1、十大病例专题报告报告人：李小艳1病例目录：病例目录：一、肝癌二、肾盂肾炎三、肾小球肾炎四、糖尿病五、类风湿性关节炎六、脑梗塞七、休克八、上消化道出血九、脑出血十、心率失常2一、肝癌一、肝癌1、概述：原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞和肝内胆管细胞所发生的肿瘤。本病是我国常见的恶性肿瘤之一 ，在消化道恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌，食管癌，居第三位。可发生于任何年龄，以4049岁为最多，男女比例为25：1。32、病因：原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感
2、染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。43、临床表现：（1）症状：早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹性腹膜炎表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。（2）体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。（3）并发症：常见的有肝性脑病、上消化道
3、出血、肝癌破裂出血、继发感染等。54、检查：（1）肝癌血清标志物检测:血清甲胎蛋白（AFP）测定:对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。血液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。6 （2）影像学检查:超声检查:可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。CT检查:具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可
4、达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。MRI检查:诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。肝穿刺行针吸细胞学检查:在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。75、诊断要点：根据肝癌史及肝区疼痛、消瘦等表现，应做APF测定及超声检查、CT等检查，必要时在超声或CT引导下，行肝穿刺活检，以便确定诊断。86、治疗要点： 肝癌的治疗有赖于病变的范围、有无肝硬化以及肝功能失代偿的程度。及早发现小肝癌并及早手术治疗是提高肝癌生存率的关键。（1） 手
5、术治疗：手术切除仍是目前根治本病的最好方法，适合手术者应及早手术切除。开腹后不适于切除，可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗；也可作肝血流阻断术、或采用液氮冷冻或激光治疗肿瘤。在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患者，也可考虑肝移植。9 （2）化学治疗：常用药物为顺铂、 阿霉素、替加氟等。全身化疗效果较差且副作用较大，采用肝动脉插管局部化疗能明显提高疗效。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗中的首选方法，有较好疗效。方法是经皮穿刺股动脉，X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后，注射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油)，使之发挥持久的抗癌作用。 （3）放射治疗：本病对放疗效果不佳
6、，目前趋向用放射治合并化疗。10 （4）其他治疗：中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用。另外，综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗，加上放疗，免疫治疗，使肿瘤缩小再进行手术切除。还有局部治疗，采用超声引导下进行，经皮肝穿刺将无水乙醇注射肿瘤中，使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治疗目的，对较小肝癌有根治效果。尚有射频消融、微波凝固等方法。 （5）并发症治：疗肝癌结节破裂时，应手术结扎肝动脉、紧急肝动脉栓塞等治疗，合并感染者应及时给予抗生素。117、护理要点 （1）心理支持：本病早期不易发现，一旦发现已属晚期，患者心理上常承受不了沉重打击，会产生悲观、
7、绝望。了解患者的心态及所处的情绪阶段，帮助患者迅速进人接受期，即接受已患肝癌这一一事实，并乐观地对待疾病。实践证明，情绪乐观者疗效显著好于情绪悲观者。同时向患者家属说明给子患者精神、物质支持极其重要。 （2）饮食护理：提供高蛋白、高维生素饮食。恶心、呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进其食欲。进食少者可给予静脉补液，必要时静脉补充白蛋白等。12 （3）肝动脉栓塞化疗术后护理：包括:禁食23天后从流食开始逐渐恢复饮食。由于术后肝缺血可影响蛋白质合成，应密切监测皿浆白蛋日，如低于25g/L应输注白蛋白。在术后48小时内遵医嘱给予止痛药减轻腹痛。鼓励患者深呼吸、排痰，预防肺部感染若患者出现腹痛加剧、持
8、续高热、肝性脑病先兆症状如精神错乱、行为异常时，应向医生报告。 （4）疼痛的护理：肝癌晚期患者般疼痛较剧烈，护理人员除给予患者心理支持外，按医嘱给止痛药，并观察药物疗效，可鼓励患者采用其他非药物止痛方法进行止痛，如听音乐或回想以往一些美好的事物以转移注意力。13 （5）病情监测：密切关注抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如肝区疼痛，肝脏的大小变化，黄疸，发热和腹水是否存在，有无肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂等并发症。148、健康教育 （1）护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家自我护理方法(饮食、止痛、心理平衡等)及并发症预防进行细致指导，随时自我监测病情，如有异常情况出现，应马上就诊。 （
9、2）积极宣传和普及肝癌的预防知识，如积极防治病毒性肝炎及肝硬化；注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进行普查及应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型) 预防肝炎等。15二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎1、概述：肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型。主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染往往可单独存在。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性，多发于女性，女：男10:1，而育龄女性，女友婴和老年妇女患病率更高。慢性肾盂肾炎是尿毒症原因之一膀胱：黏膜，充血，渗出，出血，溃疡肾盂：充
10、血，水肿，表面脓性分泌物，小脓包。16二 病因一病因 致病菌以大肠杆菌为最多见，约占70%以上，其次为变形杆菌，葡萄球菌，克雷白杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌等感染。尿路器械检查后患者多见绿脓杆菌感染。17 1；上行感染，即细菌沿尿道上至膀胱，输尿管至肾脏，是最常见的感染途径，正常情况下，尿道口周围是由细菌寄生的，由于人体对细菌有 自卫能力，故一般不引起感染。2；血行感染，较少见，多为体内感染灶的细菌侵入血循环到达肾脏，引起肾盂肾炎。 3；淋巴管感染，更少见，多因盆腔，肠道炎症时，细菌经该淋巴管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏，引发炎症。18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354
