1、（优选）北医三院肝衰竭与血液净化治疗肝衰竭的定义肝衰竭的定义 多种因素多种因素 肝细胞大块肝细胞大块, 亚大块坏死或严重损害亚大块坏死或严重损害 合成合成, 解毒解毒, 生物转化及排泄等功能严重障碍生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿或失代偿 临床综合征临床综合征 黄疸黄疸 凝血功能障碍凝血功能障碍 肝性脑病肝性脑病 腹水腹水肝衰竭的病因肝衰竭的病因 中国中国 病毒性肝炎病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主以乙型肝炎为主 药物及中毒性药物及中毒性 欧美欧美 药物药物 - 急性急性, 亚急性肝衰亚急性肝衰 酒精性酒精性 - 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 儿童儿童 遗传代谢性遗传代谢性常常 见见少见或罕见少见或罕
2、见 肝炎病毒肝炎病毒 代谢异常代谢异常 - 甲甲, 乙乙, 丙丙, 丁丁, 戊戊 - 肝豆状核变性肝豆状核变性, 糖代谢缺陷糖代谢缺陷 非肝炎病毒非肝炎病毒 缺血缺血, 缺氧缺氧 - CMV, EB, 肠道病毒肠道病毒 - 休克休克, 充血性心衰充血性心衰 药物及毒物药物及毒物 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害 - 异烟肼异烟肼, 利福平利福平, 醋氨酚等醋氨酚等 - 酒精酒精, 四氯化碳四氯化碳, 毒蕈等毒蕈等 肝移植肝移植, 部分肝切除部分肝切除, 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 细菌及寄生虫细菌及寄生虫 其他其他 - 严重细菌感染严重细菌感染, 血吸虫等血吸虫等 创伤创伤
3、, 热射病热射病, 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因肝衰竭的病因肝衰竭的分类肝衰竭的分类 急性肝衰竭急性肝衰竭 acute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 acute-on-chronic liver failure, ACLF 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF肝衰竭的分类肝衰竭的分类命名命名定定 义义ALF急性起病急性起病, 2 周内出现肝衰竭的临床表现周内出现肝衰竭的临床表现SALF起病较急起病较急, 15 天天-24 周
4、出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现ACLF在慢性肝病基础上在慢性肝病基础上, 出现急性肝功能失代偿出现急性肝功能失代偿 CLF在肝硬化基础上在肝硬化基础上, 出现慢性肝功能失代偿出现慢性肝功能失代偿 急性肝衰竭急性肝衰竭 凝血功能低下凝血功能低下 PTA 40% 暴发性以肝性脑病为特征暴发性以肝性脑病为特征 无肝病史无肝病史 早期早期 TBil 可能达不到可能达不到 171 mol/L 水平水平, 但每日上升但每日上升幅度应幅度应 17.1 mol/L Trey 和和 Bemaun 的的 FHF 定义定义 一种有潜在可逆性综合征一种有潜在可逆性综合征 由严重肝损害所致由严重肝损害所致
5、首发症状出现首发症状出现 8 周内出现周内出现 HE 既往无肝脏病史既往无肝脏病史亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 亚急性肝衰亚急性肝衰 可有肝病史可有肝病史 “脑病型脑病型” 和和 “非脑病型非脑病型” 非非 HE 型以高重度黄疸型以高重度黄疸, 腹水腹水, HRS 为主要表现为主要表现 Bemaun, Tandon 和和 OGrady SFLF 定义定义 包括了有包括了有 HE 和无和无 HE 者者 多见腹水多见腹水, HRS 发生率较高发生率较高 脑水肿发生率较少脑水肿发生率较少, 凝血酶原延长时间较轻凝血酶原延长时间较轻 无症状肝病史无症状肝病史, 如如 HBV 无症状携带无症状携带 亚急性肝
6、衰的肝病史亚急性肝衰的肝病史 2005 年年 AASLD 将将 ALF 定义为定义为 既往既往无肝硬化无肝硬化者者, 26 周内出现肝功能恶化周内出现肝功能恶化 凝血功能障碍凝血功能障碍 (INR 1.5) 及程度不同的意识改变及程度不同的意识改变 代偿良好的慢性肝病代偿良好的慢性肝病 慢性慢性 HBV 携带携带, 非活动性非活动性 HBsAg 携带携带, 隐匿性慢隐匿性慢性乙型肝炎性乙型肝炎 诊断基于本次发病情况诊断基于本次发病情况 肝炎突发肝炎突发 (hepatitis flares), 再活化再活化 (reactivation), 重叠感染重叠感染 (superinfection) E
