1、病史采集（问诊）要点一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问发病原因及诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体发病原因及诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体主要症状：占有主导地位的症状或体征主要症状：占有主导地位的症状或体征次要症状：具有辅助功能的症状或体征次要症状：具有辅助功能的症状或体征 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状伴随症状：伴随
2、主、次要症状而出现的症状一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况2 2、诊疗经过、诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗和用药情况，疗效如何？治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史（二）相关病史1 1有否药物过敏史有否药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史与该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）二、问诊技巧（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够围绕病情询问（二）是否能够围绕病情询问 病例分析答题技巧病例分析答题技巧 病例分析考试大纲病例分析考试大纲一、执业
3、医师病种一、执业医师病种7575类（助理类（助理4949类病种）类病种）（一）呼吸系统（一）呼吸系统1.1.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.2.支气管哮喘支气管哮喘3.3.支气管扩张支气管扩张4.4.肺炎肺炎5.5.结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎）核性腹膜炎）6.6.肺癌肺癌7.7.呼吸衰竭呼吸衰竭8.8.血胸和气胸（助理血胸和气胸（助理- -胸部闭合性损伤：胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸）肋骨骨折、血胸和气胸）9.9.肋骨骨折肋骨骨折（二）心血管系统（二）心血管系统10.10.心力衰竭心力衰竭11.11.心律失常心律失常12.12.冠心病
4、冠心病13.13.高血压病高血压病14.14.心脏瓣膜病心脏瓣膜病15.15.结核性心包炎结核性心包炎（三）消化系统（三）消化系统16.16.胃食管反流病胃食管反流病17.17.食管癌食管癌18.18.胃炎胃炎19.19.消化性溃疡消化性溃疡20.20.消化道穿孔消化道穿孔21.21.胃癌胃癌22.22.肝硬化肝硬化23.23.肝癌肝癌24.24.胆石病、胆道感染胆石病、胆道感染25.25.急性胰腺炎急性胰腺炎26.26.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎27.27.肠梗阻、肠梗阻、28.28.结、直肠癌结、直肠癌29.29.肠结核肠结核30.30.结核性腹膜炎结核性腹膜炎31.31.急性阑尾炎急性阑尾
5、炎32.32.肛管、直肠良性病变肛管、直肠良性病变33.33.腹外疝腹外疝34.34.腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤）腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤） （四）泌尿系统（含男性生殖系统）（四）泌尿系统（含男性生殖系统）35.35.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎36.36.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37.37.尿路感染尿路感染38.38.尿路结石尿路结石39.39.前列腺增生前列腺增生40.40.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）慢性肾脏病（慢性肾衰竭）（五）女性生殖系统（五）女性生殖系统41.41.异位妊娠异位妊娠42.42.急性盆腔炎急性盆腔炎43.43.子宫颈癌子宫颈癌44.44.子宫肌瘤子宫
6、肌瘤45.45.卵巢癌卵巢癌46.46.卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂（六）血液系统（六）血液系统47.47.缺铁性贫血缺铁性贫血48.48.再生障碍性贫血再生障碍性贫血49.49.急性白血病急性白血病50.50.淋巴瘤淋巴瘤51.51.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（七）内分泌系统（七）内分泌系统52.52.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症53.53.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿54.54.糖尿病糖尿病（八）神经系统（八）神经系统55.55.脑出血脑出血56.56.脑梗死脑梗死57.57.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血58.58.急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿（九）运动系
