1、儿童儿童EBV感染诊治中存在的问题感染诊治中存在的问题 EBV实验室诊断方法的选择和结果解读 存在误区 IM的抗病毒治疗较为混乱 重症EBV相关疾病（CAEBV、EBV-HLH） 等诊断和治疗缺乏经验EpsteinBarr virus(EBV) 1964年发现，DNA病毒，疱疹 病毒 人群感染率高，终身潜伏感染， 具有感染感染- -潜伏潜伏- -活化活化的特性 肿瘤相关病毒，每年EBV相关 肿瘤死亡病例达15-20万 与很多疾病相关，几乎可引起 所有脏器和组织的相关疾病 细胞免疫非常重要Khan G et al. Infectious Agents and Cancer, 2014, 9:38
2、.EBEB病毒持续感染示意图病毒持续感染示意图原发感染后， EBV 在人体B淋巴细胞建 立潜伏感染，只表 达潜伏抗原，受感 染者成为终生病毒 携带者EBV健康携带者咽 部不定时排毒 在机体免疫功能下 降和某些因素触发 下，潜伏的EBV可 以被再激活，引起 病毒复制及临床症 状Rev. Med. Virol. 2008; 18: 305319EBV感染的流行病学 在我国，EBV的原发感染的高峰年龄在儿童，10岁时90%以上血清阳性转化0.200.60.4EBV血清抗体阳性转化率10.80-3m10y3m-1y1y-3y3y-6y 6y-10y年龄百分率CA-IgG NA-IgG CA-IgM中华
3、实验和临床病毒杂志，2008,22（1）：30-32北京儿童医院资料传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）慢性活动性EB病毒感染（Chronic active EBV infection，CAEBV）EB病毒相关性嗜血细胞综合征（EBV-associated hemophagocytic syndrome, EBVAHS)伴性淋巴增殖综合征（X-linked lymphoproliferative syndrom）鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma）Burkitts 淋巴瘤（Burkitts lymphoma）何奇金淋巴瘤（Hodg
4、kins lymphoma）其他：脑炎，肾炎，间质性肺炎，肝炎，多发性硬化临床实践诊断EBV感染时需要回答的问题 是否感染EBV? EBV感染的时相？ 是否EBV活动性感染？ 组织或器官中EBV感染的细胞定位如何？EBV感染相关的实验室指标感染相关的实验室指标血常规：淋巴细胞比例50%（学龄以上儿童）嗜异凝集抗体异型淋巴细胞EBV特异性抗体荧光定量PCR检测EBV核酸EBERs原位杂交实验：EBV感染受累的组织学证据特异性 指标非特异 性指标实验室指标一：嗜异凝集抗体实验室指标一：嗜异凝集抗体 血清嗜异凝集抗体检测也称“Monospot”试验，1932年引 入临床实践诊断传染性单核细胞增多症该
5、为IgM抗体，在病程第12周出 现，持续约6个月在青少年原发性EBV感染中其阳性 率可达80-90，约10的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应小于12岁者，EBV感染IM患者该试 验的阳性率为25%-50%J Appl Clin Pediatr, 2007,22(22)N Engl J Med. 2010;362:1993-2000实验室指标二：异型淋巴细胞实验室指标二：异型淋巴细胞 外周血异型淋巴细胞比例10%1、在西方国家，其诊断IM的敏感性为75%，特异性为92%2、学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低。外周血异型淋巴细胞 比例 10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；对于较 大年
6、龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大N Engl J Med. 2010;362:1993-2000World J Pediatr, 2011, 7(1): 45-49实验室指标三实验室指标三: EBV特异性抗体特异性抗体 EBV-CA-IgM 检测1、近期EBV感染的指标，广泛应用于临床2、EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生 延迟，有的持续缺失或长时间存在3、12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM 抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性 结果Gao Li wei, et al. Chin J Evid B
7、ased Pediatr, 2011,6(6):467-470. Robertson P, J Med Virol, 2003,70(4): 617-623单份血清VCA-IgM在诊断 小年龄儿童原发性EBV感染IM的局限性Pediatrics International (2010) 52, 536540原发EBV感染的体液免疫原发性EBV感染过程中首先产 生针对衣壳抗原（capsid antigen，CA）IgG和IgM（抗 CA-IgG/IgM） 在急性感染的晚期，抗早期抗原（early angtigen，EA）抗体出现在恢复期晚期，抗核抗原（nuclear antigen，NA）抗体
8、产生抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身JMD, 2008, 10(4):279-292不同时间段的抗体谱不同5% 的EBV新近感染 抗CA抗（IgM）阴性在罕见的病例中抗CA 抗体(IgM)会持续阳性20-30% 的EBV新近感染 抗 EA抗体（IgG）阴性抗EBNA抗体(IgG)阴性体液免疫的特殊情况实验室指标四：实验室指标四：EBV病毒核酸检病毒核酸检测测Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，可以指导治 疗和判断疗效，如PTLD/EBV-HLH/CAEBV等样本：血样本（包括全血、单个核细胞、或血清/血浆），非鼻 咽拭子或鼻咽吸取液，不同疾病所需的适宜样本不同
