1、何为复杂腹主动脉瘤何为复杂腹主动脉瘤最适合的治疗方法？最适合的治疗方法？复杂腹主动脉瘤复杂腹主动脉瘤扭曲成角瘤颈成角入路严重钙化狭窄瘤颈成角倒锥形无瘤颈入路扭曲面对一个复杂面对一个复杂AAA如何选择治疗？如何选择治疗？ 开刀？开刀？EVAR？保守？保守？ 不应是：我（医生或患者）想做什么？不应是：我（医生或患者）想做什么？我觉得可以做什么？我觉得可以做什么？ 一定是：应该做什么！适合做什么！一定是：应该做什么！适合做什么！ 哪一种治疗方法患者获益更大更多！哪一种治疗方法患者获益更大更多！ “想做什么想做什么可以做什么可以做什么应该做应该做什么什么适合做什么适合做什么”不完全是一回事不完全是一回
2、事何为复杂腹主动脉瘤？何为复杂腹主动脉瘤？ 全身状况差，难以耐受开放手术治疗全身状况差，难以耐受开放手术治疗 解剖条件差，难以应用简单腔内治疗解剖条件差，难以应用简单腔内治疗 同时符合上述两个条件的腹主动脉瘤同时符合上述两个条件的腹主动脉瘤面对复杂腹主动脉瘤的治疗选择面对复杂腹主动脉瘤的治疗选择 利用各种复合腔内技术行微创利用各种复合腔内技术行微创EVAR 烟囱技术、开创开槽技术、分支技术烟囱技术、开创开槽技术、分支技术 适当选择复合（杂交）手术技术适当选择复合（杂交）手术技术 内脏动脉重建内脏动脉重建+简单简单EVAR、AUI+股股-股股 创造条件行传统开放手术创造条件行传统开放手术 动脉瘤
3、切除动脉瘤切除+人工血管置换术人工血管置换术 选择保守观察（不一定是最差选项）选择保守观察（不一定是最差选项） 控制血压、哮喘、顽固性咳嗽、习惯性便秘、控制血压、哮喘、顽固性咳嗽、习惯性便秘、情绪等容易导致破裂的危险因素情绪等容易导致破裂的危险因素利用各种复合腔内技术行微创利用各种复合腔内技术行微创EVAR 针对近端瘤颈针对近端瘤颈 短瘤颈：短瘤颈：Endowedge、烟囱、开创开槽、分支技术等、烟囱、开创开槽、分支技术等 过度扭曲瘤颈：选择合适的柔顺性好的肾下固定的耗材等过度扭曲瘤颈：选择合适的柔顺性好的肾下固定的耗材等 针对远端瘤颈针对远端瘤颈（是否保留和如何保留髂内动脉）（是否保留和如何
4、保留髂内动脉） 短瘤颈：三明治、短瘤颈：三明治、IBD技术等技术等 过度扭曲瘤颈：选择柔顺性好的耗材、双层支架、裸支架过度扭曲瘤颈：选择柔顺性好的耗材、双层支架、裸支架 入路血管条件：入路血管条件：预扩张、双导丝、牵张技术等预扩张、双导丝、牵张技术等近端瘤颈的评估近端瘤颈的评估 近端近端瘤颈成角瘤颈成角 瘤颈近端成角不宜小于瘤颈近端成角不宜小于120120 近端瘤颈长度和直径近端瘤颈长度和直径 近端瘤颈长度大于近端瘤颈长度大于1.5 cm1.5 cm 主动脉直径主动脉直径1832mm1832mm 瘤颈形态瘤颈形态 严重钙化、严重的附壁血栓形成和梯形瘤颈严重钙化、严重的附壁血栓形成和梯形瘤颈 梯
5、形瘤颈直径差梯形瘤颈直径差4 mm4 mm，且瘤颈长度，且瘤颈长度2cm2cm近端瘤颈过度扭曲近端瘤颈过度扭曲 是否有足够长度的瘤颈是否有足够长度的瘤颈 是否瘤颈无明显的钙化或血栓形成是否瘤颈无明显的钙化或血栓形成 选择顺应性良好的支架选择顺应性良好的支架 两个过度扭曲成角应尽量避开近端成角两个过度扭曲成角应尽量避开近端成角（选择肾下固定较之选择肾上固定往往获益更多）（选择肾下固定较之选择肾上固定往往获益更多）EVAR术前术前CTAEVAR术后术后CTA肾上成角对支架贴壁的影响肾上成角对支架贴壁的影响Device Deficiencies in EVARPeter R Taylor, Lond
6、on UK CIRSE 2009Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-65545o近端短瘤颈近端短瘤颈可应用的技术EVAR基础之上基础之上烟囱技术烟囱技术 Chimney/Snorkel开窗技术开窗技术Fenestration潜望镜技术潜望镜技术Periscope开槽技术开槽技术Scallop分支重建分支重建技术技术EndowedgeChimneyEndowedge1. The endowedge and kilt techniques to achieve additional juxtarenal seal du