7、统（九）运动系统59.59.四肢长管状骨骨折四肢长管状骨骨折60.60.大关节脱位大关节脱位( (十十) )风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病61.61.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮62.62.类风湿性关节炎类风湿性关节炎( (十一十一) )儿科疾病儿科疾病63.63.肺炎肺炎64.64.小儿腹泻病小儿腹泻病65.65.维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病66.66.小儿常见发疹性疾病小儿常见发疹性疾病麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热。麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热。( (十二十二) )传染病传染病67.67.病毒性肝炎（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）病毒性肝
8、炎（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）68.68.细菌性痢疾细菌性痢疾69.69.流脑流脑70.70.爱滋病爱滋病（十三）其他（十三）其他71.71.软组织急性化脓性感染软组织急性化脓性感染72.72.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 73.73.乳腺癌乳腺癌74.74.一氧化碳中毒一氧化碳中毒75.75.急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒助理：休克助理：休克二、执业助理医师二、执业助理医师4949类病种类病种（一）呼吸系统（一）呼吸系统1.1.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.2.支气管哮喘支气管哮喘3.3.肺炎肺炎4.4.结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核病（肺
9、结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎）结核性腹膜炎）5.5.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）胸和气胸）（二）心血管系统（二）心血管系统6.6.心力衰竭心力衰竭7.7.冠心病冠心病8.8.高血压病高血压病（三）消化系统（三）消化系统9.9.食管癌食管癌10.10.胃炎胃炎11.11.消化性溃疡消化性溃疡12.12.消化道穿孔消化道穿孔13.13.胃癌胃癌14.14.肝硬化肝硬化15.15.胆石病、胆道感染胆石病、胆道感染16.16.急性胰腺炎急性胰腺炎17.17.肠梗阻、肠梗阻、18.18.结、直肠癌结、直肠癌19.19.结核性腹膜炎结核性腹膜炎20.20.急性阑尾
10、炎急性阑尾炎21.21.肛管、直肠良性病变肛管、直肠良性病变22.22.腹外疝腹外疝23.23.腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤）腹部闭合性损伤（肝、脾、肾损伤）（四）泌尿系统（含男性生殖系统）（四）泌尿系统（含男性生殖系统）24.24.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎25.25.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎26.26.尿路感染尿路感染（五）女性生殖系统（五）女性生殖系统27.27.异位妊娠异位妊娠28.28.急性盆腔炎急性盆腔炎（六）血液系统（六）血液系统29.29.缺铁性贫血缺铁性贫血30.30.再生障碍性贫血再生障碍性贫血31.31.急性白血病急性白血病（七）内分泌系统（七）内分泌系统32.3
11、2.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症33.33.糖尿病糖尿病（八）神经系统（八）神经系统34.34.脑出血脑出血35.35.脑梗死脑梗死（九）运动系统（九）运动系统36.36.四肢长管状骨骨折四肢长管状骨骨折37.37.大关节脱位大关节脱位( (十十) )风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病38.38.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮( (十一十一) )儿科疾病儿科疾病39.39.肺炎肺炎40.40.小儿腹泻病小儿腹泻病41.41.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）( (十二十二) )传染病传染病42.42.病毒性肝炎病毒性肝炎甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝
12、炎。甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。43.43.细菌性痢疾细菌性痢疾（十三）其他（十三）其他44.44.浅表软组织急性化脓性感染浅表软组织急性化脓性感染45.45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 46.46.乳腺癌乳腺癌47.47.一氧化碳中毒一氧化碳中毒48.48.急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒49.49.休克休克病例分析答题技巧病例分析答题技巧答题时给你一个病例，提供病史摘要，要答题时给你一个病例，提供病史摘要，要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答
