作用而降低血糖 GLP-1GLP-1主要由小肠特别是回肠的主要由小肠特别是回肠的L L细胞分泌细胞分泌: : GBPGBP术后术后GLP-1GLP-1水平持续升高水平持续升高, ,可达可达1 1年甚至年甚至2020年年 GBPGBP术后术后GLP-1GLP-1水平持续升高并不依赖于手术后水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻体重减轻 GLP-1GLP-1的主要作用的主要作用 a.a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.b.可使胰岛可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加从而加细胞内胰岛素基
45、因表达增加从而加 速胰岛素速胰岛素( (原原) )的合成的合成 c. c. 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 d. d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. e. 抑制抑制细胞凋亡细胞凋亡 f. f. 促进促进B B细胞和胰岛再生细胞和胰岛再生 g.g.作用于中枢神经系统，抑制食欲作用于中枢神经系统，抑制食欲 6、细胞再生和新生细胞再生和新生 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺PDX-1 PDX-1 表达；表达； 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胃旁路手术可促进糖尿病大鼠细胞再生和新生细胞再生和新生； 细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治
46、细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一。疗作用的机制之一。手术治疗糖尿病的可能机制手术治疗糖尿病的可能机制 1、体重减轻、体重减轻 2、热量摄入减少、热量摄入减少3、肠道营养吸收不良、肠道营养吸收不良4、肠道激素的变化有关肠道激素的变化有关 5 5、胰岛、胰岛细胞再生和新生有关细胞再生和新生有关手术对手术对2 2型糖尿病的治疗作用型糖尿病的治疗作用1手术对手术对2型糖尿病治疗作用机理型糖尿病治疗作用机理2中国糖尿病外科治疗指南中国糖尿病外科治疗指南3进展与总结进展与总结4一、哪些患者可接受糖尿病手术一、哪些患者可接受糖尿病手术 患者及其家属接受手术患者及其家属接受手术 2型糖
47、尿病程型糖尿病程15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清分泌功能，空腹血清C肽水平肽水平正常值下限的正常值下限的1/2 BMI27.5kg/m 男性腰围男性腰围90cm、女性腰围、女性腰围85cm时，可酌情提高时，可酌情提高手术推荐等级手术推荐等级 建议年龄建议年龄16-65岁岁 BMI在在25.0-27.4kg/m之间的患者需谨慎考虑手术之间的患者需谨慎考虑手术 另外：还需考虑患者代谢综合征组份或存在合并另外：还需考虑患者代谢综合征组份或存在合并症的情况！症的情况！欧美代谢手术治疗糖尿病的适应欧美代谢手术治疗糖尿病的适应 BMI40kg/m2(度肥胖度肥
48、胖)而未合并其他疾病的患而未合并其他疾病的患者者(积极推荐积极推荐) BMI35kg/m2(度肥胖度肥胖)合并合并2型糖尿病、高血压型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。 BMI35 kg/m的有或无合并症的的有或无合并症的T2 DM亚裔亚裔人群中、可考虑行减重人群中、可考虑行减重/胃肠代谢手术胃肠代谢手术 2. BMI 30一一35 kg/m且有且有T2 DM的亚裔人群中，的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢
49、手术胃肠代谢手术应是治疗选择之一应是治疗选择之一 3. BMI 28. 0一一29. 9 kg/m的亚裔人群中，如果其合的亚裔人群中，如果其合并并T2 DM，并有向心性肥胖，并有向心性肥胖(女性腰围女性腰围85 c,m,男男性性90 cm)且至少额外的符合且至少额外的符合2条代谢综合征标准条代谢综合征标准:高甘油二醋、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血高甘油二醋、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。中国代谢手术治疗糖尿病的适应中国代谢手术治疗糖尿病的适应 4.4.对于对于BMIBMI 40 40 kg/m kg/m
50、或或3535 kg/mkg/m伴有严重合并症伴有严重合并症; ;且年龄且年龄1515岁、骨骼发育成熟，按岁、骨骼发育成熟，按TannerTanner发育分发育分级处于级处于4 4或或5 5级的青少年，在患者知情同意情况下级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGBLAGB或或RYGBRYGB也可考虑为治疗选择之一也可考虑为治疗选择之一 5.5.对于对于BMIBMI 25.25. 0 0一一27.27. 9 9 kg/m kg/m的的T2DMT2DM患者患者. .应在患应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作
