1、第三章第三章 护理伦理学的护理伦理学的基本原则、规范和范畴基本原则、规范和范畴 学习目标学习目标掌握掌握 护理伦理学基本原则、具体原则及护理护理伦理学基本原则、具体原则及护理 学道德规范的内容，并能应用护理道德学道德规范的内容，并能应用护理道德 规范的内容分析临床具体案例。规范的内容分析临床具体案例。熟悉熟悉 医学人道主义的基本内容。医学人道主义的基本内容。了解了解 护理伦理学范畴中情感、良心、胆识及护理伦理学范畴中情感、良心、胆识及 审慎的作用。审慎的作用。教学内容教学内容第一节第一节 护理伦理学的基本原则护理伦理学的基本原则第二节第二节 护理伦理学的基本规范护理伦理学的基本规范第三节第三节
2、 护理伦理学的基本范畴护理伦理学的基本范畴第一节第一节 护理伦理学的基本原则护理伦理学的基本原则尊重尊重不伤害不伤害公正公正人道主义人道主义行善行善知情同意知情同意医疗最优化医疗最优化医疗保密医疗保密生命价值生命价值 基本原则基本原则具体原则具体原则应用原则应用原则一、护理伦理学的基本原则一、护理伦理学的基本原则* *（一）定义：（一）定义： 是反映某一医学发展阶段及特定社会背景之是反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医学道德的基本精神，调节各种医学道中的医学道德的基本精神，调节各种医学道德关系都必须遵循的德关系都必须遵循的根本准则根本准则和和最高要求最高要求。 （一）定义：（一）定义：续
3、续 医德基本原则是人们对医学实践和医学道医德基本原则是人们对医学实践和医学道德长期的历史发展进行归纳、总结、概括德长期的历史发展进行归纳、总结、概括而得出的结论。而得出的结论。 当代的医学伦理学已经明确了医德的基本当代的医学伦理学已经明确了医德的基本原则，并自觉地以此作为医学道德修养、原则，并自觉地以此作为医学道德修养、评价的指导原则，这又是一个演绎的过程。评价的指导原则，这又是一个演绎的过程。 从归纳到演绎，从个别到一般，再从一般从归纳到演绎，从个别到一般，再从一般到个别，我们对医学道德的理性认识正是到个别，我们对医学道德的理性认识正是这样逐步深化的。这样逐步深化的。为什么要确立基本原则？为
4、什么要确立基本原则？A.A.明确医学道德的基本精神明确医学道德的基本精神B.B.为新医学道德的确立指明方向为新医学道德的确立指明方向C.C.为伦理难题的解决提供基本依据为伦理难题的解决提供基本依据D.D.弥补道德规范和法律运用于职业生活时的弥补道德规范和法律运用于职业生活时的不足不足 案例讨论案例讨论： 钱婉玲因腹部隐隐作痛被家人送到离家约钱婉玲因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1 1公里公里处的县卫生院，怀疑腹腔内大出血，处的县卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾宫外孕及脾破裂可能性较大破裂可能性较大”，需剖腹探查。晚，需剖腹探查。晚8 8时时5050分，向地分，向地区血站要区血站要A A型血
5、型血12001200毫升。晚毫升。晚9 9时时3030分在探查过程中分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约发现脾蒂部破裂，出血量约40004000至至45004500毫升，同时毫升，同时催促血站，答复血已在路上。晚催促血站，答复血已在路上。晚1010时，开始做脾切时，开始做脾切除手术，除手术，1010时时2020分血送到，分血送到，2525分患者心跳停止，分患者心跳停止，3030分开始输血，无济于事，分开始输血，无济于事，1111时时3030分死亡。术前患者分死亡。术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，县卫生局曾给他们传达过上面的有关文
6、件：医疗机县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采谁负责。构不得自采自供血液，谁采谁负责。 补充材料：补充材料：中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法第第1515条规定：条规定：“为保证应急为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全规定，确保采血用血安全”。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（试行）第（试行）第1919条规定：条规定：医疗机构应急用血需要临时采集血液的，必须符合以医疗机构应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：（下情况：（1 1）边远地区的医疗机构
7、和所在地无血站。）边远地区的医疗机构和所在地无血站。（2 2）危及病人生命，急需输血而其他医疗措施不能）危及病人生命，急需输血而其他医疗措施不能替代。（替代。（3 3）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。抗体的条件。（二）基本原则的内容（二）基本原则的内容：1 1、救死扶伤，防病治病、救死扶伤，防病治病2 2、实行社会主义人道主义、实行社会主义人道主义3 3、全心全意为人民身心健康、全心全意为人民身心健康 服务服务“救死扶伤，防病治病救死扶伤，防病治病”1