13、案纸上（回答治疗原则写在答案纸上（回答5个问题），个问题），其中诊断及诊断依据合在一起分值为其中诊断及诊断依据合在一起分值为9分，分，分分2项答题，分值项答题，分值5和和4分，有些题分，有些题6和和3分，分，或或3和和6分。分。一、诊断及诊断依据：一、诊断及诊断依据：9分分（一）诊断（一）诊断(5分分) （二）诊断依据（二）诊断依据(4分分)二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：5分分三、进一步检查：三、进一步检查：4分分四、治疗原则：四、治疗原则：4分分一一. . 诊断诊断1.1.诊断要全：作出诊断时切忌答出一个主要疾病的诊断要全：作出诊断时切忌答出一个主要疾病的诊断，忽略了其他必要的疾病诊断，而是要
14、作出全诊断，忽略了其他必要的疾病诊断，而是要作出全面诊断。面诊断。诊断内容：从以下六个方面诊断思考诊断内容：从以下六个方面诊断思考 （1 1）病因诊断：）病因诊断： （2 2）病理解剖诊断：）病理解剖诊断： （3 3）病理生理诊断：）病理生理诊断： （4 4）并发症的诊断：）并发症的诊断： （5 5）伴发病的诊断：）伴发病的诊断： （6 6）疾病的分型与分期）疾病的分型与分期 诊断内容及格式：诊断内容及格式： 诊断：诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心房颤动心房颤动 心功能心功能级级 颈椎病颈椎病 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 诊断内容及格式举
15、例：诊断内容及格式举例： 诊断：诊断： 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能级级 左肾结石左肾结石 过敏性鼻炎过敏性鼻炎诊断内容及格式举例：诊断内容及格式举例： 诊断：诊断： 高血压高血压2 2级级 极高危极高危 左心室肥大左心室肥大 心功能心功能级级 糖尿病糖尿病2 2型型 诊断内容及格式：诊断内容及格式： 诊断：诊断： 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 上消化道出血上消化道出血 失血性贫血（贫血分度：轻、中、重）失血性贫血（贫血分度：轻、中、重） 休克早期休克早期2.2.要抓住病例中的主要阳性资料，其中包括：病史、要抓住病例中的主要阳性
16、资料，其中包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。一般试题所给的症状、体征和辅助检查的内容。一般试题所给的阳性资料相对比较典型、全面。当然，其中也会阳性资料相对比较典型、全面。当然，其中也会有一些起干扰作用的资料，必须予以鉴别确认。有一些起干扰作用的资料，必须予以鉴别确认。3 .3 .要注意客观诊断：要注意客观诊断： （1 1）如血压）如血压156/90156/90，高血压的诊断，高血压的诊断 （2 2）如血红蛋白）如血红蛋白100100，贫血的诊断，贫血的诊断 （3 3）如血清抗（）如血清抗（+ +），爱滋病的诊断），爱滋病的诊断 二、诊断依据二、诊断依据 总结病例中的阳性资料：包括病史、症
17、状、总结病例中的阳性资料：包括病史、症状、体征和辅助检查中的阳性资料，包括有鉴别诊体征和辅助检查中的阳性资料，包括有鉴别诊断意义的阴性资料。方法和形式：断意义的阴性资料。方法和形式：1.1.病历只有一个诊断：分别列出病史、症状、体征、病历只有一个诊断：分别列出病史、症状、体征、辅助检查的阳性资料，如：辅助检查的阳性资料，如：（1 1）病史、症状的阳性资料）病史、症状的阳性资料（2 2）主要阳性体征）主要阳性体征（3 3）辅助检查中的阳性资料）辅助检查中的阳性资料 举列：举列：一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据( (一一) )诊断：冠心病诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 室性期前
18、收缩室性期前收缩 ( (二二) )诊断依据：诊断依据：1.1.典型心绞痛而持续典型心绞痛而持续2 2小时不缓解，休息与口含硝酸小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史甘油均无效，有吸烟史( (危险因素危险因素) ) 2.2.叩诊心界不大，听诊有早搏，心尖部有叩诊心界不大，听诊有早搏，心尖部有S4S43.3.心电图示急性前壁心肌梗死心电图示急性前壁心肌梗死4.4.心电图示室性期前收缩心电图示室性期前收缩 诊断依据诊断依据 如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据 （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表
19、现：慢性、周期性发病，规律性）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压）体格检查：血压96/60，贫血貌，上腹压痛，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（肠鸣音活跃（ 9次次/分）。分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（）实验室检查：血红蛋白降低（ 105 ）。）。2.2.病例有二个及以上的诊断：病例有二个及以上的诊断：将二个或以上的主要诊断分别给予列出诊断依据，如：将二个或以上的主要诊断分别给予列出诊断依据，如：诊断诊断 右肺继发性肺结核右肺继发性肺
20、结核 右肺肺炎右肺肺炎 诊断依据诊断依据（1 1）右肺继发性肺结核）右肺继发性肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。 结核中毒症状。结核中毒症状。 右下叶背段空洞，结核好发部位。右下叶背段空洞，结核好发部位。 抗感染治疗效果欠佳。抗感染治疗效果欠佳。（2 2）右肺肺炎）右肺肺炎 咳嗽、咳黄痰。咳嗽、咳黄痰。 青霉素治疗后症状有所减轻。青霉素治疗后症状有所减轻。 空洞内有液平。空洞内有液平。 白细胞总数升高，中性粒细胞增高。白细胞总数升高，中性粒细胞增高。诊断诊断 慢性喘息性支气管炎急性发作期；阻塞性肺气肿慢性喘息性支气管炎急性发作期；阻塞性肺气肿
