1、肿瘤患者抗菌药物应用肿瘤患者抗菌药物应用董梅哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 2017.7内容提要内容提要 一、癌症患者感染的特点一、癌症患者感染的特点 二、粒缺合并发热的管理二、粒缺合并发热的管理 三、特定感染部位的治疗三、特定感染部位的治疗 四、肿瘤患者抗感染治疗案例四、肿瘤患者抗感染治疗案例一、癌症患者感染的特点一、癌症患者感染的特点宿主的易感因素宿主的易感因素p 与原发性癌症相关的免疫缺陷与原发性癌症相关的免疫缺陷恶性血液病恶性血液病实体瘤（坏死、手术）实体瘤（坏死、手术）癌症进展癌症进展p 粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏口腔、胃肠道、泌尿系统口腔、胃肠道、泌尿系统肿瘤局部浸润肿瘤局部浸润创伤性操
2、作创伤性操作p 合并疾病：合并疾病：低蛋白血症低蛋白血症糖尿病糖尿病多器官功能不全多器官功能不全恶液质恶液质p脾脏切除或功能性无脾脾脏切除或功能性无脾败血症败血症p免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用激素、细胞毒性药物激素、细胞毒性药物p造血干细胞移植造血干细胞移植p肿瘤引起的梗阻肿瘤引起的梗阻p病程长，反复入院，耐药菌病程长，反复入院，耐药菌癌症并发感染的临床特点癌症并发感染的临床特点 临床表现不典型临床表现不典型, ,炎症反应不完全炎症反应不完全, ,发热常为惟一表现发热常为惟一表现 诊断困难诊断困难, ,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不 一致一
3、致 感染的常见部位是呼吸道、消化道、泌尿道及口腔感染的常见部位是呼吸道、消化道、泌尿道及口腔 感染易扩散感染易扩散, ,败血症的发生率、死亡率高败血症的发生率、死亡率高二、粒缺合并发热的管理二、粒缺合并发热的管理粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5l09/L，或预计，或预计48 d后后ANC0.5l09/L；严重中性粒细胞缺乏指；严重中性粒细胞缺乏指ANC0.1l09/L 发热：指单次口腔温度测定发热：指单次口腔温度测定38.3，或，或38.0持续超过持续超过1 h发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿
4、主病等非感染性发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。因素引起。粒缺伴感染症状或体征（如腹痛、严重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即粒缺伴感染症状或体征（如腹痛、严重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即使没有发热也应考虑活动性感染。使没有发热也应考虑活动性感染。使用糖皮质激素可掩盖发热以及局部感染体征。使用糖皮质激素可掩盖发热以及局部感染体征。病情凶险，死亡率高病情凶险，死亡率高定义定义病原体培养病原体培养p血培养血培养n有有3种选择：一份来自外周静脉，一份来自中心静脉导管（如果有种选择：一份来自外周静脉，一份来自中心静脉导管（如果有的话）；两份都自外周静脉采集；两份都自静脉导管采
5、集。的话）；两份都自外周静脉采集；两份都自静脉导管采集。p尿培养尿培养n若有尿路感染症状若有尿路感染症状n若有导尿管留置若有导尿管留置n若发现异常尿检结果若发现异常尿检结果p痰培养痰培养病原体培养病原体培养p特殊部位培养特殊部位培养腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群）腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群）皮肤（抽吸皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口）活检皮肤病损或伤口）血管通路的表皮部位炎症（常规血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌真菌/分枝杆菌）分枝杆菌） 脑脊液培养脑脊液培养胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推荐经支气管肺泡灌洗胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推荐经支气管肺泡灌洗
6、(BAL)留取下呼吸道灌洗标本。留取下呼吸道灌洗标本。病毒培养病毒培养l粘膜或表皮水疱粘膜或表皮水疱/溃疡损害溃疡损害l咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有呼吸道症状时）和伴有呼吸道症状时）初步评估初步评估临床评估临床评估高风险患者高风险患者低风险患者低风险患者粒缺持续时间粒缺持续时间7天且天且ANC0.1109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变神经病学改变粒缺持续时间粒缺持续时间7天天或或无并发症或并发症无并发症或并发症不明显不明显MASCC风险指数评分风险
7、指数评分特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻较轻5无低血压（收缩压无低血压（收缩压90mm Hg）5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2 高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应分，应入院给予经验性治疗入院给予经验性治疗 低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，可分，可口服给药和口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗初