8、1、实质、实质 是由护理工作职责和职业道德所规定的是由护理工作职责和职业道德所规定的精湛技术精湛技术+ +高尚的医德。高尚的医德。2 2、对护理人员的要求、对护理人员的要求（1 1）正确认识护理职责）正确认识护理职责（2 2）刻苦学习，积极实践，不断提高技术水平）刻苦学习，积极实践，不断提高技术水平“实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义”1 1、实质：、实质： 它体现在社会主义制度下，对人的生命价值的尊它体现在社会主义制度下，对人的生命价值的尊重以及提高生命质量的重视。重以及提高生命质量的重视。2 2、对护理人员的要求：、对护理人员的要求：（1 1）尊重人的生命价值）尊重人的生命价值（2
9、2）树立新的医学模式观）树立新的医学模式观 人道主义（人道主义（humanismhumanism）是一种几乎可以渗透进人）是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域中的、具有深厚历史渊源的人类类社会各个领域中的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。精神、观念和思想。（二）基本原则的内容：续（二）基本原则的内容：续1 人道主义与医学的紧密结合，造就了医学人人道主义与医学的紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践。人道主义原则的本质道主义的理论与实践。人道主义原则的本质和医学的人学本质具有内在的统一特性。和医学的人学本质具有内在的统一特性。 医学人道主义在传统的著名医学文献中有充医学人道主义在传统的
10、著名医学文献中有充分的体现。分的体现。 医学人道主义思想源于与医学同样的人类对医学人道主义思想源于与医学同样的人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重。的尊重。（二）基本原则的内容：续（二）基本原则的内容：续2 2# #医学人道主义的基本内容医学人道主义的基本内容 医学人道主义以医学人道主义以自然、理性自然、理性的眼光观察人类生命活动的眼光观察人类生命活动和疾病症状，力图把它们归结为自然原因而不是神灵和疾病症状，力图把它们归结为自然原因而不是神灵的作用，这点决定了医学和巫
11、术的分离。的作用，这点决定了医学和巫术的分离。 医学人道主义要求医生以医学人道主义要求医生以仁爱、平等仁爱、平等的精神对待患者，的精神对待患者，关爱人类生命，对患者的疾苦感同身受，尊重患者的关爱人类生命，对患者的疾苦感同身受，尊重患者的独立人格、理解患者的情感。所以医学人道主义也可独立人格、理解患者的情感。所以医学人道主义也可以归纳为以归纳为“仁仁”、“行善行善”。 医学人道主义强调医生自我的医学人道主义强调医生自我的道德自律道德自律，尊重医生个，尊重医生个体的价值，要求充分发扬医生自我的道德能动性。体的价值，要求充分发扬医生自我的道德能动性。（二）基本原则的内容：续（二）基本原则的内容：续2
12、 2当代医学人道主义特点当代医学人道主义特点A.A.强调医学是全人类的事业。强调医学是全人类的事业。 “ “我庄严地宣誓终生为人类服务；我庄严地宣誓终生为人类服务；我对我的病我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地位，同样对待；位，同样对待；”（日内瓦宣言日内瓦宣言）B.B.医学人道主义的内容更加全面具体。（各种国际性医学人道主义的内容更加全面具体。（各种国际性医学道德文件）医学道德文件）C.C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。又关注社会公益转变。人道主义思潮
13、医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。“人道主义（人道主义（HumanismHumanism）”一词歧义非常多。但其核一词歧义非常多。但其核心内容有三个方面：心内容有三个方面： A A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命而不是神性、非自然的态度看待世界，包括人的生命活动。活动。 B B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、人格的独立、自由、平等、尊严和幸福人格的独立、自由、平等、尊严和
14、幸福 C C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱，理的保护和提高，对人施之以爱，“已所不欲，勿施已所不欲，勿施于人于人”。古代朴素的医学人道主义萌芽古代朴素的医学人道主义萌芽 A.A.古代医家多具有朴素的人道主义情感。古代医家多具有朴素的人道主义情感。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。隐之心，誓愿普救含灵之苦。”（孙思邈）（孙思邈） B.B.这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道
