1、实习医师外科基本技能实习医师外科基本技能实习医师外科基本技能实习医师外科基本技能 换药和拆线教学目的与要求：教学目的与要求： 换药目的、方法 正确拆线方法 换药的基本概念换药的基本概念 延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。 换药的原则和目的换药的原则和目的 原则： 1无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合； 目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.
2、清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理； 观察伤口观察伤口 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。 换药换药 无菌准备
3、：一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。 换药换药手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最
4、后洗手（保护自己）。 换药换药 一般一般部位使用安而碘或新洁尔灭酊棉球； 颜面部、外生殖器颜面部、外生殖器部位不能使用新洁尔灭酊或碘酒棉球，可用碘伏消毒； 儿童皮肤儿童皮肤消毒使用碘酒时要稀释。各类伤口的换药方法 1 1、清洁伤口、清洁伤口 2 2、污染伤口、污染伤口 3 3、感染伤口、感染伤口各类伤口的换药方法 1 1、清洁伤口、清洁伤口：目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。方法：一般在手术后3天拆除原敷料，观察切口愈合情况及有无感染发生，清洁消毒伤口，更换无菌纱布，用胶布固定。 各类伤口的换药方法 2 2、污染伤口：、污染伤口：目的：目的：观察伤口情况；防止伤口感染；一旦 发生感染予以及时
5、处理。方法：方法：一般在术后术后1 1天天即应更换敷料，连续5天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定引流物的拔出时间。 一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间 若发生感染则应按感染伤口处理。各类伤口的换药方法 3 3、感染伤口：、感染伤口：目的：充分引流，积极控制感染。原则： 早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩 大伤口或行对口引流或多点引流； 中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽 生长。 后期：限制肉芽生长，可用5%的盐纱以减少肉芽水 肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。用物：换药盘内加无菌剪刀、无菌纱布、生理盐水、引 流物以及
6、外用药物。各类伤口的换药方法方法：早期予以充分引流；一般采用盐纱引流，脓腔过大也可用烟卷或血浆管引流。 注意盐纱盐纱一定要放道脓腔底部，但不能填塞过紧。每天应更换盐纱引流条和敷料。感染基本控制后可隔日或隔两日更换。刮除刮除水肿的肉芽组织，以促进肉芽的生长。当肉芽基本填满伤口应修剪修剪多余的肉芽组织，帮助伤口收缩，以利上皮上皮覆盖创面。各类引流物的应用1 1、烟卷引流：、烟卷引流： 脓腔大引流液多，部位深；脓腔大引流液多，部位深； 时间一般时间一般7272小时小时，通常于，通常于3636小时应旋转松动并拔出部小时应旋转松动并拔出部分。分。2 2、引流管：、引流管： 部位深，引流液多，部位深，引流
7、液多， 放置时间长，可放置放置时间长，可放置1 12 2周周或更长。或更长。3 3、橡皮片：、橡皮片： 浅表、引流液少，积液、积血；浅表、引流液少，积液、积血； 时间一般为时间一般为24243636小时小时。4 4、盐纱引流条：、盐纱引流条： 最广泛，部位不很深，脓液不多，最广泛，部位不很深，脓液不多， 应每日更换，当感染基本控制后可应每日更换，当感染基本控制后可隔日或隔两日隔日或隔两日更换。更换。常见错误 不戴口罩帽子不戴口罩帽子 不看消毒日期不看消毒日期 不看伤口不看伤口 不三次洗手不三次洗手 换药盘放于病床或病人身上换药盘放于病床或病人身上 不知两把镊子的用法，拿法不对不知两把镊子的用法