9、注意：Real-time PCR阳性，只能提示机体存在活动性EBV感 染或病毒活动性复制，不能鉴别是原发EBV感染还是既往EBV感染 再激活，如淋巴瘤患者、免疫抑制患者、HIV感染者，因此，单 纯Real-time PCR阳性在IM诊断中价值有限实验室指标五：实验室指标五：EBERS原位杂交试验原位杂交试验 EBV潜伏感染的细胞含有大量的EBER1/EBER2（EBERS） 转录子 每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS，被认 为EBV潜伏感染的最好标志物 原位杂交试验检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV 相关的金标准阳性对照阴性对照EBV-EBERS阳性样本阴性样本不同
10、EB病毒相关肿瘤中EBERS的检出情况Rev. Med. Virol. 2008; 18: 305319. 是否感染EBV? EBV感染的时相？临床实践需要回答的问题（一）EBV血清抗体 谱检测HH Balfour, et al. Clinical & Translational Immunology, 2015, 4(2) , e33.EBV抗体谱检测，可以初步判断是否感染抗体谱检测，可以初步判断是否感染EBV，以及感，以及感 染的大致时间染的大致时间如如EBNA-IgG阳性，提示机体至少已感染阳性，提示机体至少已感染EBV近近2-3个月个月免疫功能正常患者免疫功能正常患者EBV血清学特点血
11、清学特点抗抗EBV抗体抗体VCA-IgMVCA-IgGEBNA-IgG解释解释阴性阴性阴性无免疫反应阳性阴性阴性急性感染或非特异反应1阳性阳性阴性急性感染阴性阳性阳性既往感染阴性阳性阴性急性感染或既往感染1阳性阳性阳性原发感染晚期或再激活1阴性阴性阳性既往感染或非特异反应注：1 有待进一步确定World J Virol,2012,1(1):31-43.CAEBV患者EBV抗体检测Chin Med J 2009; 122(3):262-266.CAEBVCAEBV患者患者EBVEBV抗体谱呈现多种类型，多数患者抗体谱呈现多种类型，多数患者 EA-IgGEA-IgG阳性，提示活动性感染阳性，提示活
12、动性感染EBV-HLH患者的EBV抗体检测Chin Med J. 2010;123(11) :1426-1430.临床实践需要回答的问题（二）临床实践需要回答的问题（二） 机体是否存在EBV活动性感染？EBV核酸检测 何种标本送检？血清/血浆？全血？PBMC?不同疾病需要的送检标本不同J Mol Diagn. 2008,10(4):279-92.EBVEBV既往感染的健康人群，血清既往感染的健康人群，血清/ /低血浆中检测不到低血浆中检测不到EBV- EBV- DNA DNA ；但全血；但全血/PBMC/PBMC标本中常有拷贝的标本中常有拷贝的EBV-DNAEBV-DNARev. Med. V
13、irol. 2008; 18: 305319不同不同EBVEBV相关疾病中，相关疾病中，EBVEBV核酸在外周血中存在区间不同核酸在外周血中存在区间不同Expert Rev. Clin. Immunol. 2013, 9(2), 139151. IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，至病程14天，多数IM 患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，所有IM血清中均 检测不到EBV核酸J Med Virol, 2003, 70(4): 617-623但外周血单个核细胞中EBV核酸阳性可持续6个月以上，需要需要1 1年年 或更长时间达到或更长时间达到EBVEBV健康携带者的全血健康携带者的
14、全血EBV-DNAEBV-DNA水平（水平（1-501-50拷贝拷贝 EBV-DNA/10EBV-DNA/106 6 个个WBCWBC）J Infect Dis, 2013, 207: 80-88J Mol Diagn. 2008,10(4):279-92标本：血清或血浆，不建议使用全血或PBMC标本重症病例监测EBV载量有助于鉴别EBV-HLH绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA， CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关CAEBV患者血浆和PBMC中EBV核酸载量存线性关系CAEBV患者EBV-DNA检测Blood ,
15、2001 , 98 : 280-286EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高的 EBV-DNA载量，监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估疗效EBV-HLH患者EBV-DNA检测Leukemia & Lymphoma, 2002, 43: 173-179临床实践需要回答的问题（三）临床实践需要回答的问题（三） 组织或器官中EBV感染的细胞定位如何？EBERs检测J Hepatol. 2006, 44(5):879-85.EBERRISH 显示，EBERs阳性的细胞为浸润 的淋巴细胞（如箭头所 示），而肝细胞、胆管 上皮细胞和内皮细胞中 未见EBV相关肝损害中，EBV感染的细胞为淋巴细胞临床实践诊断EBV感染时需要回答的问题 是否感染EBV? EBV感染的时相？ 是否EBV活动性感染？ 组织或器官中EBV感染的细胞定位如何？小小结结 外周血异型淋巴细胞比例及嗜异凝集抗体对于 我国儿童IM诊断的敏感性较低 EBV血清学抗体谱检测比单纯IgM检测具有更大 的诊断价值 EBV-DNA定量检测有助于判断是否存在活动性 感染和指导治疗,不同疾病所适用的标本不同 EBERS是器官组织EBV感染细胞定位的金标准
