1、1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛 张通 史长青第十二章 脑炎和脑膜炎康复第一节概述 o 一、定义o 脑膜炎(meningitis)：感染或炎症性反应仅累及软脑膜。o 脑炎（encephalitis）：病原微生物直接侵犯脑实质所致炎症性反应。o 脑膜脑炎：脑实质与脑膜同时受累。o 单纯疱疹病毒脑炎o 单纯疱疹病毒脑炎o 细菌性脑膜炎增强扫描二、病因与流行病学(一) 病因1.病毒感染o 肠道病毒：埃可病毒等o 虫媒病毒：流行性乙型脑炎病毒等o 疱疹病毒：单纯疱疹病毒等o 慢病毒：缺损型麻疹病毒等o 其他：流行性腮腺炎病毒等二、病因与流行病学2.细菌感染o 最常见的致病菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌
2、o 常见感染细菌：葡萄球菌、链球菌、结核杆菌、脑膜炎奈瑟菌、新型隐球菌等o 引起中毒性脑病的细菌：伤寒杆菌等o 新生儿细菌脑膜炎：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等o 老年人细菌性脑膜炎：肺炎链球菌、奈瑟菌属等二、病因与流行病学3.真菌感染o 隐球菌、念珠菌、毛霉菌、曲霉菌、组织胞浆菌、放线菌、酵母菌、牙生菌、孢子丝菌、球孢子菌、足分支菌。4.螺旋体感染o 梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。二、病因与流行病学5.寄生虫感染o 原虫：弓形虫、恶性疟原虫、阿米巴原虫o 蠕虫：血吸虫、肺吸虫、囊尾蚴虫、旋毛线虫、棘球虫、丝虫、钩虫、蛔虫6.立克次体感染o 伯纳特立克次体、斑疹伤寒立克次体。(二) 流
3、行病学1.流行性乙型脑炎o 人畜共患o 主要传染源 猪o 主要传播途径 蚊虫叮咬o 人群普遍易感o 高发地区 亚洲东部热带、亚热带和温带o 农村发病高于城市o 高度散发，夏秋季高峰o 乙脑的病死率和致残率高。(二) 流行病学2.森林脑炎o 传播媒介 蜱o 多经皮肤、黏膜感染，少数经消化系统感染o 流行季节性明显 春夏脑炎o 散发状态o 本病人群普遍易感，职业特点明显o 高发区 俄罗斯、中北欧等o 我国多见于东北和西北的原始森林地区(二) 流行病学3. 单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）o 脑炎的5%20%o 散发性，全球分布o 国外
4、发病率48/10万，患病率10/10万o 发病无季节性，无性别差异o 10岁以下和2030岁有两个发病高峰(二) 流行病学4.细菌性脑膜炎o 好发于婴幼儿、儿童和老年人5.结核性脑膜炎o 主要见于15岁小儿。以春冬发病较多(二) 流行病学6.新型隐球菌脑膜炎（cryptococcal meningitis)o 中枢神经系统最常见的真菌感染o 主要由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤黏膜、消化道感染。o 各种年龄均可发病，2040岁青壮年最常见o 多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病三、病理特点1.流行性乙型脑炎o 累及广泛的脑实质及脊髓o 病变程度顺序o 血管内皮细胞受损o 神经细胞变性坏死后形
5、成大小不等的筛状软化灶o 局部胶质细胞增生，形成胶质小结o 部分患者脑水肿严重，颅内压升高至形成脑疝。三、病理特点2.森林脑炎o 广泛累及脑实质及脑膜，以脊髓颈段、脑桥、中脑及基底神经节病变常较为严重o 脊髓可有明显损害，颈段比胸、腰段重，灰质比白质重o 脑及脊髓是炎性渗出性病变，表现为出血、充血、血管周围淋巴细胞套状浸润，神经细胞变性、坏死及神经胶质细胞增生，也可出现退行性病变o 肝、肾、心、肺均可出现渗出性和退行性病变三、病理特点3.单纯疱疹病毒脑炎o 脑实质出血性坏死o 病灶边缘约部分细胞核内嗜酸性Cowdry A型包涵体o 病毒弥漫性侵害双侧大脑半球、颞叶内侧、边缘系统和额叶眶部o 大
6、脑皮质坏死o 病理改变 脑组织水肿、软化、出血性坏死o 镜下 脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生三、病理特点4.结核性脑膜炎o 脑膜：弥漫性充血，脑回普遍变平，脑底部病变明显o 延髓、脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。 o 脑血管：早期急性动脉内膜炎 闭塞性动脉内膜炎o 脑实质：炎性病变从脑膜蔓延到脑实质 脑实质有结核病变o 脑积水：急性脑积水三、病理特点5.新型隐球菌性脑膜炎o 肉眼 :脑膜充血并广泛增厚，蛛网膜下腔可见胶冻状渗出物，沿脑沟或脑池可见小肉芽