21、慢性肺源性心脏病；心功能代偿期慢性肺源性心脏病；心功能代偿期 诊断依据诊断依据 （1）慢性喘息性支气管炎急性发作）慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，长期吸烟史。长期吸烟史。 双肺干湿性罗音。双肺干湿性罗音。 白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。 （2）阻塞性肺气肿）阻塞性肺气肿 活动后气促活动后气促10年。年。 体检肺气肿体征。体检肺气肿体征。 （3）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征。右心扩大体征。 右心功能衰竭的临床表现
22、（颈静脉怒张、肝大、肝颈右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。静脉反流征阳性、下肢水肿）。三、鉴别诊断三、鉴别诊断1 1、只要答出需要鉴别的疾病，不需要答出鉴别要点。、只要答出需要鉴别的疾病，不需要答出鉴别要点。2 2、列出与主要诊断的疾病出现共同的症状或者体征，、列出与主要诊断的疾病出现共同的症状或者体征，如：如： 诊断诊断 右肺继发性肺结核右肺继发性肺结核 右肺肺炎右肺肺炎 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）右肺肺脓肿。）右肺肺脓肿。 （2 2）右肺支气管肺癌。）右肺支气管肺癌。 （3 3）右肺支气管扩张症。）右肺支气管扩张症。 （4 4）右肺囊肿继发感染。）
23、右肺囊肿继发感染。 四、进一步检查答题技巧四、进一步检查答题技巧 要想在回答要想在回答“进一步检查进一步检查”问题上不出现遗漏，问题上不出现遗漏，在在思维方式上要注意从两个方面去思考：思维方式上要注意从两个方面去思考：一是对明确诊断有意义的检查；一是对明确诊断有意义的检查；二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。 例如消化性溃疡并发出血、贫血的病例：例如消化性溃疡并发出血、贫血的病例：1 1、首先胃镜检查是为了明确诊断；、首先胃镜检查是为了明确诊断；2 2、动态观察血红蛋白和大便潜血的变化是为了掌握、动态观察血红蛋白和大便潜血的变化是为了掌握
24、病情变化。在答题时，容易忽略的一条思路。病情变化。在答题时，容易忽略的一条思路。也就是现在要做和以后要做的，必须要做和应该要做也就是现在要做和以后要做的，必须要做和应该要做或可以做及需要重复做的检查。或可以做及需要重复做的检查。 五、治疗原则答题技巧：五、治疗原则答题技巧： 对治疗原则的回答，要注意以下两点。对治疗原则的回答，要注意以下两点。 1. 1. 要从临床实际出发，全面考虑。多数人容易忽视要从临床实际出发，全面考虑。多数人容易忽视的的“一般治疗一般治疗”，治疗内容也很重要。如控制饮食，治疗内容也很重要。如控制饮食，注意休息，适当的生活指导。注意休息，适当的生活指导。 2. 2. 所谓所
25、谓“治疗原则治疗原则”要掌握好尺度，既不用十分详要掌握好尺度，既不用十分详细，也不能过于简单。一般不需要写明药物的剂量，细，也不能过于简单。一般不需要写明药物的剂量，如何用法等；但也避免过于简单。如不可简单回答对如何用法等；但也避免过于简单。如不可简单回答对症治疗、消炎治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适症治疗、消炎治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适当分解，展开。如消化性溃疡治疗原则应回答：促进当分解，展开。如消化性溃疡治疗原则应回答：促进溃疡愈合和止血治疗，首选类抑酸药。有必要时可举溃疡愈合和止血治疗，首选类抑酸药。有必要时可举列用列用1-21-2种药种药 病例分析分值高，答题难度相对较大，病
26、例分析分值高，答题难度相对较大，整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与诊断依据占有的分值较大，要花费较大精诊断依据占有的分值较大，要花费较大精力回答，不可和其他回答内容等同来看。力回答，不可和其他回答内容等同来看。如果一时难于作出诊断，不要化费很多时如果一时难于作出诊断，不要化费很多时间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断难住而耽误其他答题。难住而耽误其他答题。病例分析答题技巧病例分析答题技巧结合实际病例介绍结合实际病例介绍一、诊断及诊断依据：一、诊断及诊断依据：9分分（一）诊断（一）诊断(5分分) （二）诊断依据（二）诊断依
27、据(4分分)二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：5分分三、进一步检查：三、进一步检查：4分分四、治疗原则：四、治疗原则：4分分病例分析答题技巧病例分析答题技巧 病例摘要：病例摘要： 男性男性,36岁岁 间断性上腹痛间断性上腹痛8年年,复发一月余复发一月余,黑便黑便2天。天。 8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈天来排
28、黑便呈粥样，每天粥样，每天34次，便后自觉头晕、心悸、全身乏次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近力。发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，年，平均平均2两两/日，吸烟日，吸烟8年，年，1包包/日。日。查体：查体：T 36.8，P 108次次/分，分，R 18次次/分，分， 96/60。 神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜
29、无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率大、心率 108次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音（一），肠鸣音及包块，移动性浊音（一），肠鸣音 9次次/分，双分，双下肢无水肿。下肢无水肿。 实验室检查：实验室检查： 105， 6.5109，N 0.70，L 0.30， 130109。要求结合上述病历，回答如下要求结合上述病历，回答如下5个问题：个问
30、题：一、诊断及诊断依据：一、诊断及诊断依据：9分分（一）诊断（一）诊断(5分分) （二）诊断依据（二）诊断依据(4分分)二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：5分分三、进一步检查：三、进一步检查：4分分四、治疗原则：四、治疗原则：4分分答题技巧：答题技巧： 1.诊断要全面，有诊断意义的全都要写出来。诊断要全面，有诊断意义的全都要写出来。为了做到这一点，在寻找诊断依据时，要为了做到这一点，在寻找诊断依据时，要从诱因开始，到辅助检查，一步一步的思从诱因开始，到辅助检查，一步一步的思考，任何一方面都不要遗漏。考，任何一方面都不要遗漏。 2. 要有层次，避免过于要有层次，避免过于“扼要扼要”。比如：内。比如：内
31、出血容貌、休克体征、腹膜刺激症等。若出血容貌、休克体征、腹膜刺激症等。若使用这些概念，应该将其分解后逐项回答。使用这些概念，应该将其分解后逐项回答。诊断诊断 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 上消化道出血上消化道出血 失血性贫血（轻度）失血性贫血（轻度） 休克早期休克早期诊断依据诊断依据 （1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。 （2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。黑便伴体循环不足的表现。 （3）体格检查：血压）
32、体格检查：血压96/60，贫血貌，上腹压痛，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（肠鸣音活跃（ 9次次/分）。分）。 （4）实验室检查：血红蛋白降低（）实验室检查：血红蛋白降低（ 105 ）。）。鉴别诊断鉴别诊断 （1）糜烂出血性胃炎。）糜烂出血性胃炎。 （2）胃癌合并出血。）胃癌合并出血。 （3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。）食管、胃底静脉曲张破裂出血。 答题技巧：答题技巧： 1. 考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出需考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出需要鉴别的疾病名称。为此，要尽量想的全面，不要鉴别的疾病名称。为此，要尽量想的全面，不属于重要鉴别疾病的也不要忽略。属于重要鉴别疾病的也不要忽
33、略。 进一步检查进一步检查 （1）首先胃镜检查。）首先胃镜检查。 （2）必要时可行）必要时可行X线钡剂和腹腔血管造影。线钡剂和腹腔血管造影。 （3）动态观察血红蛋白和大便潜血的变化。）动态观察血红蛋白和大便潜血的变化。 例如本病例，首先胃镜检查是为了明确例如本病例，首先胃镜检查是为了明确诊断；动态观察血红蛋白和大便潜血的变诊断；动态观察血红蛋白和大便潜血的变化是为了掌握病情变化。在答题时，容易化是为了掌握病情变化。在答题时，容易忽略的是后一条思路。忽略的是后一条思路。 治疗原则治疗原则（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。的生活指导。 （2）促
34、进溃疡愈合和止血治疗：首先类抑）促进溃疡愈合和止血治疗：首先类抑酸药，可加用黏膜保护药；如有幽门螺杆酸药，可加用黏膜保护药；如有幽门螺杆菌感染应进行联合除菌治疗。菌感染应进行联合除菌治疗。 （3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。答题技巧：答题技巧： 对治疗原则的回答对治疗原则的回答 1. 不要忽视的不要忽视的“一般治疗一般治疗”：如本病例回答的，一：如本病例回答的，一般治疗为控制饮食，注意休息，适当的生活指导。般治疗为控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 2. 治疗原则既不用十分详细，也不能过于简单。一治疗原则既不用十分详细，也不能过于简单。一般不需要用什么药
35、，怎么用，多大剂量，如何用般不需要用什么药，怎么用，多大剂量，如何用法等，尤其剂量。但也不可回答对症治疗、消炎法等，尤其剂量。但也不可回答对症治疗、消炎治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适当分解，治疗、保肝治疗等，对这些内容必须适当分解，展开。如本病例回答的，促进溃疡愈合和止血治展开。如本病例回答的，促进溃疡愈合和止血治疗，首选类抑酸药。疗，首选类抑酸药。 答题举例答题举例 例例1 病例摘要：病例摘要： 男性，男性，30岁。低热、咳嗽岁。低热、咳嗽2周，黄痰，痰中带有血周，黄痰，痰中带有血丝丝8天。天。 2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于体温波动
