1、 20202020版版GOLD慢阻肺指南解读慢阻肺指南解读 最近，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发表了 2020 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2020），为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。11 月的第月的第 3个星期三是第个星期三是第 18个世界慢阻肺日。今年的主题是个世界慢阻肺日。今年的主题是“防控慢阻防控慢阻肺，你我携手行肺，你我携手行”。 定义与概述定义与概述 1. 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (慢阻肺，慢阻肺，COPD) 是一种常见的、可预防和是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，这是由可治疗的疾病，其特征是持
2、续的呼吸道症状和气流受限，这是由气道和气道和/或肺泡异常所致，通常由大量接触有害颗粒或气体引起。或肺泡异常所致，通常由大量接触有害颗粒或气体引起。最常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和最常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。这些症状或咳痰。这些症状可能被患者低估。可能被患者低估。 2. 慢性阻塞性肺病的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露如生慢性阻塞性肺病的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露如生物质燃料暴露和空气污染可能也有影响。除了暴露外，宿主因素物质燃料暴露和空气污染可能也有影响。除了暴露外，宿主因素也使个体易于患慢性阻塞性肺病。这些包括基因异常、肺部发育也使个体易于患慢性阻塞性
3、肺病。这些包括基因异常、肺部发育异常和衰老。异常和衰老。 3. 慢阻肺患者可能突然出现呼吸道症状突然恶化的情况，称为慢慢阻肺患者可能突然出现呼吸道症状突然恶化的情况，称为慢阻肺急性加重（阻肺急性加重（AECOPD）。）。 4. 大多数慢阻肺患者都有明显的慢性合并症，会增加发病率和死大多数慢阻肺患者都有明显的慢性合并症，会增加发病率和死亡率。亡率。诊断与初始评估诊断与初始评估1. 诊断过程：诊断过程：任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染病史和任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染病史和/或接或接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。
4、 肺功能在诊断肺功能在诊断 COPD 中是必须的：使用支气管扩张剂后中是必须的：使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC 0.70 证实存在持续性的气流受限。证实存在持续性的气流受限。 慢阻肺评估的目标是确定气流限制的水平、疾病对患者健康状况的影慢阻肺评估的目标是确定气流限制的水平、疾病对患者健康状况的影响以及未来事件响以及未来事件 (如病情恶化、住院或死亡如病情恶化、住院或死亡) 的风险，以指导治疗。的风险，以指导治疗。 为了实现这些目标，慢阻肺的评估应包括：为了实现这些目标，慢阻肺的评估应包括：2. 初始评估：初始评估： （1）气流受限严重程度：）气流受限严重程度： （2）目前患者症状的性质和
5、严重程度：）目前患者症状的性质和严重程度： （3）急性加重的风险：如果患者在过去）急性加重的风险：如果患者在过去 1 年有年有 2 次或以上急性加重且有次或以上急性加重且有 1 次或以上住院经历，提示未来风险更高。次或以上住院经历，提示未来风险更高。 （4）合并症情况：慢阻肺患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病、骨骼）合并症情况：慢阻肺患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。这些合并症可肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。这些合并症可独立影响患者死亡率和住院率，应积极治疗。独立影响患者死亡率和住院率，应积极治疗。 综上，将患者分
6、为综上，将患者分为 A，B，C 和和 D 的其中一类，采取不同的应对策略。的其中一类，采取不同的应对策略。 3. 鉴别诊断：鉴别诊断： 预防与维持治疗预防与维持治疗1. 控烟：控烟： 戒烟是慢阻肺预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。戒烟是慢阻肺预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。立法禁止吸烟和由卫生保健专业人员提供咨询也可以提高戒烟率。电子烟立法禁止吸烟和由卫生保健专业人员提供咨询也可以提高戒烟率。电子烟作为戒烟辅助工具的有效性和安全性目前还不确定。作为戒烟辅助工具的有效性和安全性目前还不确定。 2. 疫苗：疫苗： 接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感
7、染的发病率，随之减少慢接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发病率，随之减少慢阻肺急性加重。阻肺急性加重。 3. 稳定期药物治疗：稳定期药物治疗： 药物治疗可减少药物治疗可减少 COPD 症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状态和运动耐量。态和运动耐量。 每个药物学治疗方案应根据症状的严重程度、急性加重风险、副作用、每个药物学治疗方案应根据症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物易得性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送合并症、药物易得性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力，进行个性化指导。装置的能力