15、德义务的思想基础之上的，很少考虑人群和社会利益。义务的思想基础之上的，很少考虑人群和社会利益。 C.C.缺乏发达的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。缺乏发达的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。 D.D.这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。近现代的医学人道主义近现代的医学人道主义 A.A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。 B.B.建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆 脱了脱了“神神”的影响。的影响。 C.C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价进一步强化了生命
16、神圣的观念，强调人的价 值和尊严。值和尊严。当代医学人道主义当代医学人道主义 A.A.强调医学是全人类的事业。强调医学是全人类的事业。 “我庄严地宣誓终生为人类服务；我庄严地宣誓终生为人类服务；我对我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派或社会地位，同样对待；党派或社会地位，同样对待；”（日日内瓦宣言内瓦宣言） B.B.医学人道主义的内容更加全面具体。（各医学人道主义的内容更加全面具体。（各种国际性医学道德文件）种国际性医学道德文件） C.C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。关注个体
17、又关注社会公益转变。“全心全意为人民的健康服务全心全意为人民的健康服务” 1 1、实质：、实质： 它是护理道德的全部实质和核心，也是根本它是护理道德的全部实质和核心，也是根本宗旨，是护理工作的出发点和归宿。宗旨，是护理工作的出发点和归宿。 包括在包括在“服务对象、服务目标、服务态度服务对象、服务目标、服务态度”上的全心全意。上的全心全意。 2 2、对护理人员的要求：、对护理人员的要求：（1 1）正确处理好个人与病人、集体、社会之间）正确处理好个人与病人、集体、社会之间的关系。的关系。（2 2）树立群众观点，热爱人民、关心人民。）树立群众观点，热爱人民、关心人民。社会主义护理道德基本原则的特点社
18、会主义护理道德基本原则的特点1、层次性与统一性、层次性与统一性2、现实性与理性性、现实性与理性性3、历史性与时代性、历史性与时代性二、具体原则二、具体原则* 国际公认国际公认“尊重、不伤害、行善、公正尊重、不伤害、行善、公正”是是最核心的内容。最核心的内容。 具体原则是对基本原则的进一步细化和说具体原则是对基本原则的进一步细化和说明。有关的内容，我们在谈到医患权利义明。有关的内容，我们在谈到医患权利义务时还会涉及到。务时还会涉及到。（一）尊重原则（一）尊重原则the principle of the principle of respect for autonomyrespect for au
19、tonomy自主和尊重原则自主和尊重原则内容包括尊重病人的内容包括尊重病人的人格和权利人格和权利（自主选择、（自主选择、自主同意、自主知情权）自主同意、自主知情权）尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。原则。互相尊重互相尊重. .2.2.病人的自主与护主之间关系病人的自主与护主之间关系自主：在护理实践中自主：在护理实践中, ,先向病人说明其目的、益先向病人说明其目的、益 处及可能的结果，然后征求病人的意见，处及可能的结果，然后征求病人的意见， 由病人作出决定。由病人作出决定。
20、护主：是不征求病人意见，护士作出原则性决定。护主：是不征求病人意见，护士作出原则性决定。病人为使自己的决定更合乎逻辑，需要护士的帮病人为使自己的决定更合乎逻辑，需要护士的帮助，强调病人自主的同时，护主仍有存在的必要。助，强调病人自主的同时，护主仍有存在的必要。 讨论：仁爱与尊重的关系讨论：仁爱与尊重的关系 一位儿童父母双亡，身患重病一位儿童父母双亡，身患重病, ,幸有一富豪慷慨幸有一富豪慷慨解囊。在其资助下解囊。在其资助下, ,小孩痊愈小孩痊愈, ,并从此无忧地生并从此无忧地生活、学习。在其成长的过程中，常有媒体对其活、学习。在其成长的过程中，常有媒体对其追踪报道，富豪资助的事迹也便时常见诸报
