1、护理安全（不良）事件管理护理安全（不良）事件管理主要内容主要内容1，安全（不良）事件概述2，护理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施全球都面临患者安全问题全球都面临患者安全问题国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响等级医院评审主题：等级医院评审主题： 质量、安全、服务、管理、绩效医院评审标准医院评审标准第三章第三章 患者安全患者安全三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解 3
2、.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析。特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 - -手术室护理管理5.5.15.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.15.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.25.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测-手术室护理管理5.5.
3、1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查，安全用药手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。什么是不良事件什么是不良事件(Adverse Event(Adverse Event）？）？p不良事件 p对病人造成损害后果p与医疗处置相关（不论对错）p与疾病的自身转归无关l可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害l不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害 无无不良后果不良后果 有有不良后果不良后果 安全安全 事件事件护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发
4、生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件”隐患险于明火隐患险于明火根据不良事件严重程度分类根据不良事件严重程度分类警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害
5、，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 一中国医院协会差错不等于伤害差错不等于伤害医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题护理安全事件分级护理安全事件分级NPSA将患者安全性事件分级为：1无2轻度3中度4严重5死亡没有伤害任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海任何出现持久性伤害的患者安全事件任何直接导致患者死亡的安全事件医疗事故分级医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，分为四级： 一
6、级一级四级四级三级三级二级二级造成患者死亡、重度残疾的造成患者死亡、重度残疾的造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的碍的造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的碍的造成患者明显人身损害的其他后果的造成患者明显人身损害的其他后果的-（医疗事故处理条例）（医疗事故处理条例）护理不良事件分级标准护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：
7、重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失级：死亡。药品不良反应报告和监测管理办法药品不良反应报告和监测管理办法药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1导致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5导致住院或者住院时间延长： 6导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类 管路脱落压疮跌倒坠床 输液相关 事件给药错误手术相关不良事件分娩意外识别错误患者
8、自杀烫伤 .美国用药差错报告系统的分美国用药差错报告系统的分9 9级级A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐I级差错：造成患者死亡。手术室常见不良事件类型手术室
9、常见不良事件类型员工员工职业暴露伤害职业暴露伤害患者患者安全事件发生安全事件发生 锐器伤锐器伤 其他职业暴露其他职业暴露 其他问题其他问题v 手术器械遗留手术器械遗留v 患者识别错误患者识别错误v 其他问题其他问题常见不良事件类型常见不良事件类型病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生一严重药物不良反应或输血不良反应。因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。严重院内感染门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件发生安全（不良）
10、事件后该怎么办？发生安全（不良）事件后该怎么办？1、谁干的？、谁干的？2、处理犯错误的人？、处理犯错误的人？3、问题改善了？不再发生了？、问题改善了？不再发生了？两个神话两个神话惩罚神话（如果在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。)完美神话（如果足够努力，我们就不会出错）护理安全（不良护理安全（不良) )事件管理事件管理l查找隐患l培训能力l防范发生 事前事前l认真核对l审慎操作l终止伤害 事中事中l总结分析l制定对策l持续改进 事后事后鼓励主动报告鼓励主动报告有报告有报告无后果无后果未报告未报告有后果有后果未报告未报告无后果无后果有报告有报告有后果有后果表扬表扬处罚？处罚？重处报告报告后果后
11、果是否处罚？是否处罚？是否主动报告？是否主动报告？是否是不改进而重复发生的事件？是否是不改进而重复发生的事件？是否违纪违规和程度？是否违纪违规和程度？是否有与不良事件发生密切相关其他事项？是否有与不良事件发生密切相关其他事项？造成影响和不良后果的程度？造成影响和不良后果的程度？还有无其他应考虑的因素。还有无其他应考虑的因素。是否处罚？是否处罚？“人因失误”应受惩罚鲁莽行为鲁莽行为蓄意破坏蓄意破坏滥用药物滥用药物毁坏器物毁坏器物系统理论根据该理念创建安全管理的公平文化根据该理念创建安全管理的公平文化（区分惩罚与不惩罚的界限）（区分惩罚与不惩罚的界限）不受惩罚系统引起过失系统引起过失系统造成违规系
12、统造成违规偶尔疏忽失误偶尔疏忽失误根本原因分析法根本原因分析法n根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。n为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；n以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；n医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。根本原因分析根本原因分析发生了什么事？发生了什么事？什么办法能够阻止问题再次发生？什么办法能够阻止问题再次发生？为什么会发
13、生？为什么会发生？进行根本原因分析法的优点进行根本原因分析法的优点改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。分析问题的原因分析问题的原因/ /结构结构针对问题针对问题点选择层点选择层别法别法头脑风暴头脑风暴找出所有找出所有可能原因可能原因归类整理归类整理明确从属明确从属分析选取分析选取重要因素重要因素检查描述检查描述确保精准确保精准1.针对事件不对个人针对事件不对个人2.针对系统不对个案针对系统不对个案3.持续改进力争完善持续改进力争完善提示提示