8、始经验性治疗初始经验性治疗-低危患者低危患者p 低危患者：低危患者：初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。 推荐联合口服推荐联合口服环丙沙星（环丙沙星（500mg q8h500mg q8h）+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸(500mg (500mg q8h)q8h)。环丙沙星环丙沙星+克林霉素可作为青霉素过敏患者替代方案。克林霉素可作为青霉素过敏患者替代方案。l 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁、美罗培南美罗培南l 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦l 广谱抗假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）广谱抗假单胞
9、菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）氨基糖苷类氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素（有或无抗假单胞菌的青霉素（有或无内酰胺酶抑制剂）内酰胺酶抑制剂）环丙沙星环丙沙星+抗假单胞菌的青霉素（有或无抗假单胞菌的青霉素（有或无内酰胺酶抑制剂）内酰胺酶抑制剂）氨基糖苷类氨基糖苷类+抗假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 临床明显严重导管相关感染临床明显严重导管相关感染 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为G+菌菌 青霉素青霉素/头孢菌素耐药肺炎链球菌或头孢菌素耐药肺炎链球菌或MRSA低血压或败血症休克没有发现明确的
10、致病菌低血压或败血症休克没有发现明确的致病菌皮肤或软组织感染皮肤或软组织感染有草绿色链球菌菌血症的危险因素（粘膜炎、环丙沙星或有草绿色链球菌菌血症的危险因素（粘膜炎、环丙沙星或TMP/SMX）方案一方案一静脉单药静脉单药方案二方案二两药联用两药联用方案三方案三加用加用万古霉素万古霉素 初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者经验性添加万古霉素不能改善总体死亡率，故不作为常规推荐！如果没有经验性添加万古霉素不能改善总体死亡率，故不作为常规推荐！如果没有确定耐药的确定耐药的G+球菌感染（球菌感染（MRSA），应用万古霉素），应用万古霉素23天后应停止使用。天后应停止使用。三、特定部位感染的治疗
11、三、特定部位感染的治疗特定部位感染的评估与治疗特定部位感染的评估与治疗（一）口腔、食道（一）口腔、食道感染感染（二）腹部、直肠感染（二）腹部、直肠感染（三）肺部感染（三）肺部感染无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 （四）导管相关性感染（四）导管相关性感染（一）口腔和食道感染（一）口腔和食道感染 坏死性溃疡：坏死性溃疡：应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌氧菌氧菌 鹅口疮：鹅口疮：一线治疗选氟康唑，必要时可加至一线治疗选氟康唑，必要时可加至800mg/d800m
12、g/d，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素 （二）腹部直肠感染（二）腹部直肠感染 症状：症状：腹痛，腹泻腹痛，腹泻 病原菌：病原菌：考虑多种病原菌，常见以阴性菌为主，厌氧菌考虑多种病原菌，常见以阴性菌为主，厌氧菌 治疗选择：治疗选择：碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南）碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南） 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦单药治疗他唑巴坦单药治疗 头孢菌素头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑 怀疑念珠菌感染的患者可用怀疑念珠菌感染的患者可用氟康唑氟康唑 广谱抗生素治疗后腹泻应考虑难辨梭状芽胞菌感染，可广谱抗生素治疗后腹泻应考虑难辨梭状芽胞菌感染，可先口服先口服甲硝
13、唑甲硝唑，无效则换用，无效则换用万古霉素万古霉素。环境分类环境分类CAPHAP社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAPcommunity acquired pneumonia,CAP）指）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP CAP 常见病原体为常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒，其他还有金葡菌、大
14、肠杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒，其他还有金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等菌、铜绿假单胞菌等医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)hospital acquired pneumonia,HAP)，指，指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h48 h后在医院后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAPHAP主要病原菌为主要病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌、肺炎链球菌、流感肠杆菌科细菌、金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌嗜血杆菌、厌
15、氧菌等。等。60%60%以上为革兰阴性肠杆菌，三分之一为混以上为革兰阴性肠杆菌，三分之一为混合感染。合感染。（三）肺部感染（三）肺部感染无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎不同人群不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择无需住院无需住院患者患者(1)(1)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星) (2)(2)-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (如阿莫西林、阿莫西林克如阿莫西林、阿莫西林克拉维酸拉维酸) ) 联合大环内酯类（如阿奇霉素）联合大环内酯类（如阿奇