21、端。追踪报道，富豪资助的事迹也便时常见诸报端。大学毕业在即，又有记者采访，问其准备怎样大学毕业在即，又有记者采访，问其准备怎样感谢资助人。谁料，此人语出震惊四座：感谢资助人。谁料，此人语出震惊四座：“不，不，我不感谢他，贫穷是最可耻的事，他用我的贫我不感谢他，贫穷是最可耻的事，他用我的贫穷换取荣誉，我们是等价交换。穷换取荣誉，我们是等价交换。” 讨论：强制婚检讨论：强制婚检 20032003年年1010月月1 1日，新的日，新的婚姻登记条例婚姻登记条例正式正式实施。该条例没有规定婚姻登记必须出具实施。该条例没有规定婚姻登记必须出具婚婚前医学检查证明前医学检查证明，从而实际上取消了强制婚，从而实
22、际上取消了强制婚检，引起了各方争议。检，引起了各方争议。 实行强制婚检的理由：基于社会目的而预实行强制婚检的理由：基于社会目的而预防防 取消强制婚检的理由：尊重个人自由而自取消强制婚检的理由：尊重个人自由而自选选 个人自由与社会利益的平衡，即预防应达个人自由与社会利益的平衡，即预防应达到何种强度？到何种强度？ 自由的享受与责任的担当自由的享受与责任的担当3.3.贯彻自主原则中的几个问题贯彻自主原则中的几个问题A.A.贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？贯彻自主原则时病人与家属的关系问题？B.B.最佳方案遭拒绝怎么办？最佳方案遭拒绝怎么办？C.C.病人的自主权是绝对的吗？病人的自主权是绝对的吗？
23、 首先需要确定的是病人是否有自主决策首先需要确定的是病人是否有自主决策的能力（年龄、精神状况），如果有，则的能力（年龄、精神状况），如果有，则最终决定权在病人本人手中，不应为家属最终决定权在病人本人手中，不应为家属取代。如果没有，则可由家属或其他代理取代。如果没有，则可由家属或其他代理人代为决定。人代为决定。问题问题A A 病人本人和家属意见两者不能统一时，病人本人和家属意见两者不能统一时，遵从病人意见；病人没有能力决策时，家属遵从病人意见；病人没有能力决策时，家属拥有决策权；当有能力决策的病人和家属反拥有决策权；当有能力决策的病人和家属反对对“最佳方案最佳方案”时，要搞清拒绝的真正理由，时，
24、要搞清拒绝的真正理由，做出进一步解释，同时做好详细和完整的病做出进一步解释，同时做好详细和完整的病案记录案记录。问题问题B B 遇到下列情况遇到下列情况, ,医方做主合理又必须医方做主合理又必须. .1.1.本人昏迷本人昏迷 病情危重病情危重, ,需要立即抢救需要立即抢救, ,来不及获取病人家属的知情来不及获取病人家属的知情同意同意2.2.病人患不治之症病人患不治之症, ,本人和家属将治疗权全权授予医方本人和家属将治疗权全权授予医方, ,3.“3.“无主无主”病人需急诊急救病人需急诊急救, ,本人不能行使自主权本人不能行使自主权4.4.病人患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时病人
25、患有对他人和社会有危害的疾病而有不合理要求和做法时5.5.病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命病人和家属错误的决策导致明显危害病人的健康和生命6.6.病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前病人的自主权以不违背法律、法规、政策、社会公共利益为前提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒提。医生在特定情况下有权拒绝病人的非分选择。如：有权拒绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出绝违背计划生育政策的病人的要求；有权拒绝传染病病人提出的行动自由要求等。的行动自由要求等。 病人的自主权不是绝对的病人的自主权不是绝对的。问题问题C C案例案例4 4
26、苏州一家医院：送来的急诊病人被刀扎了苏州一家医院：送来的急诊病人被刀扎了心脏，流出的血变成血块压迫了心脏，只有心脏，流出的血变成血块压迫了心脏，只有5 5分钟可以活，因为是个外地打工人员，没有分钟可以活，因为是个外地打工人员，没有家属。家属。5 5分钟连送到主楼手术室时间都不够了，分钟连送到主楼手术室时间都不够了，急诊大夫为了挽救这个年轻人生命，直接在急诊大夫为了挽救这个年轻人生命，直接在急诊室（有菌环境）给做了开胸，取了血块，急诊室（有菌环境）给做了开胸，取了血块，心跳恢复后送手术室无菌环境消毒和后期手心跳恢复后送手术室无菌环境消毒和后期手术。术。 整个环节，医院工作人员全部录像了，为了整个
27、环节，医院工作人员全部录像了，为了就是避免家属后面如果不满医院处置起诉医就是避免家属后面如果不满医院处置起诉医院进行的证据记录。院进行的证据记录。 结果后来这个事情，竟然有一批人利用媒体结果后来这个事情，竟然有一批人利用媒体批评医院在急诊室开刀也许造成感染，没有批评医院在急诊室开刀也许造成感染，没有家属签字就做手术不符合规定，但是人家医家属签字就做手术不符合规定，但是人家医院领导说的好，我们宁愿要一个感染的病人院领导说的好，我们宁愿要一个感染的病人而不是一个死人。如果等家属签字，这人的而不是一个死人。如果等家属签字，这人的命就没了。命就没了。 后来这病人痊愈了，家属也从东北赶来感后来这病人痊愈