36、于37.538.5，6天后出现咳黄痰，痰天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，中带有血丝。在当地医院用青霉素消炎治疗后，痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显痰色逐渐变白，痰量减少，但发热始终没有明显好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚好转。发病以来食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近可；有盗汗，体重下降。既往健康，吸烟近10年，年，每天每天1包。包。 查体：查体：T 37.3T 37.3，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分， 124/70124/70。 神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿
37、大，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不肿大，皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。有肩胛间区叩诊皮肤、巩膜无黄染，口唇、肢端无发绀。有肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率率8484次次/ /分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。水肿。 辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线片显示，右上肺有纤维条状影，右肺线片显示，右上肺有纤维条状影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。有渗出。 10.
38、410.4109109，N 0.78N 0.78， 134134。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上答题要点答题要点 诊断诊断 右肺继发性肺结核右肺继发性肺结核 右肺肺炎右肺肺炎 诊断依据诊断依据 （1）右肺继发性肺结核）右肺继发性肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。 结核中毒症状。结核中毒症状。 右下叶背段空洞，结核好发部位。右下叶背段空洞，结核好发部位。 抗感染治疗效果欠佳。抗感染治疗效果欠佳。 （
39、2）右肺肺炎）右肺肺炎 咳嗽、咳黄痰。咳嗽、咳黄痰。 青霉素治疗后症状有所减轻。青霉素治疗后症状有所减轻。 空洞内有液平。空洞内有液平。 白细胞总数升高，中性粒细胞增高。白细胞总数升高，中性粒细胞增高。鉴别诊断鉴别诊断 （1）右肺肺脓肿。）右肺肺脓肿。 （2）右肺支气管肺癌。）右肺支气管肺癌。 （3）右肺支气管扩张症。）右肺支气管扩张症。 （4）右肺囊肿继发感染。）右肺囊肿继发感染。 进一步检查进一步检查 （1）痰找结核菌、血沉。）痰找结核菌、血沉。 （2）痰涂片革兰染色、痰培养药敏。）痰涂片革兰染色、痰培养药敏。 （3）胸部。）胸部。 （4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检）纤
40、维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。查。 治疗原则治疗原则 （1）抗结核治疗，如利福平、异烟肼等。）抗结核治疗，如利福平、异烟肼等。 （2）抗感染治疗，青霉素等。）抗感染治疗，青霉素等。 （3）休息、加强营养支持。）休息、加强营养支持。例例2 女性，女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情年，病情加重，心悸、气短、下肢水肿加重，心悸、气短、下肢水肿1周。周。 30年前开始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，年前开始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续持续34个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近解。近10年来，在上诉症状加重的同时，
41、又出现年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气短。活动后心悸、气短。7天前因感冒，症状再次加重，天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不如以并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。 否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟病史，吸烟30余年，每天余年，每天1包多。包多。 查体：查体：T 37.5，P 110次次/分，分，R 26次
42、次/分，分， 17.96/9.33(135/70)。 神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下见心尖搏动。肝肋下2，触痛阳性，肝颈静脉，触痛阳性，肝颈静脉反流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。反流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。双下肢水肿（）。 辅助检查：
43、辅助检查： 5109，N 0.92要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上纸上诊断诊断 慢性喘息性支气管炎急性发作期慢性喘息性支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能代偿期心功能代偿期 诊断依据诊断依据 （1 1）慢性喘息性支气管炎急性发作）慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，长期吸烟史。伴发热，长期吸烟史。 双肺干湿性罗音。双肺干湿性