16、霉素）需住院患者需住院患者呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类/ /大环内酯类联合头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南大环内酯类联合头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南需入住需入住ICUICU重症患者重症患者具有具有抗假单胞菌活性的抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/ /舒巴坦、亚胺培南、美罗培舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合南等）联合呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类/ /阿奇霉素阿奇霉素 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 当地抗生素的敏感性：当地抗生素的敏感性：MRSAMRSA、产超广谱、产超广谱内酰胺酶内酰胺酶
17、 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类（如头孢他啶、头孢哌酮、头孢（如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林吡肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培他唑巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南）南）联合抗假单胞菌的联合抗假单胞菌的氟喹诺酮类氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星（如环丙沙星、左氧氟沙星) )或氨基糖苷类或氨基糖苷类必要时联合万古霉素或利奈唑胺必要时联合万古霉素或利奈唑胺（昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭（昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭）(1)(1)二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素(2)-(2)-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰
18、胺酶抑制剂(3)(3)喹诺酮类喹诺酮类( (如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等) )或克林霉素联或克林霉素联合大环内酯类合大环内酯类住院前期住院前期获得性肺炎获得性肺炎敏感菌：敏感菌： 耐药菌：耐药菌： 住院后期住院后期获得性肺炎获得性肺炎接受其他T细胞免疫抑制剂治疗遗传,严重免疫缺陷异体HSCT移植受者中性粒细胞减少征4 days 未明原因发热 广谱抗生素移植物抗宿主病 3周以上类皮质激素 38C and 既往真菌病AIDS免疫抑制药 10 days 粒缺 侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染p 抗抗念珠菌念珠菌感染临床选药感染临床选药
19、侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染抗抗曲霉菌曲霉菌感染临床选药感染临床选药 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中, ,应在诊断评价的同时及早应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗进行抗真菌治疗. .推荐静脉或口服推荐静脉或口服伏立康唑伏立康唑作为大部分侵袭性肺作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始曲霉病患者的首选初始治疗治疗. . 棘白菌素棘白菌素+ +两性霉素两性霉素B/B/唑类唑类 补救治疗药物：泊沙康唑补救治疗药物：泊沙康唑（四）导管相关性感染（四）导管相关性感染 定义：定义：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养
20、，确认有微生物生长，局部导管炎症。认有微生物生长，局部导管炎症。 病原菌：病原菌：革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。 方案：方案：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除静脉导管，并进行导管当怀疑导管相关感染时，应立即拔除静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。与外周血标本的培养。（四）导管相关性感染（四）导管相关性感染p 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗推荐用发热和中性粒细胞减少的经验性覆盖方案推荐用发热和中性粒细胞减少的经验性覆盖方案或或4848小时的经验性治疗后病变部位无反应小时的经验性治疗后病变部位无反应n 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选。抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选。n 利奈唑胺：利奈唑胺：利奈唑胺未被批准且不应用于治疗导管相关血流感染或利奈唑胺未被批准且不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染的患者插管部位感染的患者。四、肿瘤患者抗感染治疗案例四、肿瘤患者抗感染治疗案例
