1、心血管药物在麻醉中的应用心血管药物在麻醉中的应用心血管药物n到目前为止，医学界没有明确定义。n临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药。背景n各种手术病人可能并存心血管疾病n术中可能发生心血管系统意外或并发症n提供更佳的手术条件n心血管药物是一柄双刃剑n药物应用既是一门科学，也是一门艺术心血管功能的调节心血管功能的调节心血管功能调节神经调节n压力感受器反射：压力感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器n容量感受器反射：容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器大脑皮层延髓心血管中枢交感神经副交感神经心脏兴奋血管收缩或舒张与交感神经协同调节心率与心
2、肌收缩力 心血管功能调节体液调节n全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。n局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。 心血管功能调节心血管受体心血管功能调节心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节 2心率M1心率冠脉12收缩舒张1心率心房1收缩M2舒张骨骼肌2舒张2收缩1收缩房室节 1传导M2传导内脏1收缩房室束浦纤维1传导M2传导皮肤粘膜 1收缩心室1快收缩M2舒张静脉12收缩舒张11慢收缩拟肾上腺素药受体激动
3、药药物对受体作用比较作用方式12直接间接去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素+拟肾上腺素药,和受体激动药药物对受体作用比较作用方式12DA直接间接肾上腺素+多巴胺+麻黄素+异丙肾上腺素-+抗肾上腺素药 阻滞药 n1、2受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻断血管平滑肌1受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动1受体，使心肌收缩力增强、心率加快。用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。抗肾上腺素药 阻滞药n1受体
4、阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率。术中很少应用。乌拉地尔主要阻断突触前膜1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。n2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药抗肾上腺素药 阻滞药类别药物心脏选择性阻断强度拟交感活性膜稳定作用血浆半衰期(h)非选择性普萘洛尔-1-+35吲哚洛尔-510+- ()34噻吗洛尔-6-()-35选择性1美托洛尔+1-()34艾司洛尔+-0.13阿替洛尔+1-58醋丁洛尔+0.3+24,拉贝洛尔-0.5-+46受体阻滞产生的效应部位阻滞
5、时的表现 治疗效应副作用1心脏心率，心肌收缩，A-V传导心肌氧耗改善心肌缺血，降低血压，抑制PSVT发作心动过缓A-V阻滞，加重休克及心功能不全2肺支气管支气管痉挛加重哮喘及慢阻肺胃肠道胃肠平滑肌痉挛恶心,肠绞痛,腹泻周围血管周围血管收缩血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛加重周围血管疾病胰腺胰岛素释放肝脏糖原分解加重 糖尿病人低血糖反应受体激动剂n肾上腺素n多巴胺n多巴酚丁胺n异丙肾上腺素n去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素(Epinephrine)（0.30.3 g/g/kg.minkg.min）使用时，扩张阻力血管）使用时，扩张阻力血管降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。降低心脏后负荷，从而改善心
6、肌作功。小剂量小剂量中等剂量中等剂量较大剂量较大剂量（0.70.7 g/kg.ming/kg.min）使用时，仍扩张阻力）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。回心血量增加，提高心排量。兴奋兴奋- -受体，使阻力血管收缩，收缩压受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋流量；兴奋1-1-受体，使冠状动脉扩张，受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率苏成功率1 1、心肺复苏心肺复苏2 2、对有症状的
7、心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素可考虑应用。肾上腺素1mg1mg加入加入500ml500ml液体持续静滴液体持续静滴3 3、过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-0.5-1mg1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。4 4、支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用控制支气管哮喘发作。可采用0.5
8、-1mg0.5-1mg皮下或肌注。皮下或肌注。5 5、粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。 异异丙丙肾上腺素肾上腺素isoproterenol isoproterenol p药理作用：药理作用： 强烈的强烈的1 1受体激动剂受体激动剂+ + 2 2作用作用p临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管p常规剂量：常规剂量：起始剂量为起始剂量为2 2 g/ming/min，可逐渐增至，可逐渐增至1010 g/ming/min1 1主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的主要
9、用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。心动过缓病人。2 2可用于迷走反射或阿可用于迷走反射或阿- -斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。于心肌梗塞所致心搏骤停。3.3.房室传导阻滞房室传导阻滞4.4.支气管哮喘支气管哮喘 舌下、喷雾舌下、喷雾 间间羟胺（羟胺（MetaraminatMetaraminat） 直接兴奋直接兴奋 - -受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升接发挥作用，使血管平滑肌收
10、缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。去氧肾上腺素纯纯-肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，升高，心率反射性减慢心率反射性减慢，对，对-肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。弱得多。临床应用：临床应用：1 1、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快，心肌氧耗量增加。并不使心率增快，心肌氧耗量增加。2 2、冠脉搭桥手术或瓣膜