7、肿、小脑肿或小脓肿，有时在脑的深部组织也可见较大的肉芽肿或囊肿o 镜下表现：颅底软脑膜和蛛网膜下腔有淋巴细胞和单核细胞浸润；由成纤维细胞、巨噬细胞和坏死组织组成的肉芽肿；含有大量胶状物质的囊肿，在这些病变组织内均可找到隐球菌四、脑炎和脑膜炎的临床特点1.流行性乙型脑炎o 隐性感染o 症状:大多较轻或无症状，少数中枢神经系统症状o 早期病毒血症o 嗜睡、昏迷o 肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现o 延髓性麻痹o 脑水肿，颅内压升高，脑疝四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 轻型：多在1周内恢复o 普通型：有意识障碍，病程约10天，无后遗症o 重型：昏迷并有反复或持续性抽搐，体温持
8、续在40以上,病程常在2周以上，恢复期有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。 o 暴发型：高热或过高热，伴有抽搐，深昏迷，有脑疝和中枢性呼吸衰竭等,死亡。幸存者都有严重后遗症。 o 轻型和普通型约占2/3o 流行初期重型多，后期则轻型多四、脑炎和脑膜炎的临床特点2.森林脑炎o 多为隐性感染或为轻型，仅小部分患者有中枢神经系统病变o 持久的免疫力o 潜伏期1015天o 前驱期表现:高热、头痛、头晕、乏力、全身不适、四肢酸痛。o 多数患者急性起病，发热在38以上，持续510天o 全身中毒症状:肌痛、恶心、呕吐等o 意识障碍和精神损害及肌肉瘫痪症状四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 顿挫型
9、：轻度发热、头痛、恶心、呕吐，体温1-3天降至正常o 轻型：中度发热，有脑膜刺激征，无瘫痪及意识障碍，1周左右体温降至正常o 普通型：高热、脑膜刺激征，有肌肉瘫痪，体温7-10天正常o 重型：高热、脑膜刺激征及瘫痪 昏迷等四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 半数以上病例有不同程度的意识障碍o 亦有表现为狂躁不安、惊厥和神经错乱等o 脑膜刺激征最早出现、最常见，开始为剧烈头痛，部位不定，其次为恶心、呕吐，一般可持续510天，意识清楚后仍可存在o 瘫痪主要发生于颈部、肩胛肌(头部下垂)和上肢肌肉，其次为偏瘫和下肢瘫痪，脑神经瘫痪不多见四、脑炎和脑膜炎的临床特点3.单纯疱疹病毒脑炎o 型病毒多潜伏于三叉神
10、经半月节和脊神经节内，选择性地损害额叶底部和颞叶底部，成人及少年儿童感染多o 潜伏期为221天，平均68天o 前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等o 多为急性起病，约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜疱疹史四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 多数起病不久就有发热，体温最高可达4041o 病程为数日至12月，多不超过2周o 多表现为精神和行为异常、认知功能障碍，如人格改变、行为懒散、反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍、情感淡漠，甚至缄默、行为异常等四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 部分患者以精神行为异常为首发症状或唯一症状o 1/3患者出现癫痫发作，多为全身强直
11、-阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态o 可出现不同程度的意识障碍，表现为意识模糊或谵妄，可重至嗜睡、昏迷或去皮质状态o 可有颅高压表现，如头痛、呕吐。可有如轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动等局灶性症状。四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 型病毒性脑炎o 新生儿和青少年o 急性暴发起病o 肝、肺等见广泛内脏坏死和弥漫性脑损害o 新生儿发病的死亡率极高。四、脑炎和脑膜炎的临床特点4.结核性脑膜炎o 亚急性起病，隐袭、急性起病o 早期结核病毒血症状:低热、盗汗、身体不适、倦怠无力、精神萎靡不振、头痛o 结核临床症状进展；慢，1-2周甚至更长时间o 早期出现:颅内压增高表现，如发热、头痛、呕吐、视
