1、 1 ?护理程序的发展护理程序的发展 ?护理评估护理评估 ?护理评估量表的应用护理评估量表的应用 2 ?护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。 3 Xi现代护理学不断发展的结果 Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志 ?1955 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 ?1961 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 ?1965 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤 约翰逊：评估、决定、行动 奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克：识别、行动、评价 4 ?1967 护理程序进一步
2、发展成为四个步骤： 评估、计划、实施、评价。 ?1973 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价。 5 ?80年代 李式鸾博士将以护理程序为中心的责任制护理引入我国 。 ?1994 袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。 ?2001 袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基本框架的临床路径。 6 护理程序 B E C D A 评估 诊断 计划 评价 实施 ?护理程序的发展 ?护理评估 ?护理评估量表的应用 8 ?护理评估（nursing assessment ）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物
3、作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。 9 系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程 目的： 找出护理对象存在的健康问题 ?评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 ?主观资料：主观资料：是人的主观感受是人的主观感受 ?客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。症状和体征。 11 ?交谈法 ?观察法 ?体格检查 ?查阅相关资料 12 ?四史 ?五方面 ?六心理、社会 ?七体检 13 ?现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症
4、状 诊治经过 ?既往史 ?遗传史 ?过敏史 14 ?饮食 ?休息与睡眠 ?排泄 ?自理情况 ?嗜好及保健措施 15 ?精神状态 ?对疾病的认识 ?心理状态 ?性格与交往能力 ?家庭关系 ?经济状况 16 ?生命体征 ?身高 ?体重 ?一般状况 ?头、颈、胸腹 ?脊柱、四肢 ?神经系统 17 18 环境 设备 机 人 护士不能全面全程的了解自己的病人 护士的工作得护士的工作得不到患者的认不到患者的认可可 信息系统不完善，反复书写同一护理文件 评估不到位位 危险因素评估未体现重要因素 入院评估流于形式，问题无记录 未建立整体护理的模式 不清楚整体护理的内容 专科护理评估缺失 缺乏风险意识缺乏风险意
5、识 层级护士管理划分不明显，高层级护士工作积极性不高，不能带动低年资护士 缺乏对护士管理病缺乏对护士管理病人情况的评价人情况的评价 方法 各专业的专科护理发展不完善 整体护理的培整体护理的培训未普及到全训未普及到全院院 临床护理工作繁临床护理工作繁忙忙 部分责任医生不愿与责任护士就患者问题进行交流 ?护理程序的发展 ?护理评估 ?护理评估量表的应用 19 我院常用1种 各科室制定 我院常用12种 入院评估 专科评估 危险因素评估 21 住院患者（入院、转入）评估表 ?例:急性阑尾炎 (一)术前评估 1.健康史(1)一般情况 (2) 现病史(3)既往史 2.身体状况(1)局部 (2) 全身(3)
6、辅助检查 3.心理、社会状况 (二)术后评估 麻醉、手术方式，生命体征，切口，引流，并发症 22 专科护理评估表 23 相关危险因素评估表 24 此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？ 评估目的 评分内容 评估标准 结果分析 每个评估表我们需要关注 此评估表主要评估哪些内容 每项的得分标准 如何得分 为什么选择该评估表 1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估（Glasgow、肌力、营养评估） 4.高危评估（压疮、脱管） 患者入院后通过对患者的评估全面了解患者 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 举例说明： 1.既往史、过敏史：提醒用药安全 2.基础生命体征：提醒检测范
7、围 3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素 4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌倒等 1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用 2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估 4.资料收集者：必须了解患者 表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度 表二：疾病、症状、复方用药 评估患者有无跌倒的风险. 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.是否存在危险因素？ 2.哪项内容存在危险因素？ 3.该项内容能否改善？ 4
8、.护理措施有哪些？ 逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。 出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 判断患者的自理能力，分级护理的依据. 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.患者是否需要人照顾 2.是否存在跌倒的风险 3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系的可能 4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险 重度依赖 40分 中度依赖59-41分 轻度依赖60-99分 无需依赖 100分 引自美国Mahoney FI, Brthel
9、 D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表 睁眼反应 语言反应 运动反应 对意识障碍患者进行评估 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.是否存在坠床的危险 2.是否存在压疮的危险 3.患者营养摄入是否受影响 4.是否存在拔管的风险 1.14-15分为正常 2.8-13分为中度意识障碍 3.7分为浅昏迷 4.3分为深昏迷 出自于1974 年格拉斯哥大学Southern General 医院的神经外科教授Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett发明并使用 1.感知能力 2.潮湿度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力 是否存在压疮的危险
10、评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.感知能力受限：提示加强观察，避免异物刺激 2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理 3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助 等等 1.总分为23分 2.9分为极高危，需每天评估 3.10-12分为高危，需隔日评估 4.13-14分为中度高危，需每周评估两次 5.15-18分为低度高危，需每周评估一次 Braden量表是由美国的BradenBraden和Bergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的 肢体活动范围及对抗外力的能力 评估患者肢体活动能力 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.0-4级是否存在压疮的风险（低垂
11、部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等） 2.需要肢体功能锻炼，提供健康指导 3.是否存在跌倒坠床等危险 0-5级 意识、疾病史、年龄、用药、约束、管路数量、合作程度、心理状况、置管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。 评估患者是否存在拔管的危险，保证置管安全 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 意识：能否正常交流 疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等 年龄：高龄导致脑萎缩 用药：精神症状 约束：是否有效 管路多、不合作、悲观、不了解至关重要性、其他症状影响等 每项最低1分，最高4分，总分40分，25分为高危人群 近3各月体重变化情况 疾病情况 评估患者的营养状况 评估
12、目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.存在风险的判断是否存在压疮等其他风险 2.了解患者近期血色素情况 3.了解患者进食情况及静脉营养情况 4.根据疾病如何做好饮食指导 大于等于3分存在营养风险 小于3分需要每周重测 营养风险筛查(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPENESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法 患者主诉 评估患者的疼痛程度 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.是否需要药物干预 2.如何做好心理指导，转移患者注意力 3.是否影响患者疾病的恢复 4.置管患者是否存在拔管的风险 无、轻、中、重、剧烈、无法忍受 出自于中华医学会重症医学分会ICU病人镇痛镇静
13、治疗指南2006版 疾病、年龄、特殊人群、卧床、家族史等 评估患者是否存在危险因素 评估目的 评估内容 评估标准 结果分析 1.应采取的护理措施 2.如何做交接班 3.如何观察患者的肢体是否发生血栓 4.如果发生血栓后该如何处理？ 分数累加，分值越大危险因素越大 43 我科常用评估表 Add Your 11111Text 听交班 （评估） 和病人交流 （评估） 查看病人 （评估） 看病历等 （评估） 护理问题 1.2. 采取措施 1.2. 结果 （评价） 在评估 45 护理程序 ?评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理
14、活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿?如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 ?评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿49