8、，进行个性化指导。 需定期评估患者使用吸入药物技巧。需定期评估患者使用吸入药物技巧。 （1）支气管扩张剂的使用：）支气管扩张剂的使用： （2）抗炎药物的使用）抗炎药物的使用 4. 稳定期非药物治疗：稳定期非药物治疗： 肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。与度。对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。 对于稳定期对于稳定期 COPD 患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常
9、规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。案。 对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的 COPD 患者，长患者，长期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。 对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。治疗。 对于晚期对于晚期 COPD 患者，姑息治疗可有效控制症状。患者，姑息治疗可有效控制症状。 稳定期管理稳定期管理
10、 1. 稳定稳定 COPD 的管理策略：应主要基于对症状和未来加重风险的评估。的管理策略：应主要基于对症状和未来加重风险的评估。 2. 危险因素控制：应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟，此外应减少空气污危险因素控制：应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟，此外应减少空气污染暴露和职业暴露。染暴露和职业暴露。 3. 药物干预：药物干预： 4. 非药物干预：非药物干预： 急性加重管理急性加重管理 1. 概述：概述： 慢阻肺急性加重是指呼吸系统症状的急性恶化，需要额外治疗。慢阻肺急性加重是指呼吸系统症状的急性恶化，需要额外治疗。 由于急性加重的症状不是慢阻肺特有的，应考虑相关的鉴别诊断：由于急性加重的症状不是慢
11、阻肺特有的，应考虑相关的鉴别诊断： 慢性阻塞性肺病的加重可由多个因素促成。最常见的原因是呼吸道感染。慢性阻塞性肺病的加重可由多个因素促成。最常见的原因是呼吸道感染。 急性加重分类：急性加重分类： 轻度，仅使用短效支气管扩张药（轻度，仅使用短效支气管扩张药（SABD）治疗；）治疗； 中度，用中度，用 SABD 加抗生素和加抗生素和/或口服皮质类固醇治疗；或口服皮质类固醇治疗； 重度，患者需要住院或急诊就诊，也可能与急性呼吸衰竭有关。重度，患者需要住院或急诊就诊，也可能与急性呼吸衰竭有关。 2. 治疗：治疗： COPD 急性加重的治疗目标是：尽可能降低急性加重的不良影响，避免后续不良事急性加重的治
12、疗目标是：尽可能降低急性加重的不良影响，避免后续不良事件的发生。件的发生。 对于对于 COPD 急性加重，首选短效吸入急性加重，首选短效吸入2 受体激动剂（受体激动剂（SABA），可联合使用短效抗），可联合使用短效抗胆碱能药物（胆碱能药物（SAMA）。）。 维持治疗首选长效支气管扩张剂，应在出院前尽早开始使用。维持治疗首选长效支气管扩张剂，应在出院前尽早开始使用。 全身激素治疗可改善肺功能（全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于激素使用时间不应长于 57 天。天。 使用抗生素可缩短康复时间、降低
13、早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为生素使用时间应为 57 天。天。 鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐使用。鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐使用。 无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭慢阻肺患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭慢阻肺患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。间、改善生存率。 3. 预防措施：预防措施： COPD 急
14、性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现 COPD 急性加重。急性加重。 合并症合并症 1. 概述概述 慢阻肺患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。慢阻肺患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。 一般情况下，合并症的存在与否不应改变一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应按照常规标治疗。合并症本身也应按照常规标准给予积极治疗。准给予积极治疗。 2. 常见合并症常见合并症 肺癌是肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。患者常见合并症，也是主要的死亡原因。 心血管疾病是心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症患者常见和重要的合并症 骨质疏松和抑郁骨质疏松和抑郁/焦虑也是焦虑也是 COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。 胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）会导致）会导致 COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。急性加重风险增高和健康状况的恶化。 3. 当慢阻肺是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。当慢阻肺是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。谢谢您！谢谢您！
