1、血浆置换血浆置换1血浆置换血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细分离血浆和细胞成分胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗一般疗法无效法无效的多种疾病的血液净化疗法。的多种疾病的血液净化疗法。 2血浆置换的作用机制血浆置换的作用机制l清除血浆中的致病物质：清除血浆中的致病物质：
2、抗原、抗体、免疫复合物、副蛋白、毒性致病因子内毒素、药物l非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质：非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质：补体成分、纤维蛋白原、细胞因子。l调节免疫系统功能：调节免疫系统功能：特别是改善单核巨噬细胞系统功能，调节独特型和抗独特型抗体系统的平衡，提高增殖的B细胞和浆细胞对化疗药物敏感性。l补充缺陷的血浆因子。补充缺陷的血浆因子。3血浆置换的分类血浆置换的分类4单重血浆置换单重血浆置换l单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或
3、新鲜冰冻时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。血浆加少量白蛋白溶液。5单重血浆置换示意图单重血浆置换示意图67双重血浆置换双重血浆置换l双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。丢弃，有用成分回输体内。8双重血浆置换示意图双重血浆置换示意图9血浆置换的适应症血浆置换的适应症10血浆置换的适应症血浆置换的适应症11血浆置换的禁忌症血浆置换的禁忌症无绝对禁忌
4、症无绝对禁忌症相对禁忌症有：相对禁忌症有：l对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史l药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，死，l颅内出血或加重颅内出血或加重l重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者治疗者12评价治疗效果的指标评价治疗效果的指标 l血清学血清学- -血液学参数：抗体滴度、免疫复合物血液学参数：抗体滴度、免疫复合物水平、血小板数等水平、血小板数等l受累器官的机能：肺疾患的弥散能力，神经受累器官的机能：肺疾患的弥散能力，神经疾病的
5、神经传导速度等疾病的神经传导速度等l根据简单的临床所见评价治疗效果根据简单的临床所见评价治疗效果 13置换液的种类（一）置换液的种类（一）置换液的种类：置换液的种类：l晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,1/3-1/2,大约为大约为500-1000ml500-1000ml。l血浆制品；人白蛋白溶液血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%:4-5%14置换液的种类（二）置换液的种类（二）置换液的种类：置换液的种类：l血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻血浆、血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻
6、血浆、贮存血浆、白蛋白贮存血浆、白蛋白l血浆代用品：右旋糖酐、血浆代用品：右旋糖酐、6%6%淀粉、明胶淀粉、明胶 l电解质溶液电解质溶液 ：血液滤过的置换液成分类似：血液滤过的置换液成分类似 15置换液的具体选择置换液的具体选择l大多数患者大多数患者: :人白蛋白电解质溶液（肝炎可能人白蛋白电解质溶液（肝炎可能性小）性小）l 有出血危险患者：新鲜血浆或冰冻血浆有出血危险患者：新鲜血浆或冰冻血浆l 低蛋白血症患者：新鲜血浆或冰冻血浆低蛋白血症患者：新鲜血浆或冰冻血浆l 高粘稠综合征：低粘度置换液（电解质高粘稠综合征：低粘度置换液（电解质/ /右旋糖右旋糖酐）酐）16治疗处方治疗处方l血浆置换频度
7、：个体化制定治疗方案，一般血血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔浆置换疗法的频度是间隔 1-21-2天，天，5-75-7次为次为1 1个个疗程。疗程。l血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的的1-1.51-1.5倍为宜倍为宜. .l置换液速度：置换液速度：30-50ml/min30-50ml/min为宜，为宜， 建议：建议： 血流速度血流速度: :置换液速度置换液速度=4:1=4:1l抗凝方案抗凝方案: : 肝素或低分子肝素用量通常是血液肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的透析的1.5-21.5-2倍。倍。17个体血浆量的计
8、算个体血浆量的计算lPVPV（mlml）=(1-Hct) =(1-Hct) (b+CW) (b+CW)lPV(L)=0.0645 PV(L)=0.0645 体重体重(kg) (kg) (1- (1-血细胞比容值血细胞比容值) )lPV=35-40ml/kgPV=35-40ml/kg * *HctHct：血细胞比容；：血细胞比容； b b：1530 (1530 (男性男性) ) 或或864 (864 (女女性性) )； C C：41 (41 (男性男性) ) 或或47.2(47.2(女性女性) )；WW：体重：体重(kg)(kg)18例子例子l某一某一 60Kg 60Kg 男男 性性 患患 者，