7、ring deployment of the Gore Excluder endoprosthesis. Annals of Vascular Surgery,2006.EndowedgeChimneyChimneyFenestrationBranchCOOK Zenith定制开窗支架FenestrationFenestrationFenestrationFenestration支架头端可以回收，调整定位后再次支架头端可以回收，调整定位后再次释放，从而达到支架的精确定位释放，从而达到支架的精确定位采用肾下固定，通过肾下倒钩及防漏采用肾下固定，通过肾下倒钩及防漏套袖对抗移位和套袖对抗移位和I型内
8、漏型内漏采用肾下固定，避免肾上支架对内脏采用肾下固定，避免肾上支架对内脏分支血供的干扰。在处理扭曲瘤颈时分支血供的干扰。在处理扭曲瘤颈时优势明显优势明显操作简便，收放自如操作简便，收放自如CTA：瘤颈长度4mm，左肾动脉低，双侧髂总动脉瘤，左侧髂内动脉近闭塞，双侧髂总严重扭曲一槽一窗原支架保护鞘原支架保护鞘或者截取一段或者截取一段鞘管备用鞘管备用释放支架释放支架近端近端或者释放支架或者释放支架至短腿，准备至短腿，准备预置导丝预置导丝找到收缩机找到收缩机制线，注意制线，注意全程保护全程保护开窗前测量及开窗前测量及标记标记 去掉包膜及套去掉包膜及套袖注意保护回袖注意保护回收线收线开开 窗窗开开 槽
9、槽 缝标记线缝标记线预置导丝，近端预置导丝，近端回收回收线调至回收回收线调至倒钩下倒钩下冰水浸泡降冰水浸泡降低支架弹性低支架弹性张力张力支架入鞘支架入鞘分支血管相对位置 表盘：开口的方向 距离：中线距离和表面垂直距离都要考虑分支血管走形、直径变化及长度 走形：帮助预判，为超选做准备 钙化，狭窄，分支 开口至第一分支的距离测量原则直径的测量全部基于横截面/轴位测量，不能基于三维重建测量长度的测量需要综合考虑中线距离和表面距离入路 要用大1-2号的导引鞘，入路很重要 注意钙化，扭曲，狭窄设计好分支血管重建的入路 左右股动脉 左右肱动脉（并发症较多，路途远，一般可送8f鞘） 锁骨下切开（可进2鞘）
10、颈动脉（评估风险）测量瘤颈远端至股总靠近体表处的距离 支架需要靠导引鞘送入体内，鞘工作长度28cm 据此可判断支架在打开前可以到达什么位置 综合瘤颈情况判断支架能否最终到位（扭曲程度，裸奔的可行性等等） 根据测量结果和支架结构特点，精确设计开窗/开槽位置。不同尺寸的主体骨架结构不同！如果破坏骨架结构，可能导致支架主体支撑力降低或更甚 务必先标记好改造的具体位置，仔细确认后再动手 窗的尺寸应比对应分支血管所选支架直径略小 收缩机制的线在某个地方是穿过sealing cuff和骨架的，要注意全程保护，否则！ 支架回收入鞘前，务必将头端旋紧回收线拨至倒钩下面，保证支架送入体内近端收紧 建议选择短主体
11、。调整位置时可能产生扭转，短主体释放长腿后应力较易卸去，即使拧了也可以通过接腿解决Pre-wire 不做pre-wire，支架到位后，窗与分支血管先对好，再行超选 Pre-wire，支架在分支血管下方或直接窗口对好分支血管开口,进行超选 主体裸奔术前评估引导鞘大致到达的位置，综合瘤颈的情况判断支架是否能最终到位如果鞘不够长，瘤颈有扭曲，先判断哪侧入路导丝进去后能贴近瘤颈扭曲的大弯侧，选择这一侧入路有助降低裸奔难度(这点很重要) 主体裸奔 可尝试导丝塑形，顺应瘤颈扭曲 主体裸奔如遇阻力，将头端旋紧稍稍回撤，略作微调然后再进。给力以后可以稍等片刻，随着动脉搏动支架可以滑上去 可以些微旋转但不主张来
12、回转动，否则容易窗孔错位且回收线有可能断裂（提前想好哪侧入路更佳） 旋转推送支架，窗展开在旋转推送支架，窗展开在左侧，继续调整位置左侧，继续调整位置推送支架，试图跨越瘤颈狭窄迂曲处推送支架，试图跨越瘤颈狭窄迂曲处近端旋紧下拉旋转往上送近端旋紧下拉旋转往上送主体到位主体到位 分支血管导丝导管的选择 建议提前预置导丝帮助定位 选进分支血管后，更换造影管，确认分支。出现夹层时，需 确认导丝在真腔 建议选用短头加硬导丝提供足够支撑 如果进长鞘困难，顶在窗沿不能进入肾动脉，则应将内芯置 入，待长鞘头端进入肾动脉后退出内芯。还不行考虑Viabahn 裸奔 如果进入引导鞘或者支架困难时，可以从下面送入大球囊