7、抗原血清转化期免疫清除抗原血清转化期免疫清除 (immune clearance)亚急性肝衰的肝病史亚急性肝衰的肝病史 2008 年年 Sood GK SFHF 有肝病史的患者有肝病史的患者, 在发病在发病 26 周内出现周内出现 HE 某些隐匿性慢性肝病失代偿某些隐匿性慢性肝病失代偿, 呈肝衰竭表现呈肝衰竭表现 不属于不属于 FHF, 但仅从发病时间上难以鉴别但仅从发病时间上难以鉴别 Wilson 病病, 垂直获得性垂直获得性 HBV, 或自身免疫性或自身免疫性肝炎等肝炎等, 尽管有肝硬化的可能尽管有肝硬化的可能 若发病不到若发病不到 26 周周, 可能被列入可能被列入 SFHFACLF 的
8、定义的定义 2002年年, Jalan & Williams 既往代偿良好的慢性肝病恶化既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因最常见诱因: 脓毒症或上消化道出血等脓毒症或上消化道出血等 24 周内以周内以 ALF 起病起病 主要表现为黄疸主要表现为黄疸, HE 或或 肾功衰竭肾功衰竭 常发生常发生 MODS SOFA 评分评分 910 分分 APACHE II 评分评分 2022 分分ACLF 的肝病史的肝病史 Wasmuth 等等 有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学, 实验室或超声证据实验室或超声证据 最近发生黄疸最近发生黄疸, 腹水腹水, 凝血障碍和凝血障碍和/或或 II-III 级级肝性脑
9、病肝性脑病, 符合肝失代偿定义符合肝失代偿定义, 且须住且须住 ICU 病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌 (HCC) 或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等 在近在近 3 月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗各型肝衰的本质各型肝衰的本质 ALF 和和 SALF 以肝细胞以肝细胞坏死坏死为主为主, 无无/有慢性肝病史有慢性肝病史 ACLF 代偿期肝硬化基础上代偿期肝硬化基础上 急性急性肝功能肝功能失代偿失代偿, TBil 171 mol/L CLF 肝硬化基础上肝硬化基础上 慢性慢性肝功能肝功能失代偿失代偿, TBil 171 mol/L 肝衰竭的分期肝衰竭的
10、分期早期早期中期中期晚期晚期症状症状黄疸黄疸低凝血症低凝血症出血倾向出血倾向30% PTA 40%明显出血倾向明显出血倾向20% PTA 30%严重出血倾向严重出血倾向PTA 171 mol/L 或每天上升或每天上升 17 mol/L危重症中的肝功能障碍危重症中的肝功能障碍 缺血性肝损害缺血性肝损害 可逆性严重低血压和低氧血症可逆性严重低血压和低氧血症 缺血再灌注性损伤缺血再灌注性损伤 肝窦和中央静脉内微血栓形成肝窦和中央静脉内微血栓形成 肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死, 极少出现肝细胞大块坏死极少出现肝细胞大块坏死 常见于低血容量性休克或心源性休克常见于低血容量性休克或心源性休克 脓毒症性肝损
11、害脓毒症性肝损害 非特异性肝损害和中毒性肝损害非特异性肝损害和中毒性肝损害 Sepsis 休克与肝功能障碍休克与肝功能障碍 肝脏对缺血和缺氧的耐受性肝脏对缺血和缺氧的耐受性 动物实验动物实验, 在常温下肝脏循环完全阻断在常温下肝脏循环完全阻断 20 min 动物仍能很好地耐受动物仍能很好地耐受 肝脏的代谢代偿功能肝脏的代谢代偿功能 20-30 的正常肝组织即可机体维持存活需要的正常肝组织即可机体维持存活需要 休克可致形态学及肝功改变休克可致形态学及肝功改变, 但无肝衰竭但无肝衰竭 休克时的肝功能障碍休克时的肝功能障碍 MODS 的一个组分的一个组分 患者多死于原发病而非肝损害患者多死于原发病而
12、非肝损害 肝损害往往随原发病的好转而恢复肝损害往往随原发病的好转而恢复缺血性肝损害缺血性肝损害 缺血性肝炎缺血性肝炎 类似急性肝炎类似急性肝炎 ALT, AST 显著性升高显著性升高 ( 10 ULM) LDH (LDH5) 升高升高, TBIL, ALP 亦可升高亦可升高 发病发病 1-3 日内上升日内上升, 1 周后可迅速降至正常周后可迅速降至正常 急性心衰性肝病急性心衰性肝病 缺血性损害缺血性损害 + 淤血性损害淤血性损害 肝细胞及毛细胆管淤胆肝细胞及毛细胆管淤胆, 汇管区胆栓形成汇管区胆栓形成 黄疸迅速出现或进行性加深黄疸迅速出现或进行性加深, 肝脏肿大肝脏肿大 TBIL (DBIL)
