1、基础知识 病原学 PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）。 然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。 至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎 实用内科学实用内科学(第第14版版).基础知识 感染机理： 卡氏肺孢子虫有3种结构形态，即滋养
2、体、包囊和囊内小体 虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎基础知识 流行病学 二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童，20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现，80年代随着HIV感染开始流行，到目前为止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一 早产儿、严重营养不良儿童、高IgM综合征患儿、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制剂 4岁以上儿童75%血清学检测抗体阳性（除南极洲） 一项涉及96
3、例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明，65例(68)肺部能发现肺孢子菌。可见隐性感染的现象十分常见。 空气或人与人之间接触传播耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用J. 中国真菌学杂志中国真菌学杂志, 2013, 8(1):51-54. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ. Revista Chilena De Infectologa, 2010, 27(3):236-237.Opportunistic Infe
4、ctions in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.基础知识 诊断 临床表现 干咳、低热及逐渐加重的呼吸困难 影像学检查 胸片X：双肺弥漫性实质和间质浸润，点状或毛玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展地蝶
5、形影，主要分布在肺门周围，肺尖和肺底很少累及 CT：肺部毛玻璃样阴影实用内科学实用内科学(第第14版版).基础知识 诊断： 实验室检查 病原学检查：24h痰或诱导痰，阳性率为30%；支气管肺泡灌洗液（BALF）PC检测的阳性率70%；经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65%90% PCR技术：扩增孢子菌的PCR引物（编码线粒体rRNA和编码核rRNA ） 肺功能检查：PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症，故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析 其他：非特异的，用于评价严重程度及进展情况。动脉血气分析； 血清酶谱：LDH升高实用内科学实用内科学(第第14版版). 临床表现：流行型或经典型早产儿、营
6、养不良儿；早产儿、营养不良儿；起病隐匿，进展缓慢；起病隐匿，进展缓慢；初期大多有嗜睡或食欲下降、初期大多有嗜睡或食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，逐腹泻、低热、体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀，有时可发鼻翼扇动和发绀，有时可发生脾肿大。生脾肿大。病程：病程：38周，如不及时治周，如不及时治疗，可致死，病死率为疗，可致死，病死率为20%50%散发型或现代型免疫缺陷者，偶见于健康者；免疫缺陷者，偶见于健康者；化疗或器官移植患者并发时化疗或器官移植患者并发时发展迅速，而艾滋病患者并发展迅速，而艾滋病患者并发时进展
7、缓慢发时进展缓慢发热、干咳、活动后气短、发热、干咳、活动后气短、体重下降及夜间盗汗体重下降及夜间盗汗 X线：以肺门为中心的双肺线：以肺门为中心的双肺弥漫云雾状渗出影弥漫云雾状渗出影 CT：双侧肺门周围弥漫性：双侧肺门周围弥漫性渗出，呈弥漫磨玻璃样阴影渗出，呈弥漫磨玻璃样阴影临床分型呼吸内科诊疗常规呼吸内科诊疗常规北京协和医院第北京协和医院第2版版治疗原则与治疗方法：治疗原则与治疗方法：杀菌以及杀菌以及灭菌药物灭菌药物 (TMP-SMZ) 二甲苯砜二甲苯砜+SMZ 阿托伐醌阿托伐醌 克林霉素克林霉素和伯氨喹和伯氨喹抑制肺部抑制肺部炎症反应炎症反应药物药物 （抗菌药（抗菌药治疗治疗1421天基础上
8、）天基础上）+强的松强的松改善免疫改善免疫药物药物 -干扰素干扰素 CD40配体配体 各种酶类各种酶类中医中药中医中药 青蒿素、青蒿素、蒿甲醚蒿甲醚预防用药预防用药儿童急性淋巴儿童急性淋巴细胞性白血病；细胞性白血病；儿童重度免疫儿童重度免疫缺陷综合征；缺陷综合征；同种异体器官同种异体器官移植；成人白移植；成人白血病；血病；T-细胞细胞病毒介导的淋病毒介导的淋巴瘤巴瘤4王睿王睿. 临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学M/ 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2006. 不良反应及处理 TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20%85%。常见为皮疹（30%50%）发热（ 30%40% ）、