13、， 协助送入分支血管 分支血管的重建 注意肝素必须及时补充！术中及时检测ACT 注意操作时长，时间越长,分支血管血栓的风险越高 超选分支时，支架头端可部分收起，便于血液流向分支 Viabahn裸奔 解剖原因：Guiding/长鞘不能送入肾动脉，多是因为tip头顶在窗沿无法推送入分支血管 回撤一点Viabahn，先判断导丝与窗之间的位置关系 导丝看起来在窗中间水平但Viabahn无法推送，有可能是导丝贴在窗的前沿或后沿。只需水平位左或右旋转C3支架并以经验判断，导丝不贴窗沿即可推送Viabahn Viabahn裸奔 导丝如果紧贴窗下沿，C3主体轻微下拉，导丝不再贴下沿即可推送Viabahn 反之
14、同理如何选择腔内治疗方式？如何选择腔内治疗方式？烟囱技术烟囱技术chEVAR?开窗技术开窗技术fEVAR?分支重建技术？分支重建技术？烟囱技术烟囱技术 chEVAR是补救措施（是补救措施（Bail-out），对于不宜行开放），对于不宜行开放手术，或开窗技术不能应用的时候可以考虑手术，或开窗技术不能应用的时候可以考虑目的：延长近端的锚定区目的：延长近端的锚定区问题：问题：Gutters导致近端导致近端I型内漏形成；型内漏形成；上肢入路导致并发症发生率上肢入路导致并发症发生率chEVAR术后并发症情况术后并发症情况-1*1.Quatromoni et al. Advanced Endovascul
15、ar Approaches in the Management of Challenging Proximal Aortic Neck Anatomy: Traditional Endografts and the Snorkel technique.Semin Intervent Radiol 2015;32:289303chEVAR术后并发症情况术后并发症情况-2 chEVAR与标准与标准EVAR相比：相比： 围术期（术后围术期（术后30天）的死亡率前者高于后者天）的死亡率前者高于后者（3.4% vs 1.8%, P0.05）由于由于chEVAR增加了手术的复杂性（肱动脉增加了手术的复杂性
16、（肱动脉入路入路脑梗脑梗&夹层夹层）1 烟囱支架术后烟囱支架术后30天和天和6个月的通畅率分别为个月的通畅率分别为98.7%和和97.7%技术可行性满意技术可行性满意期待球扩式覆膜支架期待球扩式覆膜支架 Ia型内漏的发生率明显增高型内漏的发生率明显增高（10%vs.4.3%, P=.002）2 肾功能受损自肾功能受损自12.330.8 个月开始升高个月开始升高密切关注肾功能密切关注肾功能变化情况变化情况1.United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epste
17、in D et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010; 362: 18631871.2. Katsargyris A, Oikonomou K, Klonaris C, Topel I, Verhoeven EL. Comparison of outcomes with open, fenestrated, and chimney graft repair of juxtarenal aneurysms: Are we ready for a paradigm sh
18、ift? J Endovasc Ther. 2013; 20:159169. 开窗技术开窗技术 fEVAR存在问题：需要定制，费用高，增加了手术难度存在问题：需要定制，费用高，增加了手术难度和并发症的发生率和并发症的发生率器材：器材：COOK Zenith Custom-made等等目的：延长近端锚定区的同时，保证内脏动脉灌注目的：延长近端锚定区的同时，保证内脏动脉灌注相对禁忌症：瘤颈成角过大，瘤颈血栓严重，解剖相对禁忌症：瘤颈成角过大，瘤颈血栓严重，解剖变异导致多个肾动脉或内脏动脉分支变异导致多个肾动脉或内脏动脉分支开窗技术开窗技术 fEVAR-Meta分析分析文献报道文献报道应用指征应用指
