1、 ICU ICU 陈勇陈勇2015-072015-07 成人鼻饲护理相关临床成人鼻饲护理相关临床 实践指南及内容分析实践指南及内容分析主要内容：鼻饲的适应症及禁忌症鼻饲的注意事项和并发症及其监测和管理鼻饲质量监控成人鼻饲护理临床实践指南的相关问题 概述 营养治疗包括肠内营养肠内营养治疗（EN）和肠外营养肠外营养治疗（PN）。 肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持的首要手段，其主要途径有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）等。 经鼻胃管喂养，即鼻饲法（NG）是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是最常用的肠内营养管饲途径。科学、规范的鼻饲护理是保证肠内营养安
2、全的基本条件。营养治疗指南一、营养目标一、营养目标 提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。二、适应证二、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病；2、吞咽困难和失去咀嚼能力；3、上消化管梗阻或手术；4、高代谢状态；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；6、术前准备和术后营养不良；7、炎性肠管疾病；8 8、短肠综合征；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者； 10、慢性营养不足；11、器官功能不全；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。三、禁忌证三、禁
3、忌证1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻3、短肠综合征早期4、高流量空肠瘘5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况7、急性胰腺炎初期8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。四、注意事项四、注意事项1 1、置管前评估：、置管前评估： 插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且此决策的依据要记录在患者的病历中。2 2、选择恰当：、选择恰当：(1)(1)胃管的材质、管径要求胃管的材质、管径要求:选择合适的胃管，建议使用软、灵活的小口径的胃管。长期鼻饲患者使用聚氨酯或者
4、硅胶胃管，成人选择14号胃管，优先选用螺旋型鼻胃管。(2)(2)营养配方营养配方：胃肠功能正常患者首选整蛋白标准配方，优化脂肪酸配方可降低心血管事件发生 (3)(3)鼻饲喂养方法鼻饲喂养方法：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应采取持续输注。分次喂养可能会增加患者误吸的危险每次分次喂养的总量不能超过400ml.对于危重症、重大手术后、血糖波动较大及长期卧床的患者，推荐使用肠内营养输注泵。3 3、胃管的长度及位置：、胃管的长度及位置：(1)(1)置管长度：置管长度：从耳垂到剑突的距离为4555cm。推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。(2)(2)确定胃管在胃内的方法确定胃管在胃内的方
5、法：pH检测法是临床一线的检测方法，pH值1.05.5为安全范围；不能抽出胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段；不能采取听诊气过水声、石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法，均不可靠。(3)(3)确认胃管在胃内的时机确认胃管在胃内的时机：首次喂养前要确定胃管位置。管饲患者，每4h评估1次胃管的位置(4)(4)标记标记/ /观察鼻孔外胃管长度观察鼻孔外胃管长度：标记体外胃管长度，喂养时注意观察有无长度改变；发生明显改变时，床旁检测胃管位置。4 4、鼻饲喂养：、鼻饲喂养：(1)温度温度：肠内营养输注过程中使用加热器，保证营养液温度恒定，以接近正常体温为宜。(2
6、)浓度浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度(3)速度速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加。即首日肠内营养输注20-50ml/h，次日起逐渐加至80100ml/h，1224h内输注完毕。营养液滴注速度均匀，应有间歇时间，夜间患者入夜间患者入睡时最好停用睡时最好停用。(4)控制总量控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3000ml。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给13量，次日给12量，第3天给全量。(5)安全卫生安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4冰箱中保存，保存期不超过24h；(6)暂停喂养暂停喂养：减少中断次数,若为较大
7、型的操作，避免暂停时间超过4h(7)鼻饲给药鼻饲给药：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用15ml水冲管。不能将舌下含服药或口腔用药通过鼻饲给药。注意配伍禁忌，药物分开研磨。5 5、管道通畅、管道通畅：每4h小时用20-30ml温水冲洗管道，每次中断输注或管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗。6 6、适当体位、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位，床头抬高30-45，半卧位禁忌症除外。若不能耐受半卧位，可采用反向特伦德伦伯格卧位。输注结束后应维持此体位30min-60min。7 7、加强护理、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等
