1、护理本科胆道疾病护理本科胆道疾病病人的护理课件病人的护理课件(ppt)（优选）护理本科胆道疾病病人（优选）护理本科胆道疾病病人的护理课件的护理课件胆道解剖生理胆道解剖生理胆管系统胆管系统左右肝管左右肝管:左肝管长左肝管长2.5-4cm，右肝管，右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗。左肝管较细，右肝管较粗。肝总管肝总管:长长24cm，直径，直径0.40.6cm。胆总管胆总管:长长79cm，直径，直径0.60.8cm。在肝十。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，下行，70与胰管汇合成膨大的与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）（泛特）壶腹，
2、共同开口于十二指肠乳头，口径约壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有，汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆囊胆囊胆囊呈梨形长胆囊呈梨形长812cm，宽，宽35cm，容积，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长胆囊管长23cm，直径，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜，其内有螺旋式粘膜皱襞，
3、称海士特皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区。时，需仔细辩认此三角区。胆囊管开口变异胆囊管开口变异胆囊的生理胆囊的生理浓缩储存浓缩储存:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩
4、素(CCK)、迷走神经、迷走神经收缩收缩分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。胆汁称胆囊积水。胆囊排空胆囊排空v与进食的种类和数量有关与进食的种类和数量有关v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，使胆囊收缩v刺激迷走神经时胆囊收缩，刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩胆管
5、生理功能胆管生理功能输送胆汁输送胆汁:v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:v易渗透易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激(利胆利胆)v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆汁胆汁成分成分:v水水(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸)，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。PH6.08.
6、8胆汁的分泌胆汁的分泌:v肝脏分泌肝脏分泌8001000ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用胆汁的作用:v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸胆汁代谢胆汁代谢胆汁酸胆汁酸(胆盐胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝
7、循环。肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B超超B超型超声波检查超型超声波检查:首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄
8、疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为9298%。术中术中B超引导手术取石。超引导手术取石。强回声光团声影返回X线检查线检查腹部平片腹部平片:口服法胆囊造影口服法胆囊造影:静脉法胆道
9、造影静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影(MRCP)CT和和MRI核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检、造影术中胆道镜检、造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。）。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。超肝内胆
10、管扩张。准备准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染感染PTCn可清楚显示
11、胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。液、胆汁、胰液、取石。适应症适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如疾病，如oddi括约肌切开。括约肌切开。准备准备:检查前常规注射
12、安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意注意:造影后造影后2小时可进食、造影后小时可进食、造影后1-3小时及小时及第第2日晨测血淀粉酶。日晨测血淀粉酶。并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。ERCPn可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。n也可用于ENBD和EST 等治疗。其他检查其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为逐渐为B超所替代。超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆
13、道镜检查术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。病变以及进一步的处理。术中胆道镜术中胆道镜Intraoperativecholedochoscopy,IOC适用于适用于:v术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明v术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后术后胆道镜术后胆道镜Postoperativecholedochoscopy,POC适用于适用于:v胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤v胆道出血胆道出
14、血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:v发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌胆石病胆石病cholelithiasis胆石病胆石病概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石流行病学流行病学女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见v4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石
15、醇结石多于胆色素结石自然人群发病率自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或，或很少症状，仅在尸检或在很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:v大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。素钙，沉淀后即成为胆色素结石。v感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。v菌落、虫卵、成虫