19、征术后术后30天死天死亡原因亡原因开窗技术开窗技术 fEVAR1. 应用应用fEVAR的指征尚不明确，各中心标准不一，导的指征尚不明确，各中心标准不一，导 致数据的比较存在不一致性致数据的比较存在不一致性2. 应用应用2开窗，开窗，3开窗，开窗，4开窗患者开窗患者并发症的发生率大并发症的发生率大 不相同；不相同； 常见并发症：肾功能损害、移植血管闭塞、内漏常见并发症：肾功能损害、移植血管闭塞、内漏3. 目前尚缺乏目前尚缺乏EVAR与与fEVAR比较的数据，无法得出二比较的数据，无法得出二 者在再干预率方面的差异者在再干预率方面的差异4. EVAR-2研究：对于不适合行开放手术的研究：对于不适合
20、行开放手术的AAA患者来患者来 说，行说，行fEVAR并不能延长患者的短期生存率并不能延长患者的短期生存率11.EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 21872192.随着腔内技术的不断发展，随着腔内技术的不断发展，烟囱、烟囱、潜望镜技术，开窗开槽技术、
21、分支潜望镜技术，开窗开槽技术、分支技术等技术等的不断出现，是否为解决复的不断出现，是否为解决复杂解剖杂解剖AAA提供了更有效的方法？提供了更有效的方法？思思 考考近年，近年，我们对我们对2015年年1月之前报道的，运月之前报道的，运用烟囱或开窗技术治疗复杂腹主动脉瘤用烟囱或开窗技术治疗复杂腹主动脉瘤的文献进行了全面的检索，并对文献进的文献进行了全面的检索，并对文献进行了系统回顾和行了系统回顾和META分析。分析。共计共计42篇篇文献、文献、2246例患者纳入分析，涉及例患者纳入分析，涉及4413根血管。根血管。Yang Yaoguo, Chen Zhong*, Kou Lei, Xiao Ya
22、owenTable 1. overview of F-EVAR studiesTypeArmsCasesVesselsFollow-up1 ONeill2006prospective1119302192 Amiot2010retrospective1134403153Verhoeven2010retrospective1100275244UK2012retrospective131888965 Perot2013retrospective2115/246 Grimme2014retrospective1138392137Hertault2014retrospective2288/2529Tot
23、al/mean1884378718.07开窗组共纳入开窗组共纳入29篇文献、篇文献、1884例患者，累及血例患者，累及血管管3787根，平均随访时间根，平均随访时间18.07个月。个月。Table 2. overview of the C-EVAR studiesTypeArmsCasesVesselsFollow-up1Hiramoto2009retrospective1293119.62 Bruen2011retrospective22137123 Lee2012retrospective1285610.74 Donas2012prospective3303815.25Lachat2013
24、 retrospective177169256 Ducasse2014retrospective12222187 Banno2014 retrospective23860128 Scali2014retrospective1417618.217Total/mean38062616.12烟囱组共纳入烟囱组共纳入17篇文献、篇文献、380例患者，累及血管例患者，累及血管626根，平均随访时间根，平均随访时间16.12个月。个月。Table 4. Outcomes of Patients in Each GroupsF-EVARCh-EVARP valueTechnical success98.2%