13、 增高增高, ALP 等胆管酶增高等胆管酶增高 临床病例临床病例 男性男性, 22 岁岁 主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎 内科治疗期间内科治疗期间, 胸痛胸痛, BP 为为 0, 无尿无尿 紧急主动脉瓣置换术紧急主动脉瓣置换术, 术后第术后第 2 天天 呼吸机支持呼吸机支持, 停镇静剂后神志未恢复停镇静剂后神志未恢复 BUN 31.6 mmol/L, Cr 567.8 mol/L, CRRT 治疗治疗 ALT 4360 u/L, AST 8074 u/L, 无黄疸无黄疸, PTA 40%休克与肝衰竭休克与肝衰竭 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上发
14、生急性衰竭在慢性肝病基础上发生急性衰竭 肝脏储备能力下降肝脏储备能力下降 休克导致肝细胞急性坏死或肝功急性失代偿休克导致肝细胞急性坏死或肝功急性失代偿 慢性肝病史慢性肝病史 Sherlock - 慢性酒精性肝病慢性酒精性肝病 OGrady - 症状性肝病史症状性肝病史 肝衰竭的治疗原则肝衰竭的治疗原则.肝移植肝移植.人工肝人工肝 ( (暂时支持暂时支持, , 等待肝细胞再等待肝细胞再生生) ).并发症的控制和处理并发症的控制和处理.对症支持治疗对症支持治疗 ( (多不能代偿肝功能多不能代偿肝功能) ).病因治疗病因治疗.病因及特异性治疗病因及特异性治疗 药物肝炎药物肝炎, 立即停用一切相关药物
15、立即停用一切相关药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 (NAC) 口服首剂口服首剂 140 mg/kg, 70 mg/kg17, q4h 5%GS 液静脉点滴液静脉点滴, 最初最初 15 min 150 mg/kg , 以后以后 4 h 40 mg/kg, 最后最后 16 h 内内 100 mg/kg 毒蕈中毒毒蕈中毒 青霉素青霉素 G 30-100 万万U/kg 静脉点滴静脉点滴 水飞蓟素水飞蓟素 30-40 mg/kg, 3-4 d 口服或静点口服或静点病因及特异性治疗病因及特异性治疗 肝豆状核变性肝豆状核变性 青霉胺不用于青霉胺不用于 ALF 急性期血液净化降铜急
16、性期血液净化降铜 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 一部分激素治疗有效一部分激素治疗有效 泼尼松泼尼松 40-60 mg/d 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝 一经确诊立即终止妊娠一经确诊立即终止妊娠病因及特异性治疗病因及特异性治疗 病因未定病因未定 肝活检肝活检 特异性病因诊断特异性病因诊断 制定有效治疗策略制定有效治疗策略 病毒性病毒性 HAV, HBV, HEV 相关性相关性 ALF 没有证据证明特异性抗病毒治疗有效没有证据证明特异性抗病毒治疗有效 单纯疱疹和带状疱疹病毒单纯疱疹和带状疱疹病毒 - 更昔洛韦更昔洛韦综合治疗综合治疗 支持治疗支持治疗 静脉补给替代肝脏合成功能障碍静脉补给替代肝脏合
17、成功能障碍 保护肝细胞膜保护肝细胞膜 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽, 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 抗炎治疗抗炎治疗 甘草甜素类甘草甜素类 免疫调节治疗免疫调节治疗 胸腺素类胸腺素类综合治疗与其他疗法综合治疗与其他疗法 综合疗法综合疗法 重肝患者病死率重肝患者病死率 67.5% 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 (HGF) 重肝患者病死率重肝患者病死率 38.75 % 前列腺素前列腺素 E1 (PGE1) 重肝患者病死率重肝患者病死率 37.5%周霞秋, 斯崇文, 王兆痊等. 重型肝炎多中心药物治疗(附166例临床分析), 中华传染病杂志, 1998, 16(1)Hepatic encephalopath
18、yHepatorenal sydromeSpontaneous peritonitisHemorrhageFluid, electrolyte, acid-base unbalanceHemodynamic disorderAcute lungs injuryCerebral edemaSepsisDICComplications of Liver FailureLiver Failure患者应收入具有患者应收入具有 LT 准入资质医疗机构的准入资质医疗机构的 ICUICU 收治标准收治标准 Kings Liver Failure Unit 出现出现 III/IV 级级 HE 的的 FHF 合