12、乳头水肿和脑膜刺激征，形成交通性脑积水所致；多为轻、中度增高，通常持续1-2周。四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态o 脑神经损害:动眼神经、展神经、面神经和视神经损伤o 脑实质损害症状:精神萎靡、淡漠、谵妄、癫痫发作或癫痫持续状态、昏睡或意识模糊，偏瘫、交叉瘫等o 意识模糊、逐渐进展的深昏睡、昏迷，同时伴有颅神经麻痹、瞳孔异常、局灶性神经系统缺陷、高颅内压及去大脑姿势，从开始发病至死亡约48周。四、脑炎和脑膜炎的临床特点5.新隐球菌性脑膜炎。o 多呈隐袭起病，病程迁延，进展缓慢o 各年龄段均可
13、发病，2040岁青壮年最常见o 早期有不规则低热，体温一般为37.538.0，或表现为轻度间歇性头痛，后逐步加重o 可有颅压高致阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，部分可有意识障碍四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 可有颈强直、Kerning征、Brudzinski征阳性。约1/3患者有颅神经损害o 视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经受累为主，其中以视神经损伤最为多见o 少数患者有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等o 常进行性加重，未治疗者数月内死亡，平均病程6个月o 患者多数预后不良，极个别患者可自愈。四、脑炎和脑膜炎的临床特点五、康复时机o 急性期即可床边介入为主。o 原则上病情稳定，
14、呼吸、心率、体温、血压等生命体征稳定o 康复治疗目的：预防并发症及废用综合征，防止过度安静休息，在严密的危险管理下确立基本动作，为进一步康复治疗打好基础四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 急性期及恢复期:康复治疗小组o 床边、训练室o 危险管理 意识状态改变、瘫痪进展、发热情况、呼吸状态的变化、四肢的肿胀及疼痛等及并发征o 意识障碍患者:进行预防挛缩为目的的被动关节活动训练及床上良肢位保持、体位改換等四、脑炎和脑膜炎的临床特点o 被动坐位训练o 尽早达到独立坐位o 普通轮椅坐位o 床边坐位保持5分钟左右病情无变化o 坐位耐受30分钟可去训练室训练四、脑炎和脑膜炎的临床特点六、康复目标o 急性期目标o
15、 减少减轻并发症，避免废用综合征，尽早确立坐位及立位，为进一歩的全面康复治疗做好基础。o 恢复期目标o 全面改善各种功能障碍，提升日常生活自理水平，保障生活质量，尽早回归正常生活、工作、学习，尽早回归社会。o 后遗症期目标o 维持各种身体功能水平，扩大日常生活活动范围，更多参与社会活动，确保生活质量。第二节康复评定一、临床评估1.评估内容o 病史o 体格检查o 查血常规、血生化、血沉、乙肝五项、丙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体检测、甲状腺功能全项、肿瘤全项、胸片等o 脑脊液常规、生化检测、免疫学检测、脑脊液病毒、涂片和培养等第二节康复评定o 疑结核菌感染：查结核菌素试验，ADA抗体，脑
16、脊液找抗酸杆菌及行结核杆菌DNA检测。o 头颅MRI或CT扫描，必要时增强扫描o 结核及隐球菌感染者，也应行胸片检查o 脑电图检查。o 行腰穿，进行脑脊液检查，确定有无感染，细菌性还是病毒性的o 聚合酶链反应（PCR）阳性结果第二节康复评定2.病毒性脑炎的检查所见o 血常规:白细胞轻度增高，EB病毒感染可见非典型淋巴细胞o 血清淀粉酶增高:腮腺炎病毒感染。o 脑脊液PCR: 所有患者o 查单纯疱疹病毒-1、单纯疱疹病毒-2、水痘带状疱疹病毒、EV病毒；也可据已有证据选择查EB病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹病毒；也可特殊地查狂犬病病毒、西尼罗