28、了，家属也从东北赶来感谢，是个完美的结局。谢，是个完美的结局。 可是如果医院冒了风险，结果人还是没救可是如果医院冒了风险，结果人还是没救过来，不知道家属会如何反应，也许是起过来，不知道家属会如何反应，也许是起诉医院，按照现在证据倒置原则，医院就诉医院，按照现在证据倒置原则，医院就必须证明自己没有责任。必须证明自己没有责任。讨论：病人家属决定权与医生决定权讨论：病人家属决定权与医生决定权( (二二) )不伤害原则不伤害原则the priciple of the priciple of nonmaleficencenonmaleficence 不伤害原则，也可称有利无伤原则。不伤害原则，也可称有利
29、无伤原则。 所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。其动机与结果均应该避免对病人的伤害。 不伤害是对医疗行为的起码要求。不伤害是对医疗行为的起码要求。2.2.医疗技术本身存在两重性。医疗技术本身存在两重性。 在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及的健康利益及医疗伤害医疗伤害相伴而来的。如：手术的创伤、相伴而来的。如：手术的创伤、药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适等。要药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适等。要求对医学行为进行求对医学行为进行“受益与伤害
30、的权衡受益与伤害的权衡”，将伤害降，将伤害降低到底线。低到底线。 医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。损伤代价获取病人最大的利益。 不伤害原则要求医生最大限度地降低对服务对象的伤不伤害原则要求医生最大限度地降低对服务对象的伤害。害。医疗伤害分类医疗伤害分类 有意有意/ /无意无意 可知可知/ /不可知不可知 可控可控/ /不可控不
31、可控 责任责任/ /非责任非责任伤害类型：伤害类型： 身体伤害身体伤害 心理伤害心理伤害 社会和经济伤害社会和经济伤害疼痛、不适、损伤或功能疼痛、不适、损伤或功能丧失操作的直接结果或副丧失操作的直接结果或副作用作用永久的或短期的永久的或短期的心理伤害：思维过程或情绪心理伤害：思维过程或情绪 状态的改变状态的改变 情绪低落情绪低落 心理创伤心理创伤 隐私受到侵犯隐私受到侵犯社会地位的丧失（羞辱、歧视）社会地位的丧失（羞辱、歧视）处境尴尬处境尴尬失业失业经济能力的下降或丧失经济能力的下降或丧失对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。 不滥施辅
32、助检查不滥施辅助检查 不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。助检查，不做弊大于利的辅助检查。 不滥用药物不滥用药物 在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。 不滥施手术不滥施手术 医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。病人带来不必要的伤害。( (三三) )公正原则公正原则（the principle of j
33、usticethe principle of justice）1.1.含义含义: : 公正原则要求在医疗服务的政策和行为中公正原则要求在医疗服务的政策和行为中公平、正直地对待每位患者。公平、正直地对待每位患者。2.2.公正原则包括形式公正和实质公正。公正原则包括形式公正和实质公正。 形式公正即在某些方面相同的人相同对形式公正即在某些方面相同的人相同对待、不同的人不同对待，实质公正即根据一定待、不同的人不同对待，实质公正即根据一定的实质标准来分配负担和收益。的实质标准来分配负担和收益。 3.3.在卫生领域，公正主要体现在人际交往公正在卫生领域，公正主要体现在人际交往公正和资源分配公正两个方面。和
34、资源分配公正两个方面。 人际交往人际交往公正指对病人平等对待、一视同仁。公正指对病人平等对待、一视同仁。 卫生资源分配卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。包括宏观分配和微观分配。宏观分配宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受基本医疗服务。享受基本医疗服务。微观分配微观分配的标准：根据医学标准、社会价值标准、的标准：根据医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、研究价值标准、余年寿命标准综合家庭角色标准、研究价值标准、余年寿命标准综合权衡。权衡。其中医学标准是最优先的标准其中医学标准是最优先的标准。 案案 例例 有有3 3位严重心脏病人正期待着心脏移植以