25、(3810/3878)99.5%(623/626).02830-day mortality2.4% (47/1884)3.2% (12/380).459Aneurysm related mortality1.4% (27/1884)3.2% (12/380).018Type I endoleak2.0% (38/1884)3.4% (13/380).092Type II endoleak5.4% (102/1884)5.3% (20/380).905Target organ function impaired5.0% (185/3658)4.0% (25/626).27Vessels rest
26、enosis/ occluded3.6% (135/3787)3.4% (21/339).792Aneurysm growth 1.1% (20/1811)1.6% (6/380).437Reintervention11.7% (205/1746)5.6% (19/380).001单纯的数据合并结果显示：单纯的数据合并结果显示：烟囱技术较开窗技术烟囱技术较开窗技术有较高的瘤相关死亡率及技术成功率有较高的瘤相关死亡率及技术成功率（P=0.018，0.028）；而）；而开窗技术在再干预率上较烟囱技术高开窗技术在再干预率上较烟囱技术高（P=0.001）；在内漏发生率上二者无明显差别。）；在内漏发生率
27、上二者无明显差别。另外，我们针对同时比较开窗及烟囱技术的双臂另外，我们针对同时比较开窗及烟囱技术的双臂对照实验研究进行了总结并行对照实验研究进行了总结并行META分析，结果显分析，结果显示：示：开窗技术及烟囱技术是治疗复杂腹主动脉瘤开窗技术及烟囱技术是治疗复杂腹主动脉瘤的有效手段，二者在技术成功率、瘤相关死亡率的有效手段，二者在技术成功率、瘤相关死亡率及再干预率上的差别并无明显统计学意义。及再干预率上的差别并无明显统计学意义。结合各项研究的数据，无论是常规结合各项研究的数据，无论是常规EVAR还是烟囱、开窗技术，我们还是烟囱、开窗技术，我们选择选择超适应症超适应症EVAR的极限的极限在哪里？在
28、哪里？思思 考考标准标准EVAR手术适应症解剖底线：手术适应症解剖底线：1.瘤颈瘤颈长度：长度：6.1 1.2 mm a 2.瘤颈瘤颈直径：直径： 34 mm b 3.瘤颈成角瘤颈成角： 80.8 15.5 c 4.瘤颈钙化严重、附壁血栓瘤颈钙化严重、附壁血栓： 50% 圆周圆周 d 5.倒椎形瘤颈，近远端直径差：倒椎形瘤颈，近远端直径差： 3 mm6.远端髂动脉成角：远端髂动脉成角：60 e ，髂总动脉直径：，髂总动脉直径： 22 mm f a Torsello G, Weiss K, Donas KP, et al. Performance of the Endurant stent gr
29、aft in patients with abdominal aortic aneurysms independent of their morphologic suitability for endovascular aneurysm repair based on instructions for use. J Vasc Surg. 2015,62(4):848-54. b Saha P, Hughes J, Patel AS, et al. Medium-Term Outcomes Following Endovascular Repair of Infrarenal Abdominal
30、 Aortic Aneurysms with an Unfavourable Proximal Neck. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015,38(4):840-5. c Oliveira NF, Bastos Gonalves FM, de Vries Jp, et al.Mid-Term Results of EVAR in Severe Proximal Aneurysm Neck Angulation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015,49(1):19-27. d Chinsakchai K, Hongku K, Haht