19、并有脑水肿合并有脑水肿, 肾衰肾衰, 血流动力学和其他终末器官并血流动力学和其他终末器官并发症发症 肝移植肝移植 (LT) 准入资质医疗机构的准入资质医疗机构的 ICU IHE 在内科病房在内科病房, 观察意识状态观察意识状态 IIHE 时转入时转入 ICU 液体管理液体管理, 营养补给营养补给, 血流动力学监测血流动力学监测 代谢指标和感染的监控代谢指标和感染的监控 迅速识别和处理并发症迅速识别和处理并发症 分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆, , 补充正常血浆补充正常血浆废弃液废弃液细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液血浆置换血浆置换plasma exchange血浆成分
20、血浆成分PE 治疗模式图治疗模式图肝衰竭的生理紊乱肝衰竭的生理紊乱 迅速进展的肝性脑病迅速进展的肝性脑病 氨中毒与假性神经递质学说氨中毒与假性神经递质学说 黄疸黄疸 TBil171 mol/L 或上升或上升 17.1 mol/Ld 直观背后的其他蛋白结合毒素？直观背后的其他蛋白结合毒素？ 低凝血症低凝血症 PTA40%, 或或 INR1.5 凝血因子合成严重障碍凝血因子合成严重障碍PE 的适应症的适应症肝功能障碍肝功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 肝衰竭肝衰竭 伴有肝功能严重障碍伴有肝功能严重障碍 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 HUS/TTP 清除清除 UL-vWF ADAMST13 抑制物抑
21、制物 补充补充 vWF ADAMST13 H 因子因子 UL-Vwf: 血管性血友病因子超大多聚体; ADAMST13 (vWFcp): 血浆 vWF 多聚体裂解蛋白酶中空纤维膜血浆分离中空纤维膜血浆分离 70 年代末年代末 中空纤维膜血浆分离器问世中空纤维膜血浆分离器问世 80 年代年代 日本即开始将日本即开始将 PE 用于肝衰竭的用于肝衰竭的 EBP 90 年代初年代初 PE 治疗肝衰竭已列入日本医保支付范围治疗肝衰竭已列入日本医保支付范围 欧美欧美 PE 仅有为数不多的报道仅有为数不多的报道 Japan PE 开展情况开展情况 主要适应证主要适应证 仅限于仅限于 ALF 和手术后肝衰竭的
22、治疗和手术后肝衰竭的治疗 II肝昏迷肝昏迷, PTA 40%, 及及 TBil 5 mg/dl 且且进行性增高进行性增高 临床有效率临床有效率 90s 前后前后, ALF 或或 FHF 的存活率在的存活率在 21%-60% 之间之间, 有效者常集中于药物性有效者常集中于药物性 FHF 1993 年日本血液净化学会统计年日本血液净化学会统计 FHF 为为 46.0%, 术后肝衰竭为术后肝衰竭为 56.4% 欧美欧美 PE 报道荟萃报道荟萃年代年代国家国家作者作者诊断诊断例数例数PE次次存活率存活率1983德国德国KrummeneALF 并并III/IVHE74例例(57.1%)1985德国德国M
23、arkusFHF74例例(57.1%)1986英国英国FreemanALF 并并 IVHE95例例(55%)1982-99意大利意大利De SilvestroFHF7038441%1990美国美国RivielloALF 并并 HE601995-01美国美国AkdoganFHF3921例例(54%)1995-01美国美国SingerALF492433例例(7.7%)*2001-05土耳其土耳其BektasALF/CLF3111318例例(58.1%)*32 例 LT 存活我国重型肝炎我国重型肝炎 PE 的治愈好转率的治愈好转率早期早期Early phase中期中期Middle phase晚期晚期
24、Late phase平均平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早早, 中中, 晚分期实际反映病情轻晚分期实际反映病情轻, 中中, 重程度重程度PE 疗效分析疗效分析 2001 年年 PE 治疗分层研究治疗分层研究 15 例急重或亚重肝半年存活率为例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% 220 例慢重肝例慢重肝, 出院存活率为出院存活率为 43.2% 江苏省江苏省 PE 治疗对照资料治疗对照资料 重肝晚期患者存活率与对照组无
25、显著性差异重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异 中期患者存活率随并发症增多急剧下降中期患者存活率随并发症增多急剧下降 HRS 对病死率的影响较大对病死率的影响较大 血浆置换血浆置换的缺陷的缺陷 清除的局限性清除的局限性 分布容积广分布容积广, 生成速率快生成速率快, 弥散性强弥散性强 NH4, Cr 的清除的清除; 水电解质平衡调节水电解质平衡调节 枸橼酸血症枸橼酸血症 高钠血症高钠血症, 低钙血症及代谢性碱中毒低钙血症及代谢性碱中毒 严重抑制严重抑制 AKBR, 影响肝细胞再生影响肝细胞再生 透析失衡综合征透析失衡综合征 诱发诱发/加剧间质水肿加剧间质水肿, 脑水肿脑水肿, 肺水肿肺水肿