35、位严重心脏病人正期待着心脏移植以挽救其生命：一位挽救其生命：一位1717岁，某市重点中学高二学岁，某市重点中学高二学生，市级三好学生；一位生，市级三好学生；一位3838岁，国家某机关处岁，国家某机关处长；一位长；一位5555岁，科技人员，过去对社会作出过岁，科技人员，过去对社会作出过较大贡献。某日，有一个供体，较大贡献。某日，有一个供体，3 3人都可用，人都可用，你认为，谁应先移植。你认为，谁应先移植。 钱决定？关系决定？钱决定？关系决定？ 本案涉及卫生资源分配中的公正、效用原则本案涉及卫生资源分配中的公正、效用原则( (四四) )行善原则行善原则( (the principle of ben
36、eficence)the principle of beneficence)1.1.含义含义: :为病人的利益施加好处为病人的利益施加好处 积极积极: :促进健康、增进幸福促进健康、增进幸福 消极：减少或预防对病人的伤害消极：减少或预防对病人的伤害2.2.行善原则与人体实验行善原则与人体实验三三. .应用原则应用原则知情同意知情同意医疗最优化医疗最优化医疗保密医疗保密生命价值生命价值( (一一) )知情同意原则知情同意原则 知情同意知情同意(informed consent) (informed consent) 也称知情许诺或承诺，也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊
37、断或推临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括疾病的性质、疾病的严重程度、治疗安排、括疾病的性质、疾病的严重程度、治疗安排、 预后情预后情况等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性况等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方
38、案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。施拟定的治疗方案。 由来：人体实验（由来：人体实验（19461946纽伦堡法典纽伦堡法典） 知情同意的证明：效用知情同意的证明：效用/ /自主性自主性 知情同意的要素：信息的告知知情同意的要素：信息的告知/ /信息的理解信息的理解/ /自由的同意自由的同意/ /同意的能力同意的能力 知情同意的例外：紧急情况例外知情同意的例外：紧急情况例外/ /病人放弃例病人放弃例外外/ /治疗特权例外治疗特权例外2.2.知情同意权的主体知情同意权的主体 知情同意权的主体主要是知情同意权的主体主要
39、是患者或患者的法定代理患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。人、监护人以及患者的亲属。 从法律上讲，从法律上讲，精神正常的精神正常的1818周岁以上的成年患者周岁以上的成年患者，具有，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。有效。 对于对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属监护人或患者的亲属行使。对于行使。对于1616周岁以下的未成年人周岁以下的未成年人（
40、限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。力相适应的民事活动。未成年人的监护人依次未成年人的监护人依次为父母为父母-祖父母祖父母-外祖父母外祖父母-兄、姐兄、姐-关系密切的其他亲属、朋友关系密切的其他亲属、朋友-居民或村民居民或村民委员会委员会等。等。精神病人的监护人依次精神病人的监护人依次为患者的配偶为患者的配偶-父母父母-成年成年子女子女-其他近亲属等。其他近亲属等。 “知情知情”应该满足如下伦理条件：应该满足如下伦理条件： 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； 提供让病人作
41、出决定的足够信息；提供让病人作出决定的足够信息； 向病人作充分必要的说明和解释。向病人作充分必要的说明和解释。 病人在知情的基础上病人在知情的基础上作出作出某种许诺或承诺即某种许诺或承诺即“同意同意”应具备如下条件：应具备如下条件： 病人有自由选择的权利病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力病人有充分的理解能力4.4.同意权的实施同意权的实施 病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不必须
42、作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：主要有三种：（1 1）语言表示）语言表示（2 2）文字表示）文字表示（3 3）行为表示）行为表示 知情同意与特殊干预权知情同意与特殊干预权 医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：为，它主要适用
43、于以下几种情况：病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；后果的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；压力，不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；其法定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。 知情同
