1、放射科1 患者男性，17岁 因右侧前胸壁疼痛半月余住入县医院 查体为胸骨无压痛，无放射性痛，无胸闷气短、咳嗽咳痰等症状，未闻及胸膜摩擦音 近两天未排大便，小便正常，无不洁饮食史23月25日于衡水枣强县医院，CT示34 胸部彩超示： 右侧心膈角处可见约8.3cm*3.5cm无回声团块，右侧胸腔积液。 给予胸腔穿刺： 抽取胸腔积液465ml。 5胸片示63月28日，行胸部增强CT示78 4月7日就诊于河北医大第四附属医院，自发病以来，此前未作任何治疗，患者无午后低热、夜间盗汗等症状，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠、二便均正常。 查体：T 370，P 92次min，R 17次min，BP：116/5
2、8mmHg。 既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术史，无输血史，药物史，食物过敏史。94月11日术前增强CT示104月15日术前平片示11 4月16日手术所见：有约300ml黑褐色胸水。右侧后下纵膈肿瘤，呈囊性，囊壁厚，基底宽位于后胸壁，并有蒂延伸至膈角。瘤体内为黑褐色液体，沿肿瘤边缘游离，完整将囊壁剥除。 术后病理：囊性肿物9cm*6cm*4cm，切开为单房，囊内壁不光滑，壁厚1-2cm 12术后床旁平片示由于患者术后第3天要求出院，所以并没有其他术后影像资料四月17日13 术前增强CT胸腔积液： 胸腔积液解释为囊肿破裂所致，也不排除合并感染所致 黑褐色胸水可能有陈旧性出血术后床旁胸
3、片印象：右侧心膈角处团状高密度影，考虑为纵膈肿物切除术后包裹性积液14病理诊断：肠源性囊肿15 肠源性囊肿定义： 以前也称食管重复畸形,来自胚胎前肠组织，多位于后纵隔,病理结构类似食管和上消化道,内膜为鳞状或柱状上皮,有的类似肠粘膜,故称为肠源性囊肿。 囊肿内壁可为不同种类的消化道黏膜覆盖，囊壁具有肌层组织及肌间丛，囊肿呈圆形或管状似消化道外观 。16 取决于囊肿大小、所在部位和对周围器官的压迫。本病好发于儿童和青少年，最小年龄为生后11天，年长的很少超过40岁。一般男性多于女性，男女的比例达(2-3)：1。 该病早期可无任何症状，肿物增大时可出现压迫症状，治疗应手术切除。1718 肠源性囊肿
4、是小儿外科不多见的一种先天性畸形,肠源性囊肿常和椎体前部相连,在囊壁内有发育成熟的肌层和各种胚胎上皮。一半的纵膈肠源性囊肿合并椎体畸形、脊椎纵裂和半椎体,亦可合并其它畸形如食道狭窄、食道闭锁气管食管瘘、胸腹裂孔疝、肺脏发育不良,腔内出血,甚至恶变。所以本病的影像学诊断流程是胸腹部的正侧位像、食道钡餐透视脊柱X线和超声检查,怀疑本病时行放射性核素扫描,必要时行CT和或MRI检查。 19 X线检查是其首要的诊断手段，X线胸片可见纵隔显示内圆形或椭圆形阴影，边缘光滑，囊肿与呼吸道或消化道相通时其内可见液平面，位于大气管旁肠源性囊肿多呈扁平状，位于食管旁或食管肌层内囊肿，钡餐检查可见食管呈外压性改变，
5、但粘膜光滑，易于食管癌鉴别， CT检查可明确显示椎体畸形，对诊断很有帮助，膈下积气有助判断囊肿是否与消化道相通。20 CT平扫常表现为包膜完整的囊性包块，包膜常厚薄不均，可有明显的钙化灶或乳头样隆起，囊内表现为水样密度或少许高密度影，考虑为囊内出血，增强后包膜可呈不均匀强化，由于囊肿本身的特性和囊内的乏血管性，囊内无强化。 X线钡餐透视、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等均能了解囊肿对周围脏器压迫的程度及位置关系，对手术具有一定的指导作用。2122具有呼吸系统压迫症状体查时可能发现患侧胸廓隆起,呼吸活动度差,呼吸音减弱或消失后纵膈囊肿多合并椎体畸形彩超表现为后纵膈边缘清楚、内壁光滑的单房性含液囊肿,有时
