1、 淮安市第一人民医院呼吸科 陈炜自2002年起，GINA发布的全球哮喘管理和预防策略报告每年更新一次。2012年提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸道疾病，需要个体化治疗。GINA二十年：引领哮喘管理理念不断进步1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。2010.明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2015.继续强调
2、ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2016.增加噻托溴铵作为第四级治疗药物在12岁人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）2010年美国FDA发出警示：基于FDA分析大量的临床研究数据分析，单用长效2受体激动剂可能导致儿童及成人的哮喘症状加重、住院率增加甚至出现死亡病例。不得单独使用长效2受体激动剂单独治疗成人或儿童的哮喘。建议药企在产品说明书中增加相关说明。频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。具体：1.没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LA
3、BAs， LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用。2.儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。ICS/LABA具有协同作用2受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2受体激动剂而产生的受体下降。2017年GINA 指南哮喘定义2017年GINA 对哮喘的定义延续了2014年的更新：哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气
4、道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。病因和发病机制一、病因 遗传因素：多基因遗传有关 环境因素：吸入物，感染，食物,药物，气候变化、运动等。二、发病机制 变态反应学说 气道炎症学说 神经-受体失衡学说 其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、心理因素等。炎症是哮喘发病的核心粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血
5、管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘炎症发展过程慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑急性急性炎症炎症时间时间正常人哮喘病人哮喘本质：气道炎症 神经机制 胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC) -肾上腺素受体功能低下-迷走神经张力亢进-肾上腺素神经的反应性增加-NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、 神经激肽哮喘的病理生理改变急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水
6、肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以
7、上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘哮喘的分期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连
8、续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空气,%
9、）9591959090pH降低 慢性持续期病情严重程度的分级分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%成人和青少年起始哮喘控制治疗的建议方案2017 GINA 哮喘阶梯治疗哮喘控制时的降阶治疗 降级治疗哮喘时，良好的哮喘控制已经达到维持 3个月，肺功能已经达到了一定水平。哮喘自我管理宣教和技能培训哮喘急性加重的处理哮喘，COPD，AC
10、OS2017年GINA更新1. 建议使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合症”（Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）两种疾病特征的患者。ACO 不用于描述单一的疾病实体，而是与哮喘和COPD一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；在控制治疗 36 个月后复查，以评估患者个人的
11、最佳 FEV1；此后，按以下原则定期复查：大多数成年患者：至少应每 12 年进行一次肺功能复查； 存在急性加重发作和 / 或肺功能下降风险等因素的高风险患者，复查频率应该更高；儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重程度和临床过程而定。 对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治疗；但每次复查时，这些治疗最好能基本一致。3. 增加了针对呼出气一氧化氮分数（FENO）的附加信息 FENO 对诊断或排除哮喘没有帮助。 对某个时间点的单次 FENO 测量结果应谨慎判读。 由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐基于 FENO 对诊断或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。
12、此外，过敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。4. 治疗方案的更新 作为第 3 和第 4 阶梯治疗的附加选项，对于经 ICS 治疗后仍有急性加重发作，且 FEV170% 预测值的室内尘螨敏感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫治疗（SLIT）的选项。 在第 5 阶梯治疗中，将瑞利珠单抗（Reslizumab）列为 18 岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5 治疗的另一种选项。为了帮助下调 ICS 用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以作为一种治疗选项。对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。5. 其它方面的更新婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报告 - 医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控制不良和 ICS 治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括： l在治疗的前 1-2 年， ICS 可能会减少患儿生长速度，但这一效果不具有渐进性或累积性； l一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为 0.7%。