17、河病毒、蜱传脑炎病毒。第二节康复评定o MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位异常信号，典型表现为颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，在FLAIR像上更为明显。o 脑电图早期即可异常，常表现为弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波和棘波。第二节康复评定3.细菌性脑膜炎的检查所见o 脑脊液o 压力高o 白细胞明显升高o 外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上o 糖明显降低，氯化物降低o 免疫球蛋白IgG、IgA明显增高o 细菌涂片找病原菌o 脑脊液致病菌培养可呈阳性第二节康复评定o 血培养
18、:常可检出致病菌；如有皮肤瘀点，应使用消毒空针抽吸法抽吸皮肤瘀点的组织液和血液进行细菌涂片和细菌培养。o 影像学特征: MRI诊断价值高于CT。早期可正常，随病情进展，可见蛛网膜下腔、软脑膜增强表现。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。o 脑电图:弥漫性慢波二、康复评定的内容 (一)国际功能、残疾和健康分类ICF o 统一的国际化和标准化的语言, 为健康结局的测量提供了通用架构。o 身体功能和结构(生理功能和解剖部分)o 缺失或偏离正常的身体功能和结构都被称为损伤。o 活动是指个体的任务执行情况o 活动受限 个人在执行中可能遇到的困难。o 参与 与生活状态有关的方面o “参与局限” 个体投入到
19、生活情景中体验到的问题二、康复评定的内容(二)身体功能和结构水平相应评定o 全身状况：o 意识障碍：Glasgow昏迷评分标准及Glasgow-Liege昏迷量表等o 植物状态：1996年PVS评分o 认知障碍：简易精神状态检查量表或长谷川痴呆量表，蒙特利尔认知评估量表(MoCA) ，LOTCA，Halstead-Reitan成套神经心理测验（HRB)，韦氏成人、儿童、幼儿智力量表等二、康复评定的内容o 注意障碍:反应时测定，注意广度、注意维持、注意选择、注意转移、注意分配的检查及划销测验来评定o 记忆障碍:瞬时记忆、短时记忆、长时记忆评定，也可用临床记忆量表、韦氏成人记忆量表、Riverne
20、ad行为记忆测验等o 计算障碍:数字加工和数字计算二、康复评定的内容o 思维障碍:谚语解释、类比测验、推理测验、故事排序测验 、问题解决能力测验o 执行功能障碍:威斯康星卡片分类测验、言语流畅性检查、反应-抑制和变换能力检查o 运动障碍：关节活动度、肌张力、肌力、运动模式、平衡功能、步态等二、康复评定的内容o 知觉障碍：o 单侧忽略:二等分线段测验、划销测验、画图测验等o 左右分辨障碍:按照口令做动作及动作模仿o 躯体失认:按照指令指出人体部位、模仿动作、画人体图评定o 手指失认:手指图指认、命名指认、动作模仿o 结构性失用:复制几何图形、复制图画、复制模型o 穿衣失用:嘱患者脱或穿上衣，观察
21、其动作表现二、康复评定的内容o 物体失认:通过患者辨认并命名一些常用物品，如梳子等实物或照片，结合闭目时触摸辨认并命名o 意念运动性失用症:患者平时可自发地完成日常生活活动动作，只在检查中发现异常，患者不能按指令做动作，但在恰当的时间和地点就能够自动地完成该动作o 意念性失用:用手势执行动作口令；模仿检查者的动作；用实物实际操作。二、康复评定的内容o 言语语言障碍o 改良的Frenchay构音障碍评定,汉语失语成套测验、汉语失语症检查、中国康复研究中心汉语标准失语症检查o 听觉障碍：行为观察法、条件反应测听、视觉加强听力测验、听力计检查法o 呑咽障碍：饮水试验筛查，电视X线透视呑咽功能检查(V
22、FSS)及内镜吞咽功能检查二、康复评定的内容o 精神障碍：精神症状，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，患者呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或有动作增多、行为奇特及冲动行为。可有人格改变。可参照进行精神功能检查、人格测验等。o 情绪障碍：用汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表。o 继发障碍：体位低血压、关节挛缩、深静脉血栓、压疮、骨质疏松、疼痛、肩关节半脱位等采用关节活动范围测定、X线片、血管彩超等方法。(三)活动及活动受限水平相应评定o 日常生活活动：是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。o 常用的 ADL能力评定方法：Katz指数分级法（
