1、1脓毒症与脓毒性休克脓毒症与脓毒性休克的早期识别与救治的早期识别与救治周口市中心医院周口市中心医院刘洪杰刘洪杰1v脓毒症脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克和脓毒性休克(septic shock)。v随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过患者，其中超过1/4患者死亡。患者死亡。v严重
2、脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊内得到正确的诊治，患者的存活率将达到治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克以上；而在休克6 h之后才被之后才被诊治，患者的生存率即会下降至诊治，患者的生存率即会下降至30%。v由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%60%。23脓毒症定义的演变v19
3、91年美国胸科医师协会和美国危重病医学会年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了），并制定了SIRS的的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（感染（Severe Sepsis）。）。v而感染性休克则是而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重感染的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织导致的循环衰竭，表现为经
4、充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压低灌注和低血压。4SIRS诊断v体温38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO24.25Kpav 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS5SIRS 临床发病过程 局局 部部 促炎介质促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子抗炎介质过度产生 全身反应全身反应全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （SIRSSIRS）代偿性炎症反应综合征（代偿性炎症反应综合征（CARSCARS）混合性抗炎反应综合征（混合性抗炎反应综合征（MARSMA
5、RS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克6v随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。显。v首先，首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。v其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。其次，感染除导致炎症反应外，也可引起
6、抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，的患者中，1/8患者并不符合患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。7v 再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。v另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。v因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。82001版脓毒症标准v2001年美国危
7、重病医学会年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会/美国胸科医师美国胸科医师协会协会/美国胸科学会美国胸科学会/美国外科感染学会美国外科感染学会（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。断标准进行修订。v会议提出了包括会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即标准，即Sepsis 2.0。v然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是据支持，并未得到临床认可
8、和应用，应用广泛的仍是Sepsis 1.0标准。标准。9脓毒症第3版2016v2014年年1月，月，ESICM和和SCCM组织来自重症医学、组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。）。v论文发表在论文发表在2016年年2月的美国医学会杂志月的美国医学会杂志(JAMA)v新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产
9、生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。要紧急识别和干预。10v专家组经过讨论，认为专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（种感染情况可导致器官衰竭（OD），而），而OD是导致是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。患者预后较差的重要因素。v因此，因此，Sepsis 3.0是过去重症是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的
10、染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。v由此可见，对于符合由此可见，对于符合2条及以上条及以上SIRS标准但未出现标准但未出现OD的感的感染患者将不被诊断为染患者将不被诊断为Sepsis。v专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险等死亡风险的感染患者才是重点。的感染患者才是重点。v无论无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。11SOFA是定义OD更加准确的标准v全身性感染相关器官功能衰竭评分（全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）v专家组将专家组将Sepsis 2.0中的中的21条诊
11、断指标进行数据分析，从而条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有患者不良预后最有效的指标，结果有3个个指标脱颖而出：呼吸频率（指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（）、收缩压（SBP）。）。v这这3个指标被专家组命名为个指标被专家组命名为Quick SOFAqSOFA， （表）表） ，将，将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测标能更精确地预测Sepsis患者预后，结果患者预后，结果qSOFA优于其他优于其他两者，而且两者，而且qSO
12、FA是重症监护中非常容易获取的数据。是重症监护中非常容易获取的数据。12v在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。v专家组建议当SOFA评分2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染+SOFA2。1314脓毒性休克定义演变v既然既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的，的定义出现了变更，那么对应的，Septic Shock的定义也要做出修改。的定义也要做出修改。 v脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。v专家组认
13、为专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭，更是细胞分不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。的意义不大。15v因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量血压、血乳酸水平和液体复苏量。v但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。v再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为3
14、0%左右，但在此基础上当血乳酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。vSeptic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2 mmol/L。16v脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（SOFA）=2分。v脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L17v对于ICU以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通
15、过快速序贯器官功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中2个指标：（1）呼吸22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）=100mmHg.18192014年中国脓毒症指南定义20 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014) ，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。v 脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。v严重脓毒症：指脓毒症合并由脓
16、毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。v 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。 脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 21真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫感染感染菌血症菌血症脓毒症脓毒症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎22Sepsis的诊断标准的诊断标准指标指标标准标准一般指标一般指标发热（中心体温发热（中心体温38.3
17、）或低温（中心体温）或低温（中心体温36.0 ）心率心率90 次次/min或同年龄段正常心率或同年龄段正常心率2个标准差个标准差气促气促意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20 ml/kg 超过超过24 h）高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7 mmol）而无糖尿病史）而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数12109/L）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常白细胞计数正常,但幼稚白细胞但幼稚白细胞10%血浆血浆CRP正常值正常值2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2个标准差个标准差血流