16、尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素代谢因素:v胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻胆道梗阻胆石的类型胆石的类型胆固醇结石胆固醇结石:v80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:v75%位于
17、胆管，以胆红素为主。外观棕黑或位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:v60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显线显影影(阳性结石阳性结石)。、混合结石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石胆囊结石（cholecystolithiasis）n概述概述n病因病因n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主胆固醇结石或混和性结石为主n女性常
18、见，男女之比为女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）n胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变n胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态n成核因子成核因子n黏液糖蛋白黏液糖蛋白 网络作用网络作用n胆汁流体力学改变胆汁流体力学改变n胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来三、临床表现(clinical presentation)n静止性胆囊结石静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占占2040%,终生无症状。终生无症状。n症状性胆囊结石（症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关：症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位结石大小、部位合并感染、梗阻合并
19、感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能 主要症状（symptoms）n消化不良消化不良n胆绞痛胆绞痛nMirizzi综合症综合症n胆囊积液胆囊积液消化不良消化不良进油腻食物后出现进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病胆绞痛（胆绞痛（biliary colic）典型表现典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造
20、成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液胆囊积液长期嵌顿未合并感染长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone ileus) 胆囊癌变胆囊癌变(
21、gallbladder carcinoma)n四、诊断病史和体检病史和体检影像学检查影像学检查 B超超(首选首选) 口服胆囊造影口服胆囊造影 CT和和MRI强回声光团声影返回五、治疗n手术治疗为主手术治疗为主-胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法n开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）n腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)n小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC)n非手术治疗非手术治疗n 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用n 溶石溶石-CDCA
22、和和UDCA，临床上较少使用，临床上较少使用胆囊切除时，胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管发
23、现有胰腺炎发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性n优点优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少n术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少遗留疤痕少n局限性局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高伤）较高LC禁忌症n禁忌症禁忌症n疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者n合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄n腹腔内严重感染和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎n疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连n合并妊娠合并妊娠n有出血倾向或凝血功能鄣碍有
24、出血倾向或凝血功能鄣碍n严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端n肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n病理病
25、理n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗病理(pathology)n胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎胆
26、源性胰腺炎临床表现-In平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症三联症n腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐n畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关与梗阻程度、有无合并感染
27、、有无胆囊有关临床表现-2n体检体检右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征腹膜刺激征n实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞TB,SB;Akp,Gpt尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查影像学检查B超（首选）、超（首选）、CT、ERCP或或PTC诊断与鉴别诊断n诊断诊断nCharcot三联症或其中三联症或其中12项表现项表现n实验室和影像学检查实验室和影像学检查n鉴别诊断鉴别诊断n肾绞痛肾绞痛n肠绞痛肠绞痛n壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰
28、头癌治疗n手术治疗原则手术治疗原则 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流n常用手术方法常用手术方法n胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流n胆肠内引流术胆肠内引流术nOddi括约肌成形术括约肌成形术n内镜下内镜下Oddi括约肌切开取石术（括约肌切开取石术（EST）n适应症适应症单纯胆总管结石单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者上下端均通畅，无狭窄或其他病变者n引流量、放置时间引流量、放置时间 200400ml或稍多，太多或太少须注意或稍多，太多或太少须注意 放置放置2周或更长周或更长n注意事项注意事项拔除拔除T管前，常规管前，常规T管造