23、Katz index of ADL）、Kenny自我照料指数(Kenny selfcare index of ADL)、 Barthel指数分级法（Barthel index of ADL）、改良Barthel指数分级法（modified barther index，MBI）、PULSES评定量表、功能独立性测量（functional independence measure，FIM）。(四)参与与参与局限水平相应评定o 生活质量（quality of life，QOL）：QOL是一个人在其生活的文化和价值系统的背景下，对其所处的地位和状况的感觉。它与个人的目标、期望、标准和所关心的事物等有关
24、，是一个范围很广的概念，包含个体的身体健康、心理状态、独立生活水平、社会关系、个人信念以及与周围环境关系的内容。(四)参与与参与局限水平相应评定o QOL评定量表:WHO生活质量测定量表（WHOQOL-100量表）、健康状况调查问卷（36-item short-form，SF-36）、健康生存质量表（quality of well-being scale，QWB）、SIP（sickness impact profile）即疾病影响程度表、SWLS（satisfaction with life scale）即生活满意度量表等。(五)康复结局评定一、评定量表o 康复结局评定量表o 脑外伤患者结局的
25、格拉斯哥结局量表o 脑卒中患者结局的改良Rankin评分(五)康复结局评定o 改良Rankin评分(Modified Rankin Scale、mRS)o 0 完全无症状o 1 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动o 2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务o 3 中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助o 4 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求o 5 严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注第三节康复治疗一、康复治疗原则1. 尽量早期介入 2. 避免加重病情 3.预防继发障碍4.全面系统康复 5.个体化的治疗 第三节康复治疗二、康复治疗的
26、内容（一）早期治疗与昏迷期的康复治疗1.保持合理肢位2.定时改变体位3.被动活动关节4. 重视营养支持 5.并发症的预防 6.并发症的处理7.做好危险管理8.高压氧治疗第三节脑炎和脑膜炎的康复治疗（二）恢复期的康复治疗1.运动障碍的康复治疗(1)瘫痪o 参照卒中后单、双侧偏瘫康复治疗进行；参照脊髓损伤所致截瘫、四肢瘫运动治疗原则进行。o 可以应用Bobath治疗技术、Rood治疗技术、Brunnstrom治疗技术、运动再学习治疗技术及PNF治疗技术等。也可以应用强制运动疗法、运动想象治疗、减重歩行训练、机器人训练及辅助具及矫形器治疗等。第三节康复治疗o 康复治疗的目标是通过以运动疗法为主的综合
27、措施，充分促进患者功能恢复，争取患者达到生活自理、回归社会。o 按照翻身坐起坐位(坐位平衡)双膝立位平衡单膝跪位平衡站起立位(站立平衡)步行来进行。第三节康复治疗(2)共济失调(ataxia）o Frenkels训练方法、负荷训练法进行训练。(3)痉挛处理o 多种治疗措施综合运用。第三节康复治疗(4)物理因子治疗o 病情稳定即可开始，针对脑部病灶可采用碘离子直流电导入法、超声波治疗、脑部仿生电治疗等。针对瘫痪肢体可采用超短波治疗、功能性电刺激疗法、痉挛肌电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法、吞咽肌电刺激疗法、肌电信号触发的神经肌肉电刺激、温热水浴疗法等。(5)作业治疗o 通过滚桶、木钉盘等基础作业活
28、动，可以促进躯干及肢体的运动能力。通过日常生活活动能力训练可提高日常生活自理能力。第三节康复治疗2.认知障碍的康复治疗 o 采用计算机化的认知障碍康复训练。（1）注意障碍康复治疗 o 基本技能训练、作业的及环境的适应性调整。（2）记忆力康复治疗 o 改善或补偿记忆障碍的方法大体分为基本技能训练、外辅助代偿。第三节康复治疗（3）计算障碍康复治疗o 确定计算障碍类型，如额叶型失算、空间型失算，建立训练方案。（4）思维障碍康复治疗o 可进行分类概念、推理、抽象与概括、思维策略训练等基本技能训练（5）执行功能障碍康复治疗o 设计和选择开放性作业第三节康复治疗3.知觉障碍的康复治疗(1)单侧忽略 o 视
