1、急、慢性心包积液急、慢性心包积液的处理策略的处理策略广州军区广州总医院广州军区广州总医院心血管内科心血管内科 阮云军阮云军病病 例例o男性，男性，65岁。岁。o反复劳力性胸骨后疼痛反复劳力性胸骨后疼痛1年年,加重加重1周。周。n患者近患者近1年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。分钟，休息可缓解，未系统诊治。近近1周来胸痛频率明显增加，程度加重周来胸痛频率明显增加，程度加重.o既往高血压病史既往高血压病史10年，最高年，最高200/ 100 m
2、mHg，平素口服降压药物不，平素口服降压药物不规律规律, 未监测血压。吸烟未监测血压。吸烟30年，每日年，每日20支。支。o查体：查体：查体：查体：T36C，BP160/100mmHg，BMI28.1颈静脉无怒颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率75次次/分，律齐，未分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。闻及心脏杂音；双下肢无水肿。辅助检查辅助检查ECG ：胸痛发作时：胸痛发作时诊断与治疗诊断与治疗1 冠心病冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心功能心功能2级级2 高血压高血压3级（极高危级（极高危) 入院后行入院后行CAG
3、+PCI术，术中见前降支术，术中见前降支高度狭窄，植入支架高度狭窄，植入支架1枚枚 术后术后10h 出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸闷，呼吸加快。查体：血压呼吸加快。查体：血压75/60mmHg,颈静脉颈静脉怒张，呼吸怒张，呼吸28次次/分，未闻及干湿罗音，心率分，未闻及干湿罗音，心率102次次/分，律齐，术后尿量分，律齐，术后尿量500ml。 值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。血压状态无法纠正。发生了什么问题？发生了什么问题？o 床边心脏超声：前心包少量心包积液床边心脏超声：前心包少量心包积液
4、o 心电图：心电图：I，aVL, V1-6ST段略上移段略上移0.05 mvo 急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液100ml后后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至125/70 mmHg，呼吸，呼吸21次次/分，未闻及干湿罗音，心率分，未闻及干湿罗音，心率71次次/分，律齐。分，律齐。心包病理解剖心包病理解剖o 包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。o 正常时有正常时有10-30ML10-30ML液体，起润滑作用。液体，起润滑作用。o 正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示正常时超声
5、不能分辨出心包腔，仅显示 为明亮的强回声。为明亮的强回声。o 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，o 能容纳较大量的积液。能容纳较大量的积液。o 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液心包积液病因o 结核、病毒、化脓性炎症结核、病毒、化脓性炎症o 肿瘤、外伤、甲状腺疾病肿瘤、外伤、甲状腺疾病o 风湿、尿毒症、风湿、尿毒症、SLESLEo 急性心梗、心功能不全、介入手术急性心梗、心功能不全、介入手术o 非特异性心包炎。非特异性心包炎。超声积液定量o 等级等级 ML 液体宽度液体宽度 部位部位 o 微量微量
6、3050 23MM 房室沟房室沟o 少量少量 50200 5MM 左室后壁左室后壁o 中量中量 200500 510MM 右室前壁右室前壁 1020MM 左室后壁左室后壁o 大量大量 500 15MM 右室前壁右室前壁 20MM 左室后壁左室后壁超声表现o 心包腔内无回声液性暗区心包腔内无回声液性暗区o 积液内水草状、飘带状光带漂动积液内水草状、飘带状光带漂动o 心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，o 呼吸时相性变化显著。呼吸时相性变化显著。X 线 表 现病程分类一、急性心包积液一、急性心包积液二、慢性心包积液二、慢性心包积液一、急性心包积液：心包填塞一、急
7、性心包积液：心包填塞 正常心包腔内可含正常心包腔内可含2050ml液体，起润滑作用。液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般心包腔内液体量增加称心包积液，一般80120ml不会引起血液不会引起血液动力学改变。动力学改变。 急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约15cm水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停
8、跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血间内积血150200ml便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。心脏功能受心脏功能受损损心包积液心包积液心包腔压力心包腔压力心室舒张期充盈障碍心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻静脉回流受阻舒张末期容舒张末期容量量每搏量每搏量动脉压动脉压，冠状冠状A受压受压冠脉血流冠脉血流心肌供血不心肌供血不足足心输出量心输出量血压血压可致心包填塞的介入治疗可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融、心内电生理与射频消融3、先心封堵、先
9、心封堵4、瓣膜成形、瓣膜成形5、起搏器植入、起搏器植入急性心包填塞：多发生在术后急性心包填塞：多发生在术后36小时内小时内 。迟发性心包填塞：多发生在术后迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。天后。心包填塞临床表现心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快、呼吸困难、呼吸加快4、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。、低血压和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。5、奇脉：吸气时动脉收缩压下降、奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有