44、意中的代理人同意知情同意中的代理人同意 A A 代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定 B B 代理人同意的适用范围如下：代理人同意的适用范围如下： 代理婴幼儿同意代理婴幼儿同意 代理智能障碍者同意
45、代理智能障碍者同意 代理限制民事行为能力人的同意代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意代理正常成年病人的同意( (二二) )医疗最优化原则医疗最优化原则 它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。也叫最佳方案原则。 医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用。临床工作中的具体应用。 就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则。是最基本的诊疗原则。 疗
46、效最佳：疗效最佳：疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。显著的。 损伤最小：损伤最小：在疗效相当的情况下，临床工作者应以在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少为选择诊疗方法的标准。为选择诊疗方法的标准。 痛苦最轻：痛苦最轻：在确保治疗效果的前提下精心选择给病在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。人带来痛苦最小的治疗手段。 耗费最少：耗费最少：应当在保证诊疗效果的前提
47、下，选择卫应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。担最轻的诊疗措施。( (三三) )医疗保密原则医疗保密原则 医疗保密医疗保密(medical confidentiality)(medical confidentiality)通常是指医务通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。有关病人疾病的隐私。 此概念的三层含义：此概念的三层含义：一是一是“病人疾病的隐私病人疾病的隐私”：病人的个人生活、病人的个人生活、 行为、生
48、理和心理等行为、生理和心理等隐私隐私二是二是“不向他人泄露不向他人泄露”：治疗医生或小组之外的医生或人治疗医生或小组之外的医生或人三是三是“医疗不良后果医疗不良后果”：泄露后会直接或间接损害患者的身心健康或人泄露后会直接或间接损害患者的身心健康或人格尊严格尊严 保密的例外保密的例外 对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件 医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健 康与生命利益为前提。康与生命利益为前提。 医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。
49、医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。 恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利 益的伦理条件。益的伦理条件。 遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。 案案 例例 一位男性青年被检查出一位男性青年被检查出HIVHIV抗体阳抗体阳性，但他要求医生不要将此结果告诉性，但他要求医生不要将此结果告诉他的女友，因为他要与女友结婚。他的女友，因为他要与女友结婚。 医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保
50、密。不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。此外，还包括保守医务人员的秘密。 1 1为病人保密为病人保密2 2对病人保密对病人保密3 3保守医务人员秘密保守医务人员秘密 病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有条件的；施行保护性医在临床实践的应用是有条件的；施行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用疗，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意善意的谎言和欺骗的谎言和欺骗”，这在道德上是允许的。，这在道德上是允许的。 依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定