29、扫描训练、忽略侧肢体的作业活动训练、忽略侧肢体的感觉输入训练、阅读训练、环境策略等(2) 结构性失用o 基本技能训练和实用功能活动训练。(3) 穿衣失用o 可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步地用语言指示并手把手地教患者穿衣o 记号第三节康复治疗(4) 意念性失用 o 可采用故事图片排序o 可采用连环技术o 可采用视觉、触觉或口头的方法进行自我提示第三节康复治疗(5)各种失认症o 物品失认：患者可进行与物品相关的各种匹配强化训练，如图形-汉字匹配、图形的相似匹配、声-图匹配、图形指认等。o 视觉失认：利用其它感觉途径如触觉、嗅觉、听觉等对那些“视而不认”的物品、人物进行识别第三节康复治疗
30、o 功能代偿训练o 面容失认：患者学习和掌握通过固定衣服的颜色或发型来认识生活在自己身边的熟人，利用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片o 颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练第三节康复治疗4.言语语言障碍的康复治疗(1)语言障碍的治疗原则o 综合训练，注重口语o 明确障碍，针对治疗o 因人施治，循序渐进o 心理配合，方式多样 o 指导家属，调整环境o 区别缓急，分别治疗第三节康复治疗(2)注意事项o 强调反馈o 及时调整o 确保交流o 自己训练o 注意异常第三节康复治疗(3
31、) 实用交流能力的治疗原则o 重视日常性的原则o 重视传递性的原则o 调整交流策略的原则o 重视交流的原则第三节康复治疗(4)构音障碍的康复治疗原则o 按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动的顺序逐一解决。o 确定开始及先后顺序 o 由易到难的原则。第三节康复治疗(4)构音障碍的康复治疗1)构音改善的训练o 舌、唇运动训练 训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回，舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。面对镜子会使患者便于模仿和纠正动作；可以用压舌板和手法协助较重患者完成；可以用冰块摩擦面部、唇以促进运动，每次一两分钟，每日3至4次。第三节康复治疗o 发音的训练 能完成以上动作后，要让其长
32、时间地保持动作，如双唇闭合、伸舌等，再做无声构音运动，最后轻声引出靶音。先训练发元音，然后发辅音。辅音从双唇音开始，如“b、p、m、f”等，能发后将辅音与元音相结合，发音节“ba、pa、ma、fa” ，熟练后用元音加辅音再加元音，最后到单词和句子的训练。第三节康复治疗o 减慢言语速度 轻至中度的患者可以发大多数音，但多发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快。o 语音分辨训练 首先训练分辨出错音，可以通过口述或放录音或小组训练形式，由患者说一段话，让患者评议，最后治疗师纠正。第三节康复治疗o 利用视觉 通过画图让患者了解发音的部位和机制，指出其问题所在并告知准确的发音部
33、位。结合手法促进准确的发音，先单音，后拼音、四声、词、短句。还可以给患者录音、录像，分析构音错误。第三节康复治疗2)克服鼻音化的训练 治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。o “推撑”疗法 患者两手放在桌面上向下推；两手掌由下向上推；两手掌相对推或两手掌同时向下推，同时发“澳”的声音。训练发舌后部音如“卡、嘎”等也用来加强软腭肌力。o 引导气流法 引导气流通过口腔，减少鼻漏气，如吹吸管、吹乒乓球。第三节康复治疗3)克服费力音的训练 是由于声带过分内收所致，听似喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。起初让患者打哈欠并伴呼气，再在打哈欠的呼气相时教发出词和短句。还可训练患者发由声带外展产生的x。4)克