44、罗音。 白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。 （2 2）阻塞性肺气肿）阻塞性肺气肿 活动后气促活动后气促1010年。年。 体检肺气肿体征。体检肺气肿体征。（3 3）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征。右心扩大体征。 右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）支气管哮喘。）支气管哮喘。 （2 2）冠心病。）冠心病。 （3 3）心肌病。）心肌病。 （4 4）心包积液。）心包积液。进一步
45、检查进一步检查 （1 1）血气分析。）血气分析。 （2 2）胸片。）胸片。 （3 3）电解质、肝肾功能检查。）电解质、肝肾功能检查。 （4 4）痰培养药敏。）痰培养药敏。 （5 5）超声心动图。）超声心动图。 （6 6）心电图。）心电图。 治疗原则治疗原则 （1 1）持续底流量吸氧、休息。）持续底流量吸氧、休息。 （2 2）抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）。）抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）。 （3 3）化痰、平喘（支气管舒张药）。）化痰、平喘（支气管舒张药）。 （4 4）控制右心衰竭（间断利尿）。）控制右心衰竭（间断利尿）。 （5 5）康复治疗。）康复治疗。例例3男性，男性，
46、24岁。寒战、高热、咳嗽、胸痛岁。寒战、高热、咳嗽、胸痛4天。天。 4天前受凉后寒战、高热，体温天前受凉后寒战、高热，体温40，以晚间为重。，以晚间为重。同时有咳嗽、咳痰呈暗红色；右侧胸痛，深吸气及同时有咳嗽、咳痰呈暗红色；右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近咳嗽时加重，伴气促。近1天来，出汗，四肢厥冷、天来，出汗，四肢厥冷、烦躁不安、时有谵语。食欲差，尿少。既往健康。烦躁不安、时有谵语。食欲差，尿少。既往健康。 查体：查体：T 39.2，P 112次次/分，分，77/55急性热病容，神志模糊，烦躁，呈喘息状态。皮肤黏急性热病容，神志模糊，烦躁，呈喘息状态。皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，
47、口唇、肢端发绀。右膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇、肢端发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；上肺叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；心界不大，心率心界不大，心率112次次/分，律齐，心脏各瓣膜区未分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。下肢无水肿。 辅助检查：胸部辅助检查：胸部X线片示右肺上野呈大片状致密影。线片示右肺上野呈大片状致密影。 血血 19109，N0.91诊断诊断 右上肺炎右上肺炎 感染性休克感染性休克 诊断依据诊断依据 （1）右上肺炎）右上肺炎 青年人、急性起病（青年人、急性起病
48、（ 4天前受凉后寒战、高热，天前受凉后寒战、高热， ）。）。 寒战、高热、咳嗽、气促。寒战、高热、咳嗽、气促。 右上肺实变体征。右上肺实变体征。 胸片肺部阴影、升高。胸片肺部阴影、升高。 （2）感染性休克）感染性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少。烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少。 血压下降、发绀。血压下降、发绀。鉴别诊断鉴别诊断 （1）肺脓肿。）肺脓肿。 （2）肺结核。）肺结核。 （3）过敏性休克。）过敏性休克。 进一步检查进一步检查 （1）痰培养药敏，痰涂片革兰染色。）痰培养药敏，痰涂片革兰染色。 （2）血培养药敏。）血培养药敏。 （3）痰找结核菌。）痰找结核菌。 （4）电解质、肝肾功能检查。）电
49、解质、肝肾功能检查。 （5）血气分析。）血气分析。治疗原则治疗原则 （1）一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持。）一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持。 （2）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 （3）控制感染（联合使用抗生素）。）控制感染（联合使用抗生素）。 （4）应用糖皮质激素。）应用糖皮质激素。 （5）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （6）必要时行机械通气治疗。）必要时行机械通气治疗。4 4、病例摘要：、病例摘要：男性，男性，5555岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐吐2 2小时小时 患者于患
50、者于2 2小时前搬重物时突然感到胸骨小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟吸烟2020余年，每天余年，每天1 1包包 查体：查体：T36.8, P100T36.8, P100次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，:100/60:100/60，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴急性痛苦病容，平卧位，无