9、其者，其 Hct Hct 为为 35%35%，其，其PVPV为：为：l（1 10.350.35）（1530+411530+416060）2593.52593.5l 0.0645 0.0645 6060（1 10.350.35）2515525155l 40 4060602400240019血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （一）（一）心血管合并症：心血管合并症： l低血容量、低血压低血容量、低血压l高血容量、充血性心力衰竭高血容量、充血性心力衰竭l心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停颤动、偶有心跳骤停 20 血浆置换的并发症血浆置换的
10、并发症 （二）（二）过敏反应：过敏反应：l原因：原因：FFPFFP含有各种过敏原、血浆代用品含有各种过敏原、血浆代用品l临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸 闷、畏寒发热、低血压等闷、畏寒发热、低血压等处理：处理：l 选择置换液选择置换液l 抗组织胺剂抗组织胺剂l 激素激素 21血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （三）（三）低钙血症低钙血症 ：l原因：抗凝剂或原因：抗凝剂或FFPFFP含有枸橼酸，可与钙螯合。含有枸橼酸，可与钙螯合。l临床症状：开始口周麻木、如不处理，进而出现震颤至肌临床症状：开始口周麻木、如不处理，进而出现震颤至肌肉肉 痉挛、手中搐搦、
11、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥痉挛、手中搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥 处理：处理：l含枸橼酸的血液返回速度减慢含枸橼酸的血液返回速度减慢l静注葡萄酸钙静注葡萄酸钙l枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。 22血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （四）（四）感染：感染： l预防：注意无菌操作、血浆交换至少间隔预防：注意无菌操作、血浆交换至少间隔2 2天以上，天以上，适当补充丙种球蛋白适当补充丙种球蛋白血栓：血栓：l原因：血浆交换时凝固抑制因子显著减少原因：血浆交换时凝固抑制因子显著减少l预防及处理：保持肝素或枸橼酸的均匀浓度，使预防及处理：保持肝素或枸橼酸的均
12、匀浓度，使用新鲜冰冻血浆时，过滤微小凝集物。用新鲜冰冻血浆时，过滤微小凝集物。23血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （五）（五）出血倾向：出血倾向：l原因：凝血因子缺失或自身疾病原因：凝血因子缺失或自身疾病l预防与处理：预防与处理： 对凝血病和特发性血小板减少性紫癜进行血浆换时，必须用新鲜冰冻血浆，血浆交换后行手术时，需要注意出血危险。 采用血浆滤过器应避免血小板降低，减少出血倾向。 24血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （六）（六）溶血：溶血：l原因：机械挤压、高跨膜压力。原因：机械挤压、高跨膜压力。l处理：处理：TMPTMP应在应在100mmHg100mmHg以下，尽可能控制在以下，尽可能
13、控制在50mmHg50mmHg左右。左右。25血浆置换的并发症血浆置换的并发症 （七）（七）低体温：低体温：l症状：患者主诉发冷症状：患者主诉发冷处理：处理：l补液加温补液加温l返回血路内设置加温装置返回血路内设置加温装置 l给患者加温给患者加温( (盖上毛毯盖上毛毯) )l注意除其它原因注意除其它原因 26血浆吸附血浆吸附l血浆吸附血浆吸附(Plasma adsorption(Plasma adsorption，PA)PA)是近十几年是近十几年来在血浆置换（来在血浆置换（Plasma ExchangePlasma Exchange，PEPE）的基）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。础上
14、发展起来的一种新的血液净化方法。27血浆吸附定义血浆吸附定义l血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。输至患者体内。28血浆吸附模式图血浆吸附模式图29血浆吸附的分类血浆吸附的分类l分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附
15、在电荷携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。30血浆吸附的分类血浆吸附的分类l免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白蛋白A A吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。31适应症与禁忌症适
16、应症与禁忌症l适应症：与血浆置换相似适应症：与血浆置换相似l禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或过敏史，严重活动性出血或DICDIC，药物难以纠，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。碍而不能很好配合治疗者。 32免疫吸附治疗的优点免疫吸附治疗的优点l患者自身的血浆被回输、无需替代液患者自身的血浆被回输、无需替代液l可防止传染性疾病可防止传染性疾病l吸附具备选择性或特异性吸附具备选择性或特异性l不影响同时进行的药物治疗不影响同时进行的药物治疗33免疫吸附治疗的并发症免疫吸附治疗的并发症 l损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统与纤溶损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统与纤溶系统等，引起血管活性物质的产生和释放。系统等，引起血管活性物质的产生和释放。l过敏反应过敏反应 。l有时可见抗体或被吸附物的反跳现象有时可见抗体或被吸附物的反跳现象 。34谢谢！谢谢！35