31、apornsawan S, et al. Outcomes of abdominal aortic aneurysm with aortic neck thrombus after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Med Assoc Thai. 2014,97(5):518-24.e Trellopoulos G, Georgakarakos E, Pelekas D, et al. Initial single-center experience with the ovation stent-graft system in t
32、he treatment of abdominal aortic aneurysms: application to challenging iliac access anatomies. Ann Vasc Surg. 2015,29(5):913-9. 如何把握超适应症应用如何把握超适应症应用EVAR的的“度度” 重点是近端瘤颈的重点是近端瘤颈的“度度”的把握！的把握！ “瘤颈长度瘤颈长度”与与“瘤颈成角瘤颈成角”这两这两个适应症一般最好保留一个个适应症一般最好保留一个 两个同时超适应症时应更严格把握两个同时超适应症时应更严格把握 短瘤颈患者的瘤颈成角尽量不要超短瘤颈患者的瘤颈成角尽量不要超
33、适应症适应症 瘤颈成角超适应症患者的瘤颈长度瘤颈成角超适应症患者的瘤颈长度最好足够长最好足够长 短瘤颈患者最好用肾上固定短瘤颈患者最好用肾上固定 两个或者两个以上成角患者最好用两个或者两个以上成角患者最好用肾下固定肾下固定选择顺应性较好的支架，如：选择顺应性较好的支架，如：Gore Excluder C3(二次定位二次定位)支架选择支架选择chEVARfEVAR 适当增大适当增大oversize（20-30%） 烟囱支架与主体重叠烟囱支架与主体重叠20mm以上，并以上，并超越主体超越主体5mm以上以上 期待期待off-the-shelf支架的广泛应用支架的广泛应用 权衡开放手术与权衡开放手术与
34、fEVAR的利弊来制定的利弊来制定手术方案手术方案针对挑战的病例，在针对挑战的病例，在EVAR过程中应注意过程中应注意总总 结结总总 结结鼓励鼓励建议建议斟酌斟酌希望希望对于挑战病例的对于挑战病例的腔内治疗要慎重腔内治疗要慎重再慎重！再慎重！实践中摸索经验实践中摸索经验大胆创新大胆创新开拓进取开拓进取莫一味追求莫一味追求挑战性病例挑战性病例规范化的规范化的AAA腔腔内治疗是基础内治疗是基础全面的个体化评估全面的个体化评估制定详细手术方案制定详细手术方案普遍存在的问题普遍存在的问题 重操作、轻随访重操作、轻随访 重挑战、轻规范重挑战、轻规范 重经验、轻循证重经验、轻循证 重技术、轻科研重技术、轻
35、科研切切 忌忌 盲目追求微创腔内治疗盲目追求微创腔内治疗 缺少对患者病情的全面综合评估缺少对患者病情的全面综合评估 特别是针对复杂腹主动脉瘤的腔内治疗特别是针对复杂腹主动脉瘤的腔内治疗缺少必要的风险评估和风险获益比评估缺少必要的风险评估和风险获益比评估 单纯追求手术的难度和技巧而忽略单纯追求手术的难度和技巧而忽略“提提高患者生活质量延长患者寿命高患者生活质量延长患者寿命”的初衷的初衷 忽视术中开窗这类忽视术中开窗这类off-lable手术的手术的“非非规范规范”、超适应症、伦理等问题、超适应症、伦理等问题呼呼 吁吁进一步规范进一步规范EVAREVAR的技术操作的技术操作加强加强EVAREVAR术后定期严密随访术后定期严密随访积累我国自己循证医学证据积累我国自己循证医学证据积极探索勇于创新开创未来积极探索勇于创新开创未来谢谢 谢谢!