9、粒细胞减少（30%40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。过敏性皮疹：氯雷他定、维生素过敏性皮疹：氯雷他定、维生素C、葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙发热：物理降温或退热剂发热：物理降温或退热剂粒细胞减少：（轻）升白细胞药粒细胞减少：（轻）升白细胞药物；（重）立即换药物；（重）立即换药病情危重、极度消耗者对该药耐病情危重、极度消耗者对该药耐受性差，易出现三系下降：减量，受性差，易出现三系下降：减量，监测血常规，对症或换药监测血常规，对症或换药TMP-SMZ不良反应不良反应小结 病原学：耶氏肺孢子菌 流行病学：空气或人的直接接触传播；HIV、免疫抑制、器官移植等
10、 发病机理：潜伏于人体肺部组织，机会性感染（有性和无性生殖方式） 诊断：诱导痰、PCR 临床分型：流行型、散发型 治疗原则与方法：杀菌剂、类固醇激素药 TMP-SMZ不良反应及处理：RASH氯雷他定二、病例汇报 基本信息女，55岁 2015-07-17入院 1439692 主诉：咳痰半月，痰中带血9天 现病史 半月前，无明显诱因出现咳痰症状，白色泡沫痰，痰量较多，咳嗽不明显。伴盗汗，无发热、胸痛、畏寒、寒战、呼吸困难等症状，未予特殊处理。 9天前，起夜过程中咳粉红色粘痰一口，无胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。后每日均出现咳粉红色痰，约10ml，痰中偶见血块。 社区医院就诊，予以抗感染（具体不详）治
11、疗。症状无明显好转。 胸部CT（7.13）提示：双肺气管周围炎伴间质改变。 既往史 高血压10年, 长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，缬沙坦1片 qd，血压控制可。 15年4月，因“四肢无力、麻木”于我院神经内科诊断为“视神经脊髓炎”：泼尼松60mg qd，每周减1片，至35mg时，每两周减1片，现服用泼尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。 15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd。磺胺过敏。 2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术。 个人史、婚育史、家族史： 生于北京市朝阳区，久居本地，患者于1979年-2004年在服装厂任质
12、检员，家中饲养宠物狗10年，鸟2年。父母亲高血压。入院查体入院查体 体温36.7，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 左眼视力仅存光感，右眼基本正常。 浅表淋巴结未及肿大。 双肺呼吸音清，可闻及少量散在的湿啰音，无胸膜摩擦音。 双下肢无可凹性水肿。 患者发病以来精神欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重一年内下降15kg。入院检查入院检查 血常规：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*109/L。 生化全项：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84mo
13、l/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，历史结果）。 尿常规：尿比重 1.032，白细胞（高倍视野）13.2HPF，上皮细胞（高倍视野）15.9HPF。 粪便分析：（-）。 CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。 病原学：普通细菌、霉菌、抗酸杆菌涂片及染色（-），结核感染T细胞检测、结核抗体、G试验：（-）。血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎
14、诊断、治疗及预后评估中的价值血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断、治疗及预后评估中的价值J. 检验医学与临床检验医学与临床, 2014入院检查入院检查 术前检查（-）。 凝血六项：纤维蛋白原降解产物11.82g/L。D-二聚体定量2.63mg/L 免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱:（-）。风湿三项及补体：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。 T细胞亚群: T淋巴细胞CD3+：986 cell/ul， T辅助/诱导CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/杀伤CD3+CD8+ ：149cell/ul 。 肿瘤标记物、肺癌组合：血清骨胶
15、素CYFRA21-13.78ng/ml 。 血管紧张素转化酶：18.3U/L。 过敏原测试：血总IgE 34.9KU/L。病例特点总结病例特点总结 主因咳痰半月，痰中带血入院 伴“视神经脊髓炎”，服用泼尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd3月余 查体未见明显阳性体征 辅助检查：胸部CT示双肺广泛、弥漫的小结节、斑片影。入院诊断入院诊断 双肺弥漫性病变性质待查 间质性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺结核？ 视神经脊髓炎 高血压病 抑郁状态初始治疗初始治疗降压降压苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17