6、囊肿无回声区内见到小强光点反射和条状强回声带,是囊肿内出血和合并感染所致核素扫描发现后纵膈囊肿内有异位胃粘膜。 2324 支气管囊肿是胚胎发育时期气管支气管树分支异常的罕见畸形，典型的X线表现为孤立的边界清楚的圆或卵圆形阴影，密度均匀。除非感染，否则不与支气管相通为其特征。可因周围结构的压力产生症状 常表现为隆突附近边缘清楚、密度均匀的圆形、卵圆形或块影，常略偏右，覆盖肺门，呼吸可引起其形状改变，囊壁少见钙化。婴幼儿的纵隔囊肿可压迫大气道引起呼吸困难，哮鸣或持续性咳嗽，运动时明显加重。 2526 心包囊肿是指发生于心包的一种先天性纵隔囊肿，常见的X线表现为囊肿常发生在心隔角区右侧多见，囊肿呈圆
7、形或椭圆形密度均匀边缘清楚，侧位上囊肿靠前贴近前胸壁，透视下胸腔压力变化可致变形。CT常表现为2/3心包囊肿位于右心隔角区，其余位于左心膈角心后等处。呈单房囊性肿块圆形或卵圆形水样密度壁薄而均一边缘光滑大小为216cm很少钙化。增强检查病变无强化。 2728 由于原始消化管和肺芽均起源于前肠,因而将纵膈囊肿按起始部位划分为前肠囊肿、神经管和原肠囊肿、胃肠囊肿和间皮囊肿。前肠囊肿又因分化不同而划分为支气管囊肿、食管囊肿和肠源性囊肿,这一划分的原因即为气管源性囊肿和肠源性囊肿同为前肠异常发育所形成,所以,气管源性囊肿和肠源性囊肿具有共同的起源,在理论上具备同时出现形成联合畸形的可能,这一可能目前也
8、被数篇病例报道所证实。 2930 后腹膜肠源性囊肿可发生于腹膜后任何部位，临床诊断需要与后腹膜间质瘤、畸胎瘤、胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、肾盂积水、肾脏肿瘤、盆腔肿瘤等鉴别，最终明确诊断仍需术后病理。 主要以手术为首选治疗。3132 多数作者认为肠源性囊肿是由于胚胎发育第3周神经管与原肠分离障碍,由其残留或误位的组织演变而来，它可以发生在椎管内的任何部位及颅内中线区。但目前已有的病例报道中,绝大多数位于椎管内，少数位于后颅窝。发生于椎管内者约有54%位于颈段,12%-21%位于胸段,15%-20%位于腰段,90%以上位于髓外,髓内者不到10%,且多见于胸段,髓外病例多数病灶位于脊髓的前方或侧前方。3
9、3343536 1、支气管源囊肿，气管与支气管囊肿亦是纵膈常见的囊性肿物，囊肿壁内面覆以呼吸道上皮细胞，偶尔伴有软骨和少量平滑肌。临床上多以呼吸困难为主要症状，在影像检查肿物多位于中纵隔。37 2、胸腹裂孔疝，胸部听诊胸腔内可有肠鸣音，腹部呈舟状腹。胸腹片上腹腔内无胃泡影，胸部左侧则有含气液面的胃泡，若肠管疝入胸腔则有肠袢影，膈肌影像可中断或消失，透视下可见蠕动的肠管。38 3、神经源性肿瘤是后纵隔常见的肿瘤，X线胸片可显示边界清楚的肿块，CT值多为实体性肿物，极少数表现为囊实性或囊性密度影。尿中儿苯酚胺测定及骨髓穿刺均有助于诊断。39 4、皮样囊肿，隶属于畸胎瘤的分类，由胚胎干细胞衍生而来的瘤性组织，往往含有外、中两个胚层的多种组织成分。是一种单房或多房薄壁囊肿，因囊内多衬以鳞状上皮及其附属物而得名。常位于前纵隔接近心底部 ，囊肿内容物常有结节状物、毛发及皮脂类物。 40谢谢大家41