26、血浆区血浆区细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液置换置换失衡综合症失衡综合症 短时间内溶质大量清除短时间内溶质大量清除 脑血流灌注减低脑血流灌注减低 FFP 加入加入 20% 保存液保存液, 胶体渗透压低胶体渗透压低 (20-25 mmHg : 30 mmHg)不同模式治疗对不同模式治疗对 MAP 的影响的影响北京地坛医院数据清除血管扩张因子清除血管扩张因子 NOP0.05北京地坛医院数据大分子物质大分子物质蛋白结合毒素蛋白结合毒素分布容积小分布容积小中中, 小分子物质小分子物质水溶性水溶性生成快生成快, 弥散强弥散强分布容积广分布容积广清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量清除水溶性毒素需要更
27、多的交换时间和交换量血浆置换血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力弱清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S肝性脑病肝性脑病肝性脑病分类肝性脑病分类 病因病因 内源性内源性-肝细胞广泛坏死肝细胞广泛坏死, 肝功严重障碍肝功严重障碍 外源性外源性-门门-体性脑病体性脑病, 肠源性毒性物质肠源性毒性物质 血氨浓度血氨浓度 氮性氮性 非氮性非氮性 混合性混合性 内源性内源性-非氮性或混合性非氮性或混合性 外源性外源性-氮性氮性肝性脑病分型肝性脑病分型 A (Acute)型型 急性肝细胞坏死急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍肝功严重障碍 B (Byp
28、ass)型型 门腔静脉分流术后门腔静脉分流术后 - 门体性脑病门体性脑病 C (Cirrhosis)型型 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期欧洲工作小组欧洲工作小组, 2002Relaxation with eyes closedLight anesthesiaDeepeningof anesthesiaCorticalSilence waves predominanceIncrease in powerDecrease in wavesIncrease in slow wave activity ( and waves)Decrease in and wavesBurst suppression
29、waves (7.5-12.5 Hz) waves (12.5-30 Hz) waves (1.5-3.5 Hz) waves (3.5-7.5 Hz)IsoelectricityWest Haven grades versus the Bispectral index (BIS) values 30405060708090100West Haven GradesBIS valuesCairo (Egypt)Graz (Austria)Hang Zhou (China)Controls Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制 50年代年代
30、, 氨中毒学说氨中毒学说 70年代初年代初, Fischer, 假性神经递质学说假性神经递质学说 70年代中期年代中期, 氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说 74年年 Zieve 循环毒素学说循环毒素学说 84年年, Schafer & Jones, GABA/BZ 学说学说 -氨基丁酸氨基丁酸/benzodiazepine 复合体复合体肝性脑病相关毒素肝性脑病相关毒素 水溶性毒素水溶性毒素(小分子物质小分子物质) NH3 , GABA, Octopamine 白蛋白结合毒素白蛋白结合毒素 (大分子物质大分子物质) 硫醇硫醇, 酚类酚类, 吲哚类吲哚类 假性神经传导介质假性神经传导介质(苯乙
31、醇胺苯乙醇胺) 芳香族氨基酸芳香族氨基酸, 中链饱和脂肪酸中链饱和脂肪酸 内源性内源性 benzodiazepines 类物质类物质肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 C型型 - 肠源性毒素肠源性毒素 BCAA/乳果糖乳果糖 (pH6, NH3 - NH4+) 精氨酸精氨酸, L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸 不主张用谷氨酸类不主张用谷氨酸类 A型型 - 假性传导递质假性传导递质 拮抗剂？拮抗剂？ 血液灌流血液灌流/血浆滤过吸附血浆滤过吸附Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭血液灌流活性炭血液灌流 活性炭无条件吸附中分子物质活性炭无条件吸附中分子物质