29、影管造影造影后开放造影后开放T管引流管引流24小时以上小时以上宜用胶质宜用胶质T管管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回肝内胆管结石（intrahepatic stones）n病因及病理改变病因及病理改变n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗病因及病理改变n病因病因肝内感染（肝内感染（Maki学说）学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）n病理改变病理改变具有肝外
30、胆管结石的基本病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝总管或肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌肝胆管癌临床表现可多年无症状可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症相关并发症胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌肝胆管癌诊断
31、nB超超nCTnPTC治疗（therapy）n手术治疗为主手术治疗为主n中西医结合治疗中西医结合治疗n有一定作用有一定作用n碎石溶石碎石溶石n 基本废弃不用基本废弃不用第四节 胆道感染n急性胆囊炎急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。居第三位。n胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。 n90以上胆囊炎属结石性的。n急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）n急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%）n慢性胆囊炎慢性胆囊炎n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecys
32、titis）n病因病因n病理病理n临床表现临床表现n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n治疗治疗病因n胆囊管梗阻胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜n继发细菌感染继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%致病菌主要为致病菌主要为G-杆菌杆菌病理n急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 n转归：转归：n炎症吸收好转炎症吸收好转n反复发作，呈慢性胆囊炎改变
33、，甚至萎缩反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩n胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿n引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎n穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘临床表现-In症状症状女性病人多见，男女之比为女性病人多见，男女之比为1:3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热发热轻度黄疸（轻度黄疸（2万万/ul、可见中毒颗粒；、可见中毒颗粒；PT延长，延长，肝功能受损。肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。血症等。n影
34、像学检查影像学检查B超，超，CT诊断n结合结合Reynolds五联症表现、实验室检查、五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。影像学检查可作出诊断。n不具备五联症者，当体温持续在不具备五联症者，当体温持续在390C以以上，脉搏上，脉搏120次次/分，白细胞分，白细胞2万万/ul，血小板降低时，应考虑血小板降低时，应考虑AOSC。治疗n治疗原则治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱纠正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药补充有
35、效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。物。脏器功能支持，对症治疗。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。 n手术治疗手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，通常采用胆总管切开减压，T管引流。管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流常用方法有常用方法有ENAD和和PTCD，无效则及，无效则及时手术。时手术。胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症:v胆囊穿孔胆囊穿
36、孔v胆道出血胆道出血v胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄v胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿几种胆胰疾病的鉴别几种胆胰疾病的鉴别急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎病病 史史女性多，女性多，4545岁高峰岁高峰，有诱因，有诱因，反复发作，反复发作，间歇期消化间歇期消化不良不良发病年龄不发病年龄不定定( (中青年多中青年多) )可有诱因，可有诱因，反复发作，反复发作，有胆囊病史有胆囊病史任何年龄，以任何年龄，以儿童、青年多儿童、青年多尤农村者，有尤农村者，有吐、便虫史或吐、便虫史或不当驱虫史不当驱虫史常由胆石，胆道常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒蛔虫致，有饮酒、暴食史、暴食史症
37、症状状 右上腹持续右上腹持续疼痛，阵发疼痛，阵发加重，发展加重，发展时呼吸、改时呼吸、改变体位加重变体位加重，放散至右，放散至右肩胛部肩胛部剑突下闷胀剑突下闷胀痛痛绞痛，绞痛，向腰背放散向腰背放散突发剑突下剧突发剑突下剧烈钻顶样阵发烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面绞痛，肢冷面白、大汗、弯白、大汗、弯腰捧腹，间歇腰捧腹，间歇期形若无事期形若无事突发持续性上腹突发持续性上腹、左上腹或脐周、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰、腰背痛，呈腰带状痛带状痛( (胸胸6-6-腰腰1)1)，合并胆石、蛔，合并胆石、蛔虫可绞痛，向左虫可绞痛，向左肩放散肩放散症症状状 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫
38、急性胰腺炎急性胰腺炎呕吐呕吐+或吐虫或吐虫寒战寒战- - -发热发热+ + + +黄疸黄疸10%-20%10%-20%发病发病2424h h出出现、波动现、波动- -大便大便无特殊无特殊色浅色浅如常如常如常如常小便小便无特殊无特殊色深色深如常如常如常如常合并症合并症常（）常（）可有可有多有多有休克、休克、ARDSARDS体体征征急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫 急性胰腺炎急性胰腺炎压痛压痛右上腹压痛右上腹压痛上腹深压痛上腹深压痛- -上腹上腹肋脊肋脊角角反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张炎症发展炎症发展扩大扩大可不显可不显- -+ +莫菲征莫菲征肿大压肿大压痛胆囊痛胆囊1/3-1