18、动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降或按年龄下降2 个标准差个标准差器官功能障碍指标器官功能障碍指标低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2h）肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血异常（国际标准化比率凝血异常（国际标准化比率1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60s）腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小
19、板计数100109/L）高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素40mg/L或或70mmol/L）组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间延长时间延长(2s)或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑符合感染参数的符合感染参数的2项以上和炎症参数的项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）华盛顿）23严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准v严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：1.1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平超过测量上限3.3
20、.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h）4.4.无肺炎情况下急性肺损伤（无肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250）5.5.有肺炎情况下急性肺损伤（有肺炎情况下急性肺损伤（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L7.7.胆红素胆红素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 24SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁
21、全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Camp
22、aign,SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%25指南采用新GRADE分级系统 推荐等级v1（强力推荐：做或不做）v2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据vA（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）vB（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）vC（完成良好、设对照的观察性及队列研究）vD（病例总结或专家意见，低质量研究）。 26指南的主要特点v本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。27内 容l早期复苏 l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防（SOD+SDD）l
23、液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血制品的使用l肾脏替代治疗l血糖控制l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治严重脓毒症的治疗疗 第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 中医药治疗中医药治疗28早期复苏v推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏（EGDT） 。 （等级： 1C 1B）a）中心静脉压（CVP）812mmHg b）平均动脉压（MAP）65mmHg c）尿量0.5mLkg时 d）上腔
24、静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2） 70%或65%。29EGDT流程30EGDTvEarlyvGoal目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%31vDirected32在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测Therapy包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时
25、应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：容量复苏后仍持续低血压：需立即测量需立即测量CVP 和和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平
26、初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平33注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：v鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，vEGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。34v今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上
27、腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。35v推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）v指南强调要将6小时内乳酸清除率10%，这样可以减少患者院内死亡率。36液体与液体反应性v 推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）v推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）37复苏液体的选择v对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使
28、用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。v 推荐意见5：液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）v 推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）38根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下
29、肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价39 每10min测CVPCVP2mmHg 继续快速补液CVP2-5mmHg 暂停快速补液，等待10min后再次评估CVP5mmHg 停止快速补液容量负荷试验容量负荷试验简单实用评判液体反应性简单实用评判液体反应性补液试验：补液试验：SSC指南建议指南建议30min内输入内输入5001000ml晶体液或晶体液或300500ml胶体液，根
30、据患者的胶体液，根据患者的反应性和耐受性反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。判断进而指导液体治疗。早期监测早期监测CVP容量治疗时，遵循容量治疗时，遵循2-5法则法则40CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多n容量负荷试验结束后容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度恢复原有维持液速度41危重病液体治疗的常见错误vCVP高时应当限制输液v胸片显示肺水肿时应当限制输液v短期内已经大量输液后应当限制输液v心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液v输液使得CVP达到12mmHg, 以除外低血容量42总结v危重病患者的容量不足非常普遍v临床检查不能正确
31、鉴别v容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应43v碳酸氢钠v推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）44缩血管药物 v推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到 65 mmHg。（1C）v最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。v 推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）v首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。v推荐
32、意见10：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）v推荐意见11：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）45v推荐意见12：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的 MAP）。（UG）v 推荐意见13：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：v（1） 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；v（2） 持续的高CO和低血压；v（3）当正性肌力药/ 缩血管
33、药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）46v 推荐意见14：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）v目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与安慰剂作对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求等均无明显差异常。v推荐意见15：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG）47正性肌力药物v 推荐意见16：存在下述情况时，建议以2-20gkg-1min-1 的速度输注多巴酚丁胺：v（1） 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；v（2） 尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出
34、现灌注不足征象。（2C）v 推荐意见17：如果充足的液体复苏和足够的 MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）v推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）48受体阻滞剂v脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。v 推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）v脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧
35、耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。49容量反应性v推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）v推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）50抗感染治疗：v推荐意见22：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）v脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方
36、案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为710 d。v如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。51v推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）v推荐意见24：推荐一旦有明
37、确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）v 推荐意见25：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）v推荐意见26：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d。（2C） ？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程.如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染72 h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失.）52v推荐意见27：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）53v推荐意见28：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了
38、严重脓毒症/ 脓毒性休克。（2C）v推荐意见29：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）v推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测 （G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C）v 推荐意见31：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）54感染源处理：v推荐意见32：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）55器官功能支持方面：v严重脓毒症
39、/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。56v机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。v镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocoldirected )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。v肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前
40、未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。57机械通气v推荐意见33：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定低潮气量 （6 mL/kg）。（1B）v推荐意见34：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的。（2B）v 推荐意见35：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)58ALI/ARDS的诊断标准：v有发病的高危因素；v急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；v低氧血症：ALI时Pao2/Fio2300mm
41、Hgv ARDS时Pao2/Fio2200mmHg v胸部X线检查两肺浸润阴影；v肺毛细血管楔压(PCWP) 18mmHg或临床上除外心源性肺水肿。59v推荐意见36：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。v推荐意见37：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）v推荐意见38：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A）v推荐意见39：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C） 60镇静与肌松v 推荐意见
42、40：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A）v程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。v推荐意见41：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（48 h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C）v短疗程（48 h）连续输注神经肌肉阻滞剂可以降低28 d和90 d病死率，降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险.61血制品：红细胞、血浆、血小板v 推荐意见42：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）
43、70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090g/L。2B） v目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb7090g/L与100120g/L相比，患者病死率无显著性差异。v 推荐意见43：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）v 推荐意见44：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。(2D
44、）62免疫调理v推荐意见45：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（2B）63深静脉血栓预防v 推荐意见46：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B）v脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白C系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态64营养支持治疗v推荐意见47：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h内)，首选肠内营养（enteral nutrition，E
45、N）。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C）v早期肠道营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。v推荐意见48：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）为目标。（2C）v有研究发现，在给予肠内营养的情况下，喂养越多，病死率越高。因此认为，最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养（以2025 kcal/kg 为目标，蛋白摄入量建议为1.21.5g/kg/天，35d不低于50%目标量，57d不低于80%目标量）可能是比较合适的营养支持策略。65v推荐意见49：对有
46、营养风险的脓毒症患者，接受EN35d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（2C）v推荐意见50：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺（UG）； 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C）66血 糖 控 制v推荐意见51：伴有高血糖连续两次血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A）v 推荐意见52：建议脓毒症/脓毒性休克患者每12 h监测一次血糖，直至
47、血糖和胰岛素用量稳定后可每4 h监测一次。（UG）67连续性肾脏替代治疗（CRRT）v推荐意见53：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）v推荐意见54：不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI。（2B）68糖皮质激素v推荐意见55：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1B）v2012SCC:建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）。69应激性溃疡v 推荐意见56：建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI
48、）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（2B）v 推荐意见57：应激性溃疡的预防，建议优先使用质子泵抑制剂（PPI）。（2C）70中医药：v指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。71强调脓毒症初期即截断期病势，采用“四证四法”1、毒热证：清热解毒法-代表方：黄连解毒汤2、腑气不通证：通腑泻下法-代表方：大承气汤3、血瘀证：活血化瘀法代表方：血府逐瘀汤4、虚脱证：扶正固脱法代表方：生脉饮72v大黄：单味生大黄可治疗严重
49、脓毒症，具有促进胃肠蠕动、大黄：单味生大黄可治疗严重脓毒症，具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗保护肠道黏膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对炎抑菌作用，对MODS有显著的预防治疗作用，能提高累及有显著的预防治疗作用，能提高累及4个以上脏器个以上脏器MODS的存活率。的存活率。v丹参：丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循环丹参：丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。作用，从而减轻脏器功能的损害。v针灸针灸 电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。进胃肠蠕动。73总结v肯定过去，遵循循证医学的原则，以科学性、规范性和实践性为基础，本指南为脓毒症治疗提供了明确的方向。74三、脓毒症和感染性休克治疗进三、脓毒症和感染性休克治疗进展展757676 谢 谢