32、吸附毒素谱广泛吸附毒素谱广泛早期活性炭血液灌早期活性炭血液灌流流 裸炭全血灌流受到限制裸炭全血灌流受到限制 严重血液学反应严重血液学反应 炭粒脱落造成肺栓塞炭粒脱落造成肺栓塞 72 年年, 华裔学者华裔学者 TMS Chang 包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷 去除分子量去除分子量 5 000 Dalton 物质物质 去除蛋白结合物质去除蛋白结合物质活性炭吸附活性炭吸附柱柱 瑞典金宝瑞典金宝日本日本 Asahi瑞典瑞典 Gambro廊坊爱尔廊坊爱尔活性炭灌流的活性炭灌流的缺陷及对策缺陷及对策 吸附性能双向减弱吸附性能双向减弱 血细胞成份血细胞成份/毒素成分毒素成分 生物
33、相容性差生物相容性差, 不良反应多不良反应多 血小板吸附破坏血小板吸附破坏, 胺类血管活性物质释放胺类血管活性物质释放 白细胞计数下降白细胞计数下降 不良反应对策不良反应对策 PGI2 抗凝抗凝 生物相容性好的吸附剂生物相容性好的吸附剂离子树脂灌流历史离子树脂灌流历史 生物相容性差生物相容性差 l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少灌流即引起严重血小板及白细胞减少 多数为实验室研究多数为实验室研究 58 年年, Schechter 用用 DX50-8X 治疗肝昏迷治疗肝昏迷 83 年年, Bihari 应用白蛋白包裹的应用白蛋白包裹的 Amberlite XAD-7 灌流灌流 治疗治疗 19
34、 例例 FHF 肝昏迷病人肝昏迷病人, 8 例存活例存活 (42%) 血浆灌流血浆灌流Plasma Perfusion, PP 血浆分离后血浆分离后 避免血细胞成分与吸附剂接触避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭活性炭/中性树脂吸附中性树脂吸附 祛除炎症反应病因物质祛除炎症反应病因物质 肝衰竭致昏迷物质肝衰竭致昏迷物质 阴离子树脂吸附阴离子树脂吸附 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病Plasma Adsorption 中性大孔树脂灌流中性大孔树脂灌流珠海健帆珠海健帆 HA 330 灌流器灌流器苯乙烯苯乙烯/二乙烯苯聚合物二乙烯苯聚合物 (Amberlite)比表面积比表面积 500-1000 m2/g
35、平均孔径平均孔径 13.0-15.0 nm火胶棉包裹火胶棉包裹吸附分子量吸附分子量 300-500 Dalt胆红素吸附作用胆红素吸附作用 HA 330-II HA 330 血液灌流器血液灌流器 三维网状结构的分子筛作用三维网状结构的分子筛作用 分子基团与被吸附物质之间亲和力分子基团与被吸附物质之间亲和力HA 树脂吸附示意图树脂吸附示意图内毒素及炎性介质体外吸附试验内毒素及炎性介质体外吸附试验吸附前吸附前吸附后吸附后LPS (ng/L)60.358.5832.7510.14*TNF- (ng/L)1491.411062.01038.85915.68*IL-1 (ng/L)2614.941417.
36、61679.73918.55*IL-6 (ng/L)100.0710.9987.6412.27*P0.05, *P 171 mol/L 与血清转氨酶增高不成比例与血清转氨酶增高不成比例 ALT, AST 峰值下降时峰值下降时, TBIL 持续上升持续上升 黄疸程度与症状分离黄疸程度与症状分离 无肝性脑病无肝性脑病, 无高活动性病变无高活动性病变 黄疸达高峰时黄疸达高峰时, 消化道症状缓解消化道症状缓解 黄疸程度与黄疸程度与 PT 分离分离 PTA 40%, 重度黄疸重度黄疸, 非重度肝炎非重度肝炎与重型肝炎的鉴别与重型肝炎的鉴别 Vit K 依赖性凝血因子生成减少依赖性凝血因子生成减少 严重消
37、化道症状严重消化道症状, 导致导致 Vit K 摄入不足摄入不足 长期瘀胆长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良吸收不良 Vit K 纠正试验予以确认纠正试验予以确认 注射单剂维生素注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h 后后, PTA 上上升升 30% 以上以上 连续注射连续注射 3 d 后后 PTA 恢复正常恢复正常凝血因子 II VII IX 和 X 等在肝细胞内合成, 需由维生素K参与, 通过细胞膜释放至细胞外故当 Vit K缺乏时, 将影响依赖维生素K凝血因子的生成淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗 病因治疗病因治疗 抗炎保肝退黄