34、服气息音的训练 由于声门闭合不充分引起。 “推撑”方法可促进声门闭合；用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，再用这种元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。第三节康复治疗5)语调训练 多数患者表现为音调低或单一音调，训练发音由低到高，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。也可通过 “音量音调训练仪”监视器上的曲线的升降调节音量。6)音量训练 自主的呼吸控制对音量的控制和调节极为重要。要训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间。第三节康复治疗(5)听觉障碍防治内容o 早治疗，早预防，早发现，早配戴，早训练第三节康复治疗5.精神行为康复治疗（1）躁动不安o 排除诱因：如电解质紊乱、营养
35、不良、癫痫活动、睡眠障碍、水肿、感染、损伤、药物o 环境管理：保持病房安静，去除有伤害刺激的导管、引流管，限制不必要的声音，限制探视者数量等。避免患者自伤或伤害他人。允许患者情感宣泄。尽可能固定专人护理及治疗。第三节康复治疗（2）异常行为的康复处理o 在减少破坏性行为方面，保持一致性。o 治疗中给予适当的鼓励o 通过提供治疗性活动的选择，控制患者的不良行为，为了增加自律，把建立责任感放在治疗计划中。o 尽可能将患者的兴趣与努力结合在一起，以便在治疗中激发患者的兴趣和全身心的投入o 适当改变治疗环境，力图减少对患者的刺激，用平静的语调，并且与身体语言保持一致。第三节康复治疗(3)药物治疗o 可酌
36、情加用非经典抗精神病药物。o 富马酸喹硫平,不典型抗精神病药物，对多种神经递质受体有相互作用。喹硫平片对治疗精神分裂症的阳性和阴性症状均有效。o 奥氮平，用于治疗精神分裂症、双相情感障碍的急性躁狂相以及精神分裂症的维持治疗o 也可加用丙戊酸盐制剂如丙戊酸钠，稳定心境。第三节康复治疗6.情绪障碍的康复治疗o 接受功能障碍现实需经过一系列心理过程，需常给患者以精神鼓励，根据其病残前的个性、智能水平和社会地位等及所处接受障碍心理阶段及时疏导及帮助，尽快消除其消极情绪，确立回归家庭、社会的信心。o 多数患者会出现程度不同的抑郁情绪，表现为忧愁、悲观、失望、焦虑、淡漠、迟钝、兴致索然、失眠、企图自杀等。
37、另外，由于患者大脑皮质功能紊乱，使高级神经系统对情感释放失控，使患者情绪极不稳定，只要有轻微的刺激常会引起激动、发脾气或伤感、哭泣或呆笑。第三节康复治疗o 进行心理评测以及有针对性的心理治疗o 治疗方法分个别治疗与集体治疗o 有严重的认知功能障碍者或行为沟通困难不适合做心理治疗。本人不接受或被动接受心理治疗，心理治疗的效果不佳。o 必要时加用抗抑郁、焦虑药物及稳定情绪、控制异常行为的药物治疗。第三节康复治疗7.吞咽障碍o 重视口腔护理o 代偿性吞咽治疗o 口咽活动度训练：改善口面肌群运动；增强舌运动 ；增强吞咽反射；声带内收训练；增强喉上抬能力；咽收缩训练o 行为学方法是通过体位、头位调整、特
38、殊吞咽手法来促进食团的控制与传递o 刺激技术：咽部温度/触觉刺激、机械刺激技术o 饮食管理：进食方式的调整、食物性状调整、心理支持及护理干预等第三节康复治疗o 进食注意事项：鼓励及协助患者自主进食，自主进食比喂食更为安全。进食时保持环境安静，减少干扰。o 保持进食体位：躯干保持90，颈部保持中立轻度前屈。不能保持体位的患者可应用体位枕。对于辅助下不能保持坐位者应保证上胸部抬高大于30再给予喂食。 第三节脑炎和脑膜炎的康复治疗o 每餐之前进行口腔护理去除口腔内细菌。看护采用坐位给食，保持与患者保持平视。限制喂食速度，每次一勺，保证吞咽完成后再给予。鼓励患者使用宽口杯或改造杯口杯饮水，以防止患者饮
39、水时颈部后仰，这样更易引起误吸。o 在进餐后30分钟内均应观察患者有无窒息、咳嗽、音质改变等吞咽障碍征象。每餐之后进行口腔护理去除口腔食物残渣。将食物放在口腔较为有力的一侧；固体和液体食物不要混合给予。在患者进食时不要和患者进行交谈。给与患者适当的语言提示，比如张口、咀嚼和吞咽。第三节康复治疗o 适合吞咽障碍患者的食物。o 如增稠的液体，像果茶或蜂蜜的液体；质地均一无颗粒的泥状食物。可用搅拌机将食物磨碎或在稀薄液体中加入酸奶、果酱来增加食物稠度。o 不宜给予吞咽障碍患者的食物。o 干颗粒状食物，如豌豆、玉米、饼干、硬糖等；混合黏度食物，如水果罐头、混有固体的牛奶或稀粥；直接用水送服药片或胶囊可