16、至今至今缬沙坦缬沙坦 胶囊胶囊80mgqd7.17至今至今激素及免疫抑激素及免疫抑制剂制剂醋酸泼尼松片醋酸泼尼松片30mgqd 7.17至今至今硫唑嘌呤片硫唑嘌呤片50mgtid 7.17至今至今肌震颤肌震颤奥卡西平片奥卡西平片0.75gbid 7.17至今至今巴氯芬片巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片巴氯芬片10mgbid7.21至今至今抗抑郁抗抑郁草酸艾司西酞普兰片草酸艾司西酞普兰片10mgqd7.20至今至今反流性食管炎埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd 7.17至今保肝药水飞蓟宾葡甲胺片100mg tid7.17至今钙剂碳酸钙片0.75gtid7.17至今抗感染治疗抗感染治疗住
17、院日12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 盐酸莫西沙星 400mg qd 头孢西丁钠 3g bid 硫酸依替米星 3g qd 亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h去甲万古霉素0.4g q12h阿奇霉素片0.5g qd8联磺甲氧苄啶片 2片片 tid 3片片 tid氟康唑200mg qd8体温变化体温变化3535.53636.53737.53838.53939.57月月17日日7月月18日日7月月19日日7月月20日日7月月21日日7月月22日日7月月23日日7月月24日日7月月25日日7月月26日日7月月27日日7月月28日日7月月29日日7月月30日日7月月3
18、1日日8月月1日日8月月2日日8月月3日日8月月4日日体温体温日期日期 盐酸莫西沙星 头孢西丁钠硫酸依替米星体温变化体温变化3535.53636.53737.53838.53939.57月月17日日7月月18日日7月月19日日7月月20日日7月月21日日7月月22日日7月月23日日7月月24日日7月月25日日7月月26日日7月月27日日7月月28日日7月月29日日7月月30日日7月月31日日8月月1日日8月月2日日8月月3日日8月月4日日体温体温日期日期 盐酸莫西沙星 头孢西丁钠 联磺甲氧苄啶片硫酸依替米星亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素去甲万古霉素氟康氟康唑唑PCP(PCR阳性阳性痰培养胸片对比
19、20152015年年4 4月月2727日日20152015年年7 7月月2121日日胸片对比2015-7-212015-7-27胸部CT影像学检查影像学检查 7.21胸部X线：双肺间质性病变 7.27胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化；胸部CT：双飞间质性纤维化并感染改变，较7月13日片略进展。 7.31胸部X线： 1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。肺内多发结节状高密度影。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。胸膜病变。 8.3胸部X线：双飞间质炎症改变，主动脉结钙化。血气分析血气分析7.18：S02：96%7.19： S02 94
20、%7.22： S02 94% 活动后气短。7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困难较前有所加重，咳嗽、咳痰无明显变化7.27：活动后呼吸困难较前加重，氧饱和度85%（未吸氧）嘱患者卧床休息，予心电血压及血氧饱和度监测，指氧95% （吸氧2L/min 15分钟后）；血气分析：pH 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L7.28：氧饱和度94%（吸氧 3L/min ）双下肺可闻及爆裂音辅助治疗辅助治疗 保肝： 水飞蓟宾葡甲胺片100mg tid 、 葡醛内酯片200mg tid(7.31至今) 补钾： 枸橼酸钾颗粒 2.9g tid（
21、7.24至今） 抗过敏： 氯雷他定分散片10mg qd8（7.28至今）TMP-SMZ药学监护 甲氧苄啶一磺胺甲恶唑最常见的不良反应是药物过敏，多表现为皮疹。应每月进行血红蛋白和白细胞计数的检测；作为足量疗程结束后的维持治疗和预防复发用药时，由于该药可抑制大肠杆菌的生长，妨碍维生素B族在肠内的合成，故应用该药品超过1周以上者，应同时服用维生素B； 用药期间须注意检查(1)全血象检查； (2)治疗期间应定期尿液检查(每23 d查尿常规一次)以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿；(3)肝、肾功能检查。季敏季敏, 朱琳朱琳, 奚玉鸣奚玉鸣. 卡氏肺孢子菌肺炎的卡氏肺孢子菌肺炎的1例报告例报告J
22、. 中国临床医学中国临床医学, 2013, 20(3):411-412. DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2013.03.054.治疗总结 该患者患者临床表现为发热，中低体温，伴有喘息，早期表现为痰量较多，偶有血丝，病情进展迅速，很快出现呼吸困难或呼吸衰竭。肺部查体仅可闻及少量散在的干湿啰音，其他阳性体征少，多与临床表现不相符。血气分析有低氧血症。血常规示白细胞、中性粒细胞正常，LDH升高不明显。 经普通抗菌药物治疗，效果不佳，病情进展迅速，如无及时有效的诊断与治疗，病死率极高。因此，早期诊断和治疗是改善病情预后、降低病死率的关键。 复方新诺明作为PCP的首选用药。当具有基础疾病，高度怀疑而暂时不能确诊时可提前预防用药，但应注意复方新诺明的骨髓抑制，肝肾功能损害等副作用。