8、，拿法不对 内层敷料也用手抓内层敷料也用手抓 紗布毛面朝伤口紗布毛面朝伤口 不知敷料的处理方法不知敷料的处理方法拆线 术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。 一般手术，术后一般手术，术后 5 57 7天天 下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长；下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长； 上腹、胸、背及臀部术后上腹、胸、背及臀部术后 7 79 9天天 四肢术后四肢术后 10101212天天 关节及其附近的手术，术后关节及其附近的手术，术后 1414天天拆线较为适宜；拆线较为适宜； 全层皮肤移植术，应于术后全层皮肤移植术，应于术后 121214
9、14天天 年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。拆线 术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。 一般手术，术后一般手术，术后 5 57 7天天 下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长；下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长； 上腹、胸、背及臀部术后上腹、胸、背及臀部术后 7 79 9天天 四肢术后四肢术后 10101212天天 关节及其附近的手术，术后关节及其附近的手术，术后 1414天天拆线较为适宜；拆线较为适宜； 全层皮肤移植术，应于术后全层皮肤移植术，应于术后 1212141
10、4天天 年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。 步 骤 （1） 去处敷料、消毒皮肤（同） 洗净血痂，暴露线头（2） 左手持无齿镊夹住线头轻轻上提，露出一小段皮内缝线，用拆线剪将其剪断，剪断后将拆线与皮肤呈锐角拉出，防止牵拉切割伤口。（3） 若伤口太长、张力较高，可予间断拆线，分两次将 拆线拆完。（4） 包扎伤口伤口（同换药） 剪断一侧缝线剪断一侧缝线 从另一侧拉出从另一侧拉出缝线缝线常见错误不戴口罩帽子不戴口罩帽子不看拆线包消毒日期不看拆线包消毒日期不知拆线前酒精消毒不知拆线前酒精消毒2遍，拆线后再消毒遍，拆线后再消毒1遍遍器械拿法
11、不正确器械拿法不正确剪线部位不对，拔出方向错误剪线部位不对，拔出方向错误实习医师外科基本技能实习医师外科基本技能 无菌技术和基本技能操作24一、手术人员准备去除携带饰物，剪短指甲更换鞋、衣、裤、口罩和帽子1、一般准备、一般准备252、手臂消毒法 肥皂刷手法 清洁双手 三段刷手法 指尖到肘上10cm处 两臂交替刷洗 顺序甲缘、甲沟、指蹼等处 用无菌毛巾擦干 消毒液浸泡 26肥皂洗手肥皂洗手清洁双手27刷手 先刷指甲面指甲缝先刷指甲面指甲缝大拇指28指间29手心30手背31手腕部 环行刷洗32前臂33肘上10公分34冲洗 手始终向上35冲洗 手指尖始终向上36无菌毛巾擦拭双手37前臂前臂 肘肘 将
12、毛巾折成三角形，三角朝上将毛巾折成三角形，三角朝上381%pvp碘伏浸泡碘伏浸泡2分钟分钟 提起时指尖朝上提起时指尖朝上39肥皂刷手法肥皂刷手法 75%酒精 刷手3次 10分钟 泡手5分钟 0.1%的苯扎溴铵溶液 刷手5分钟 泡手5分钟 0.1%碘伏 刷手1分钟 泡手2分钟灭菌王刷手法灭菌王刷手法 刷手3分钟 清水冲净，无菌纱布擦干，再用灭菌王涂擦手和前臂，自然干后可穿手术衣，戴手套。碘尔康刷手法 肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸透0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。 423、穿手术衣、带无菌手套 选择空旷的地方43用无菌毛巾擦干
13、手上的液体44提衣领，正面朝前轻轻抛起45巡回抓住衣领协助穿衣 手臂朝前46对开式手术衣对开式手术衣 将腰带交巡回护士在身后方打结47折叠式手术衣折叠式手术衣 将腰带交洗手护士去前方打结48系腰带系腰带49穿手术衣戴手套注意事项 穿手术衣应选择四周空间较大的地方最好面向手术台 戴湿手套时，先戴手套后穿衣；戴干手套则先穿手术衣后戴手套。 戴手套应注意未戴手套的手不可接触手套或手术衣的外面，已戴好手套的手不要接触另一只手套的内面。 手术衣和手套穿戴完毕后，应将翻边的手套口翻转过来压住袖口，不可将腕部裸露。50传统带手套法 取出手套取出手套51未戴手套的手不能接触手套的外面未戴手套的手不能接触手套的