39、/21/3-1/2上腹肿块上腹肿块肝肝 大大/ /脾脾 大大胆心综胆心综合征合征 急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎B B超超胆囊肿大或胆囊肿大或光团、声影光团、声影胆管胆管7 7、胆囊肿大、胆囊肿大、光团、声、光团、声影影等号征，等号征，显示蛔虫显示蛔虫动态。大动态。大便有虫卵便有虫卵有腹水，胰有腹水，胰肿大肿大X X线线平片胆囊肿平片胆囊肿大、反射性大、反射性肠淤积征或肠淤积征或阳性结石阳性结石静脉胆道造静脉胆道造影、影、PTCPTC、ERCPERCP肝内肝内外胆管扩张外胆管扩张有结石有结石静脉胆道静脉胆道造影条状造影条状蛔虫阴影蛔虫阴影反射性肠淤
40、反射性肠淤积征，胰周积征，胰周钙化影、膈钙化影、膈抬高、胸水抬高、胸水、肺不张等、肺不张等胆道蛔虫病胆道蛔虫病biliaryascariasis占胆道疾病的占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。处理不当，可引起多种并发症。病因病理病因病理人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆
41、的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹
42、膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症临床表现临床表现剧烈腹痛与体征不成比例。剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐恶心呕吐:吐出物中可含
43、胆汁或黄染蛔虫。吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。体征体征腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。中毒性损害，可有不同程度的黄疸。化验化验早期早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。合并胰腺炎时，血、尿液粉
44、酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。后期可有肝功损害和继发性贫血。诊断诊断诊断诊断:v有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。v上腹阵发性绞痛而体征轻微。上腹阵发性绞痛而体征轻微。v嗜酸粒细胞多增高。嗜酸粒细胞多增高。检查检查:B超典型的蛔虫体。超典型的蛔虫体。非手术治疗非手术治疗解痉止痛解痉止痛:阿托品、阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔利胆驱蛔:乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期
45、用左旋咪唑、驱蛔灵等经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。炎利胆。控制感染控制感染:抗生素、消炎利胆片等。抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方:乌梅乌梅15黄连黄连6黄柏黄柏9槟榔槟榔15使君子使君子15苦苦楝皮楝皮15细辛细辛3木香木香9川椒川椒9大黄大黄912乌梅乌梅20黄连黄连6地丁地丁30槟榔槟榔15使君子使君子15苦楝皮苦楝皮15连翘连翘20竹茹竹茹9细辛细辛3木香木香9川椒川椒15大黄大黄1215手术治疗手术治疗手术指征手术指征:v合并
46、急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；v合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；v合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；v非手术治疗无效并加重。非手术治疗无效并加重。基本术式基本术式:v胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管管引流胆管。引流胆管。护理问题护理问题疼痛疼痛焦虑焦虑体温过高体温过高瘙痒瘙痒体液不足体液不足PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎：休克、出血、胆汁瘘、肺炎护理措施护理措施术前护理术前护理（一）病情观察：生命体征、腹部症状（一）
47、病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。体征、伴随症状等。（一）疼痛的护理：体位、药物、放松（一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧技巧（二）心理护理。（二）心理护理。（三）改善营养，维持水电介质和酸碱（三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡平衡（四）做好手术准备：宣教、准备（四）做好手术准备：宣教、准备 护理措施护理措施术后护理术后护理（一）病情观察：（一）病情观察：（二）体位：神志清醒、血压平稳后改（二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位为半坐卧位（三）禁食、维持水电解质与酸碱（三）禁食、维持水电解质与酸碱（四）疼痛护理（四）疼痛护理（五）心理护理（五）心理护理（六）引流管的常规护理
48、（六）引流管的常规护理护理措施护理措施w胆总管探查或切开取石术后常规放胆总管探查或切开取石术后常规放置置T形管引流形管引流T字管引流的护理：目的？字管引流的护理：目的？（1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下字管的下面，以免逆行感面，以免逆行感染。染。（2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。化。保持引流管的通畅。（3）定期更换引流袋）定期更换引流袋,并注意无菌操作。并注意无菌操作。（4）术后）术后7天左右天左右,如无不适如无不适,可试行夹管可试行夹管,以减少胆汁以减少胆汁的丢失的丢失（5
49、）拔除）拔除T字管的指征：炎症控制字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣清晰无沉渣,胆汁量每天在胆汁量每天在200300ML左右左右,胆汁常规检查正常胆汁常规检查正常,术后术后2周经周经T字管造影字管造影证实胆道通畅证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂造影后开放引流造影剂12天天),并夹管并夹管23天天,病人无发热病人无发热,腹痛腹痛,黄疸黄疸,食欲正常食欲正常,可考虑拔管。可考虑拔管。（6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。状。（八）健康教育（八）健康教育:1.饮食饮食:低脂、低胆固
50、醇、高蛋白、高维生素，低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。易消化。2.T型管的自我护理。型管的自我护理。3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。疸等不适应及时来院就诊。4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。观的心情。患者男，患者男，38岁。岁。2天前突然出现上腹部天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发