38、治疗抗炎保肝退黄治疗 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸, UCDA 皮质激素皮质激素 ？中药制剂？中药制剂 ？ 血浆灌流吸附血浆灌流吸附 适应症适应症 TBiL 15 mg/dl PTA30%缓慢血浆灌流缓慢血浆灌流 传统治疗传统治疗 吸附器吸附器 3 h 吸附饱和吸附饱和 缓慢灌流缓慢灌流 延长灌流时间至延长灌流时间至 6 h 以上以上 6 h 后监测灌流器吸附效能后监测灌流器吸附效能 同一时间点同一时间点, 罐前罐前/罐后滤液罐后滤液 TBIL 差值差值 不同时间点不同时间点, 同一滤液采样点同一滤液采样点 TBIL 差值差值滤液采样不能作为治疗效果评价, 治疗前后评价须采外周静脉全血阴离子吸附器缓慢
39、血浆灌流阴离子吸附器缓慢血浆灌流49.0%44.3%37.0%灌流时间从灌流时间从 3 h 延长至延长至 6 h 以上以上TBilDBilTBA中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流Albumin中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流TBilDBil37.0%20.6%33.2%20.7%n基线基线n 4th hn POST中性树脂吸附器缓慢血浆灌流中性树脂吸附器缓慢血浆灌流22.9%In Graz medical University Hospital we use 2 types of Liver Dialysis (ELS)Prometheus (Fresen
40、ius)MARS (Teraklin, Rostock)BisBIS monitoring of ELS. Patient 1HE 的气道保护的气道保护HE 与气道保护与气道保护 一般处理一般处理 头颅头颅 CT 检查以除外其他原因意识障碍检查以除外其他原因意识障碍 头部抬高头部抬高30卧位卧位 不能控制的躁动用低剂量不能控制的躁动用低剂量, 短时效安定类药短时效安定类药 III昏迷的患者昏迷的患者 鼻胃管进行胃减压鼻胃管进行胃减压 进行气管插管进行气管插管 异丙酚异丙酚 (5 mcg/kg/min) 插管前插管前/插管后连续输注插管后连续输注, 尚可降低脑血流量和降低尚可降低脑血流量和降低
41、ICP 吸痰前用利多卡因气管内滴注吸痰前用利多卡因气管内滴注防止气道阻塞及坠积性肺炎防止气道阻塞及坠积性肺炎HE 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 Kings Liver Failure Unit 观察脑水肿的证据观察脑水肿的证据, 必要时必要时 ICP 监测监测 ICP 30 mmHg, 甘露醇甘露醇 (0.2-0.35 g/kg), 可可重复治疗重复治疗 合并肾衰尿少时超滤合并肾衰尿少时超滤 (CAVH) Modern ICU 肠内予乳果糖降血氨有助于防治脑水肿肠内予乳果糖降血氨有助于防治脑水肿 ICP 监测有助于早期识别脑水肿监测有助于早期识别脑水肿 脑脑 CT 不能可靠地识别早期脑水肿不能可靠
42、地识别早期脑水肿ICP 监测监测ICP 低于低于 20 mm HgCPP 高于高于 70 mmHg脑灌注压脑灌注压 ( (CPP)= MAP - ICPHE 颅内高压颅内高压 脑水肿脑水肿 甘露醇甘露醇 可降低可降低 ICP 水平并改善生存率水平并改善生存率 0.5-1 g/kg, 每每 6 小时静脉注射小时静脉注射 血浆渗透压不应高于血浆渗透压不应高于 310 mosmol/L ARF 和少尿时和少尿时, 为了能够重复使用甘露醇为了能够重复使用甘露醇, 可采用血滤可采用血滤脱水脱水 (最多最多 500 ml), 血滤本身降低血滤本身降低 ICP 亚低温亚低温 32-34 , 减轻脑水肿或降低
43、减轻脑水肿或降低 ICP 动物模型和数个小规模临床试验证实动物模型和数个小规模临床试验证实 不可受控制的颅内高压可能非常有效不可受控制的颅内高压可能非常有效HE 颅内高压颅内高压 脑水肿脑水肿 镇静镇静 抑制人抑制人-机对抗及咳嗽机对抗及咳嗽, 防止胸内压力增高而减少头防止胸内压力增高而减少头部的静脉回流部的静脉回流 使用麻醉镇静深度监护仪使用麻醉镇静深度监护仪 异丙酚异丙酚-ALF 的首选镇静剂的首选镇静剂 通过代谢抑制减少脑血流量通过代谢抑制减少脑血流量, 剂量为剂量为 6 mg/kgh 过度换气过度换气 通过脑血管收缩而诱导通过脑血管收缩而诱导 ICP 降低降低 可急速降低可急速降低 I
44、CP, 降低持续时间不恒定降低持续时间不恒定 不能长时间应用不能长时间应用HE+HRS 脑水肿病例脑水肿病例 未检测内源性致昏迷物质未检测内源性致昏迷物质 临床观察临床观察 球结膜水肿明显消退球结膜水肿明显消退 肝昏迷程度减低肝昏迷程度减低 从从 I- 完全清醒完全清醒 典型病例典型病例 1 例例 IV HE, 无尿无尿, 脑水肿脑水肿, 脑疝脑疝 渗透性脱水剂渗透性脱水剂 + CRRT, MARS 36 h 后完全清醒后完全清醒肝肾综合征肝肾综合征肾功能损害肾功能损害 Kings Liver Failure Unit 24 h 尿量尿量 300 ml, Cr 300 mol/L Intern