14、外面已戴手套的手不可接触未戴手套的手已戴手套的手不可接触未戴手套的手52封闭式戴手套 护士撑开手套向护士撑开手套向上提上提 医生手医生手向下向下53皮肤消毒54皮肤消毒注意事项 清洁清洁 油脂或胶布粘贴剂残迹，可用松节油或乙 醚拭 范围范围 要包括手术切口围15cm的区域 原则原则 无菌手术中心 四周涂擦 感染手术四 周 中心 如手术时有延长切口可能，则应适当扩大 消毒范围55消消 毒毒 范范 围围头部手术头部手术 头部及前额头部及前额颈部手术颈部手术 上至下唇，下至乳头，两侧斜方肌上至下唇，下至乳头，两侧斜方肌胸部手术胸部手术 前后过腋中线，上至锁骨及上臂，下过前后过腋中线，上至锁骨及上臂，
15、下过 脐平行线脐平行线上腹部手术上腹部手术 上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中 线线下腹部手术下腹部手术 上至剑突，下至大腿上上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中，两侧至腋中 线线腹股沟和阴囊部位手术腹股沟和阴囊部位手术 上至脐平行线上至脐平行线,下至大腿上下至大腿上1/3,两侧至腋两侧至腋 中线中线肾脏手术肾脏手术 前后过腋中线，上至掖窝，下至腹股沟前后过腋中线，上至掖窝，下至腹股沟四肢手术四肢手术 上下各超过一个关节上下各超过一个关节会阴手术会阴手术 耻骨联合、肛门周围及臀、大腿耻骨联合、肛门周围及臀、大腿 上上1/3内侧内侧 56 铺 巾57皮肤消毒注
16、意事项 4块无菌治疗巾，遮住除切口以外的四周皮块无菌治疗巾，遮住除切口以外的四周皮肤，必要时还可在手术侧身下加肤，必要时还可在手术侧身下加 垫一块中垫一块中单单 铺巾顺序为先铺相对脏的一侧，其次铺对铺巾顺序为先铺相对脏的一侧，其次铺对面，最后铺近消毒者一侧面，最后铺近消毒者一侧(拿巾方法拿巾方法,铺后不铺后不能向内拉能向内拉) 以布巾钳固定或以塑料薄膜制成的切口贴以布巾钳固定或以塑料薄膜制成的切口贴膜，贴紧布巾及切口皮肤膜，贴紧布巾及切口皮肤 再盖上有口的大单再盖上有口的大单58铺巾注意事项 无菌单离切口周围无菌单离切口周围2-3cm 操作者未穿手术衣先铺对面，或铺相对不洁区（如会阴、操作者未
17、穿手术衣先铺对面，或铺相对不洁区（如会阴、下腹）最后铺靠近操作者一侧下腹）最后铺靠近操作者一侧位置不准确，也只能是由手术区向外移动位置不准确，也只能是由手术区向外移动 第一层可以不戴手套铺第二层穿戴手术衣和手套人员铺第一层可以不戴手套铺第二层穿戴手术衣和手套人员铺 铺巾的方向、顺序不对铺巾的方向、顺序不对 铺巾时手碰它处，污染铺巾时手碰它处，污染 铺好巾后又向内或它处移动铺好巾后又向内或它处移动 巾钳拿法不对巾钳拿法不对 巾钳放置不对巾钳放置不对执刀方式（四种）执刀方式（四种）执弓式执弓式常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开执笔式执笔式
18、动作的主要力在指部，为短距离精细操作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等抓持式抓持式握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等 反挑式反挑式全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织 错误的执刀方式错误的执刀方式 执筷式，且手的位置太高 执刀太低手术刀切割方法手术刀切割方法 无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线。 组 织 剪 线 剪 拆 线 剪 持剪方式 （正确及错误）（正确及错误）正确持手术剪的姿势 错误的执剪方式 各种剪法（四种）各种剪法（四种）垂剪
19、法术中剪线 血管钳止血方法血管钳止血方法(1)应尽量少钳血管用围组织(2)周围组织钳得过多不正确正确执钳方法正确执钳方法错误执钳方式错误执钳方式血管钳的开放血管钳的开放 指套法指套法 掌握法掌握法 掌指法掌指法 掌拇法掌拇法 错误执钳法错误执钳法 缝针缝针(Needle)的弧度的弧度缝针缝针(Needle)剖面图剖面图缝 线条件：有一定的张力，易打结、组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存 缝合缝合是将已切开、切断的组织或器官进行对缝合是将已切开、切断的组织或器官进行对合或重建其通道，恢复其功能，是保证良合或重建其通道，恢复其功能，是保证良好愈合的基本操作。好愈合的基本操作。外科打结 【学习目的和要求】 学会外科手术中的三种打结法。 掌握正确外科打结法的技巧。 了解打结时的注意事项。结扣的分类结扣的分类递线方法递线方法单手打结单手打结谢谢谢谢