11、置换手术后的高排低阻状态。、冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态。3 3、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速多巴胺多巴胺（dopamine）麻黄碱麻黄碱麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，对梢释放去甲肾上腺素，对 和和 - -肾上腺素能受体均有激动作用，引起肾上腺素能受体均有激动作用，引起血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率改变不甚明显，心率改变不甚明显，对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一，反复用
12、药可出现快速耐，反复用药可出现快速耐受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障具有较强的中枢兴奋作用。具有较强的中枢兴奋作用。 临床应用临床应用 主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注101030mg30mg，必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管
13、过程中的出血。滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管过程中的出血。 升压药的合理应用n低血压伴心动过速？n低血压伴心动过缓？n术前已有心动过缓病人，术中发生低血压？ 低血压伴心动过速低血压伴心动过速？低血压伴心动过速： 首先应了解低血压的原因，尽快对症用药。一般有以下三种情况： (1) 容量不足时低血压伴心动过速容量不足时低血压伴心动过速，在用升压药的同时补充容量，血压回升随后心率也逐渐减慢。 (2) 心功能不全可有或无容量不足心功能不全可有或无容量不足，监测CVP降低，则在补液同时采用增强心肌收缩药，如持续输注多巴胺(3) 过敏反应引起低血压过敏反应引起低血压：n轻、中度低血压，可 选择去氧肾上
14、腺素（新福林），单次静注50 300g，1min内起效，维持510min，持续输注为2050gmin。n严重低血压时应用肾上腺素，过敏反应根据轻重程度分级应用肾上腺素。n通常ASAI级病人不用肾上腺素，ASAII级病人静注肾上腺素1020g/次，必要时追加。 ASAIII级病人立即给予肾上腺素100200g，12min 后可追加肾上腺素100200g/次，并连续输注肾上腺素14g/min；ASAIV级病人可静注肾上腺素13mg/次（3min），心脏按压并选择时机除颤。根据患者的血压变化调整肾上腺素用量。循环严重抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素。低血压低血压伴伴心动过心动过缓缓
15、：应应根据不同原因根据不同原因处理处理(1) 腰硬联合麻醉剖宫产低血压：发生低血压时，可以选用麻黄素或去氧肾上腺素麻黄素或去氧肾上腺素。有文献报道麻黄素静注，因心率增快，导致新生儿发生酸血症，但也有作者认为小剂量麻黄素连续输注对新生儿Apgar评分及酸碱状态没有影响。尽管麻黄素或去氧肾上腺素对低血压的升压效果相当，但有研究去氧肾上腺素能更有效增加产妇的子宫胎盘血流,增加胎儿氧供,降低酸中毒的发生率。有文献报道去氧肾上腺素以单次小剂量缓慢静注较好。腰硬联合麻醉剖宫产低血压n与单纯应用去氧肾上腺素预防低血压相比，去与单纯应用去氧肾上腺素预防低血压相比，去氧肾上腺素和麻黄碱的组合似乎没有优势氧肾上腺
16、素和麻黄碱的组合似乎没有优势腰硬联合麻醉剖宫产低血压n2014年Heesen等对应用去氧肾上腺素治疗剖宫产麻醉期间低血压的利弊进行荟萃分析， 共计21个医院1504例剖宫产麻醉，结果显示与 输注麻黄素相比RR=0.58 (0.39-0.88，P = 0.004)；与麻黄素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P = 0.009)。分娩后输注去氧肾上腺素与对照组相比，低血压、恶心呕吐发生的RR为 0.37 (0.19-0.71，P = 0.003)和0.39 (0.17-0.91，P = 0.03)。没有任何证据表明去氧没有任何证据表明去氧肾上腺素肾上腺素与高血与高血压、心动过缓或新生儿相
17、关压、心动过缓或新生儿相关。n布比卡因脊麻用量超过8mg时去氧肾上腺素会降低低血压和恶心呕吐的风险，但没有证据表明会减少产妇或新生儿其他并发症。腰硬联合麻醉剖宫产低血压n多数学者根据研究认为剖宫产期间低血压的治疗，去氧肾上腺素的疗效优于麻黄素，而在预防低血压方面两者没有差异。 (2) 内脏牵拉引起低血压伴心率减慢内脏牵拉引起低血压伴心率减慢：如胆囊手术牵拉胆囊，可发生胆心反射，眼科手术牵拉眼球引起眼心反射，妇科手术时牵拉子宫，阑尾手术时牵拉阑尾及腹部手术探查时，都可能发生低血压和心率减慢，但轻重程度不一。通常先静注麻黄素515mg，血压回升后，心率也会增快，如改善不明显，同时静注阿托品 0.5
18、mg。也可与苯肾配合使用。如发生严重低血压及心动过缓，尤其是老年和重危病人必须紧急处理，必要时可静注肾上腺素2-10g， 以免发生心跳骤停。n 术前已有心动过缓病人，术中发生术前已有心动过缓病人，术中发生低血压低血压：老年或原有心脏病患者较为常见，可在麻醉和手术的不同时期发生，应加强ECG监测，处理方法与上述相同。如果术前存在心动过缓，心率在50次/min左右，则考虑做阿托品试验，采用阿托品0.01-0.02mgkg，在1min内静注完毕，记录II导联心电图5min内最快、2、3、4、5、10、15、20min的窦性心率。阳性标准为用药后窦性心率慢于或等于90次/min，可辅助诊断窦房结功能低
19、下或病态窦房结综合征。 争议争议n感染性休克严重低血压可用去甲肾上腺素， 从小剂量开始，静脉持续输注0.010.02g/（kgmin）或510g/min，一般不超过 20g/min，剂量太大不良反应增加，如肾和皮肤血管收缩导致少尿和低灌注。有荟萃分析结论其治疗效果优于多巴胺。血管活性药物标准配制1、肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾：成人kg0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为0.010.01Ng/Ng/kg.minkg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。2、硝酸甘油、米力农硝酸甘油、米力农等：kg0.3（mg），稀释为50ml；使用速度为0.10.1Ng/Ng/kg.minkg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg3（mg），稀释为50ml；使用速度为1 1Ng/Ng/kg.minkg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。