8、症状及体征五、并发症五、并发症（一）胃肠并发症（一）胃肠并发症1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等；2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低等；3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低；4、肝
9、功能异常：临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性；5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。（三）机械性并发症（三）机械性并发症 导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。（四）感染性并发症（四）感染性并发症 主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。六、并发症的监测与管理六、并发症的监测与管理1、堵管:发生堵管时，用温水冲管；若不成功，使用碳酸氢钠或胰酶冲管。2、监测胃潴留/胃残留量:每4h及每次间断喂养之前均检查胃残留量；持续喂养者，每48h检查胃残留量。胃残留
10、量200ml时应进行床旁评估，调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。丢弃或回输胃残留液对患者的影响差异无统计学意义。3、腹泻的处理:减慢速度和（或）减少总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作。服用抗生素的患者，应监测其腹泻的症状。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂。4、防止便秘：选用含不溶性食物纤维营养制剂，必要时予以通便药物，低压灌肠或其它促进排便措施。5、上消化道出血：血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养6、反流、误吸：接受肠内营养的患者应该评估误吸的风险，采取措施减少误吸的风险；危重患者不能使用蓝色色素或葡萄糖氧化酶试纸来判断有无误吸。监测吸入性肺炎的迹象和症状，包
11、括不明原因的发热，痰的颜色、性状的变化，呼吸音的变化，有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机失败；老年患者鼻饲时要特别提高警惕。7、胃管固定及更换：用胶布固定胃管，定期更换。长期留置胃管，必须每46周更换，并换对侧鼻孔。8、口/鼻腔护理：每天用油膏涂抹鼻腔。使用氯己定溶液行口腔护理，4次/d。9、鼻饲的无菌原则/减少污染：肠内营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则，现用现配，配置好的营养液要冷藏，室温下存放不能超过4h，24h内未用完要丢弃；建议喂养时戴一次性手套；开放性通路至少24h更换1次；肠内营养泵可防止营养液逆行污染。10、伦理问题：肠内营养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；若患者不能言语
12、，医生必须与其照护者或者家属商量，达到患者的最大利益。11、失误上报：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。12、精神心理：对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施办法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。七、质量监控七、质量监控（一）喂养管位置监控 置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。（二）胃肠耐受性监控 营养液的渗透
13、压高、注入速度过快、营养液配方不当、长时间禁食、营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。 主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻，观察时应注意有无这些现象出现。在开始阶段时，应每46h观察1次，检查有无以上症状，以后可每天检查1次；（三）代谢监控 肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。记录出入量查尿糖和酮体血生化检查（四）营养监控 目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。1、营养评价：根据患者营养情况确定其营养素的补充量；2、定期体检：测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标；3、定期测蛋白：测定内脏蛋白；4、测定氮平衡：根据患
14、者情况测定氮平衡。八、成人肠内营养临床实践指南的推荐八、成人肠内营养临床实践指南的推荐意见和应用说明意见和应用说明 纳入的18份临床实践指南，析出21项涉及鼻饲护理的推荐意见。按照提及频次从高到低排序，前5项内容依次是：监测胃潴留/胃残留量（33次）、确定胃管在胃内的方法（27 次）、腹泻（22 次）、患者体位（16次）和冲管（16次）；仅提及1次的5项内容是：置管前评估、伦理问题、营养目标、失误上报、上消化道出血等。成人鼻饲护理相关临床实践指南现况及内容分析.pdf九、现有指南存在的主要问题九、现有指南存在的主要问题指南方法学问题指南实用性问题十、构建适合本土的临床实践指南的十、构建适合本土的临床实践指南的重要意义和对后续研究的启示重要意义和对后续研究的启示 鼻饲在临床应用非常广泛，主要用于患者的营养、给药等，对于疾病的转归有很大影响。临床护士作为患者住院期间主要健康照护者，其鼻饲专科的知识、态度、行为对患者的鼻饲安全发挥着关键作用。小结小结 综上所述，依据循证的方法制订临床实践指南是当前国内鼻饲护理研究的发展趋势，但是开发指南的方法学的严谨性还有待提高，推荐意见要考虑国情和临床情景以及医疗政策等因素的影响。构建适用于我国国情的、科学、系统、有效、可行的鼻饲临床实践指南，可以规范化指导鼻饲管理，有利于保障患者鼻饲安全，促进护理质量持续改进。