45、ational Ascites Club GFR 降低降低 血血 Cr 132.6 mol/L I 型型 Cr 2.5 mg/dl 24 h 肌酐清除率肌酐清除率 40 ml/min 尿量尿量 500-800 ml/24 h肝肾综合症肝肾综合症诊断标准解读诊断标准解读 基础疾病基础疾病 急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 血肌酐血肌酐/肌酐清除率肌酐清除率 除外因素除外因素 肾前性肾前性, 肾毒性肾毒性, 医源性医源性, 梗阻性梗阻性, 肾实质肾实质 扩容试验扩容试验肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合征肝肾综合征肾前性氮质血
46、症肾前性氮质血症肝源性肾小管坏死肝源性肾小管坏死诱因诱因可能存在可能存在液体丢失液体丢失急性肝坏死急性肝坏死尿尿Na 10 mmol/L 10 mmol/L 30 mmol/L尿尿Na排泄分数排泄分数 1% 1% 2%尿量尿量少尿少尿少尿少尿少尿少尿尿尿/血渗透压血渗透压 1.5 1.5 1.3尿尿/血肌酐血肌酐 30 30 20尿沉渣尿沉渣正常正常正常正常管型管型, 碎屑碎屑肾组织形态肾组织形态体积增大体积增大 结构正常结构正常体积形态正常体积形态正常肾小管扩张肾小管扩张, 上皮细上皮细胞变性或增生胞变性或增生扩容反应扩容反应无无好好不定不定血管收缩剂血管收缩剂改善改善-无改善无改善尿Na排
47、泄分数(FENa) = (尿/血Na : 尿/血肌酐) 100%国际腹水学会国际腹水学会肝肾综合症肝肾综合症分型分型 型型 - 急进型急进型 血血 Cr 升高升高 2 倍倍, 且且 2.5mg 肌酐清除率肌酐清除率 20 ml/min 2 周内发生周内发生, 存活多不超过存活多不超过 1 个月个月 型型 - 缓进型缓进型 血血 Cr 1.5 mg/dL 肌酐清除率肌酐清除率40 ml/min 预后较好预后较好肝硬化腹水肝硬化腹水- HRS 发病机理发病机理 未满学说未满学说(underfilling) 1960年年, 经典的灌注不足假说经典的灌注不足假说 泛溢学说泛溢学说(overflow)
48、70年代年代 周围动脉扩张学说周围动脉扩张学说 1988年年, Schrier等等 选择性肝肾假说选择性肝肾假说 1997年年, Won GF等等, 直接肝肾相互作用假说直接肝肾相互作用假说肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗 肾剂量的多巴胺或肾剂量的多巴胺或 PGE1无效无效 血管收缩剂血管收缩剂 + 白蛋白白蛋白 血管加压素类似物血管加压素类似物 Ornipressin (奥壬加压素奥壬加压素) Terlipressin (特力加压素特力加压素) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 NE 0.5-3 mg/h, 平均平均 0.2 ug/kgmin 白蛋白白蛋白, 呋塞米呋塞米HD 治疗肝肾综合征治疗肝肾
49、综合征 1997 年年, Wikinson 25 例肝硬化并肾衰无存活例肝硬化并肾衰无存活 50 例例 FHF 6 例例 (12%) 完全恢复完全恢复 2000 年年, Arroyo 型型HRS: 非对照性研究证明无效非对照性研究证明无效 大多数在治疗期间死亡大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应有严重不良反应 1997 年年, Kaplan 肝肾衰竭病人肝移植后肝肾衰竭病人肝移植后 有助于维持水有助于维持水, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡HRS 肾脏支持治疗进展肾脏支持治疗进展 Kings Liver Failure Unit Cr 达达 400 mol/L 动脉血气动脉血气 pH7.2
50、0 或液体容量负荷过度或液体容量负荷过度 使用使用 AN69 膜膜, 积极进行积极进行 HD, 每天治疗每天治疗 4 h 2005 AASLD HRS 需要透析支持时需要透析支持时, 推荐使用连续的而不是间歇推荐使用连续的而不是间歇的方式的方式 ALF 颅内压增高者不能使用颅内压增高者不能使用 IHD 有脑水肿风险者应使用有脑水肿风险者应使用 CRRT IHD 使使 MAP 显着降低而影响显着降低而影响 CPPBellomo R, Ronco C. World J Surg, 2001, 25(5): 677-83 HRS 的的 RIFL 处理处理 阶阶 段段处处 理理Risk抗感染抗感染,