10、或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。动脉搏动减弱或消失。6、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大关于关于Beck氏征问题氏征问题 急性心包填塞三个典型征象（急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）：氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的者仅占病人的3540%。根据血流动力学的变化。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动
11、脉压下降。压下降。心包填塞临床表现心包填塞临床表现7、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量并搏动减弱，心膈角变钝。积液量250ml时，心时，心影呈烧瓶形。影呈烧瓶形。8、超声心动图检查可见心包积液。、超声心动图检查可见心包积液。 心包填塞治疗心包填塞治疗1、处理病因。、处理病因。2、补液，以保持正常血压。、补液，以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命，直到积液、升压药可以支持病人的生命，直到积液 被排出。被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从、供氧能够通过减少组织对血流要求，从 而降低心脏负荷。
12、而降低心脏负荷。5、反对使用利尿剂和硝酸酯类。、反对使用利尿剂和硝酸酯类。心包填塞治疗心包填塞治疗6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。治疗手段。7、外科干预：、外科干预： 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。通。心包穿刺术心包穿刺术1、坐位或半卧位。坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及
13、剑突下。以剑突下和心尖部最常用。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约约4，而并发症率为，而并发症率为17急性心包积液的诊治总结急性心包积液的诊治总结 1. 诊断线索：血压随体位改变而有波动诊断线索：血压随体位改变而有波动 2. 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。 3. 强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。病程已至晚期。 4. 抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊抗休克和
14、治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。生命。二、慢性心包积液二、慢性心包积液o 慢性粘连性心包炎：慢性粘连性心包炎：o 慢性渗出性心包炎：少量心包积液慢性渗出性心包炎：少量心包积液+ + 局部粘连局部粘连o 缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚病病 因因o 结核性结核性o 化脓性化脓性o 非特异性非特异性o 肿瘤性肿瘤性o 结缔组织疾病结缔组织疾病病理和病生病理和病生o 病理：不同程度的病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、心包泛粘连、增厚、钙化钙化o 病
15、生：心脏舒张功病生：心脏舒张功能受限能受限COCO 、静、静脉系统淤血脉系统淤血临床表现临床表现o 症状症状 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静脉系统淤血的症状静脉系统淤血的症状o 体征体征 心脏体征：心包叩击音心脏体征：心包叩击音 动脉系统缺血：动脉系统缺血：SBPSBP 静脉系统淤血静脉系统淤血, , Kussmaul征征辅助检查辅助检查o 静脉压测定：静脉压静脉压测定：静脉压 o UCGUCG：心包增厚、钙化、少量心包积液：心包增厚、钙化、少量心包积液o MRIMRI：心包增厚：心包增厚诊诊 断断o 临床表现临床表现o 静脉压升高静脉压升高o UCGUCG不同程不同程度心包增厚、度心包增厚
16、、钙化、积液钙化、积液治治 疗疗o病因治疗病因治疗o手术：心包切除手术：心包切除病例病例o男性，男性，45岁。岁。o胸痛，气促胸痛，气促1月，下肢浮肿月，下肢浮肿10天。天。n患者入院前患者入院前1月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。入院前入院前10天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院.o既往体健，吸烟既往体健，吸烟20年，每日年，每日20支。支。o入院查体：入院查体：T3
17、7.5C，BP110/80mmHg，颈静脉充盈怒张，双，颈静脉充盈怒张，双下肺呼吸音低；心界无扩大，心率下肺呼吸音低；心界无扩大，心率90次次/分，律齐，未闻及心脏杂音；分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无膨隆，肝肋下腹软，无膨隆，肝肋下1cm可及，双下肢水肿。可及，双下肢水肿。 轻度贫血，肝功轻度异常，轻度贫血，肝功轻度异常， PPD试验阴性试验阴性 甲功，甲功，ENA谱，肿瘤标志物未见异常谱，肿瘤标志物未见异常 辅助检查辅助检查诊断和治疗诊断诊断: 慢性心包积液慢性心包积液 结核性心包炎？结核性心包炎？治疗：给予利尿，弛缓心肌治疗：给予利尿，弛缓心肌, 抗结核治疗抗结核治疗3周症状无改善，且周症状无改善，且 气促气促,浮肿症状加重浮肿症状加重 o 术后症状明显改善术后症状明显改善o 继续抗痨治疗。继续抗痨治疗。