40、能会造成误吸；稀液体或辛辣刺激性食物。第三节康复治疗8. 日常生活活动能力障碍的康复治疗（1）日常生活活动训练注意事项o 早期注意预防关节挛缩等继发障碍。o 尽量避免做易引起运动受限的动作。o 利用残存功能的同时开发代偿功能。o 利用非瘫痪侧的肢体但不过度用力。第三节脑炎和脑膜炎的康复治疗o 充分练习ADL活动的基本构成动作。o 巩固已有的ADL能力尽量予以提升。o 根据功能水平制作必要的辅助器具。o 根据功能水平进行生活环境的改造。o 活动中注意保护关节，要防止摔倒。第三节康复治疗（2）各个恢复阶段的主要康复训练内容和指导事项o 急救期 以临床急救治疗优先，应在患者病情许可的范围内，配合做良
41、肢位、体位变换、关节活动、感觉知觉刺激等康复治疗。o 急性期 继进行良肢位、体位改变等治疗，尽早开始实施日常生活活动相关动作的指导，首次训练必须做好危险管理、要经过医生确认。第三节康复治疗o 进行床边ADL活动训练，还可增加房内可以进行的动作训练。如：坐位保持动作、床上起坐动作、立位保持、起立、进食、坐位下或立位下的洗漱动作、移乘动作、更衣动作、健侧肢体操作的轮椅使用训练等。o 急性期康复治疗目的 提高运动功能、预防继发障碍、改善耐力。第三节脑炎和脑膜炎的康复治疗o 恢复期 o 以在病房内的ADL活动自理为目的。例如：从病房到厕所之间的转移、借助于步行器或拐杖等辅助器具的步行、在治疗人员辅助下
42、完成动作等o 以家庭内的ADL活动自理为目的。例如：做饭、洗衣、整理卫生、外出购物等，这些活动要求必须具备安全方面的自我管理能力第三节康复治疗o ADL评定o 判断出能够和不能完成的日常生活活动和动作o 确定解决这些问题的方法和手段o 开始实施治疗计划o 充分利用患者这些具备的能力，进行基本动作的训练o 选择适当的辅助具，提高患者的功能o 改造、调整生活环境等第三节康复治疗o 维持期 居住环境中ADL活动自理为目的o 环境的不同、恢复程度的差异等，患者恢复的范围、程度和自理的方式不同o 治疗者还应该注重生活环境的调整o 进行基本动作能力训练、维持ADL能力的训练及扩大IADL的能力训练等第三节
43、康复治疗（三）后遗症期的康复治疗o 康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。o 在家庭、社区继续进行维持性康复训练o 指导发挥和运用代偿能力o 预防和改善废用性综合征第三节康复治疗o 使用必要的辅助器具o 维持ADL能力的训练，扩大IADL的能力训练o 社会参与能力的培养o 业余时间的合理安排o 对家属进行指导，提供福利政策、房屋改造等方面的指导和建议。o 改造家庭环境及可能的社区环境o 着重于提高生活活动能力、改善生活质量、增加参加社会活动的目的第四节康复结局o 单纯疱疹病毒性脑炎：有效治疗，死亡率下降，但功
44、能障碍的发生率增加，随着早期康复的介入、恢复期接受规范的康复治疗，功能障碍的发生率有所降低o 单胞脑炎预后不佳的危险因素有：年龄大于60岁；入院时昏迷，特别是评分小于6分；就诊至开始抗病毒等治疗时间延误过长， 特别是超过2天o 约三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，记忆障碍突出，近半患者有性格或行为改变，约四成患者有言语障碍，约四分之一患者有癫痫，极少数甚至成为植物状态。第四节康复结局o 流行性乙型脑炎：病死率在10%左右，轻型和普通型患者大多恢复，约520的重型患者留有后遗症，主要为意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、癫痫、精神障碍等。进行康复治疗功能障碍可有不同程度恢复，遗留不同程度后遗症，癫痫
45、有时可持续终生。o 森林脑炎：恢复期较长，少数痊愈者会遗留肌肉瘫痪后遗症。第四节康复结局o结核性脑膜炎：诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15 36%）的病死率，可遗留肢体瘫痪、失语和智力低下第四节康复结局o 新隐球菌性脑膜炎：仍有较高死亡率。早期被误诊、用药剂量或疗程不足合并多种基础疾病、脑脊液压力过高、应用激素或抗生素时间过长的患者预后差。可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。o 细菌性脑膜炎：入院和治疗开始之间如果延误6小时以上可能影响预后。o 多数脑炎脑膜炎患者预后良好，少数患者即使经过及时的临床治疗、康复治疗，仍会遗留一定的后遗症。第五节健康教育一、残疾三级预防1.一级预防2.二级预防3.三级预防第五节健康教育二、健康教育内容o 普及知识、接种疫苗o 早期诊断，早期治疗o 综合康复，长期坚持o 参与生活、参与社会
